LONG CASE

FISTULA ENTEROKUTAN LOW TYPE

PEMBIMBING:
dr. Fredy R. Damanik, SpB

PENYUSUN:
Lathiifa Herly Hendy
030.11.164

KEPANITERAAN KLINIK BEDAH

RUMAH SAKIT OTORITA BATAM
PERIODE 29 JULI 2015 12 SEPTEMBER 2015
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH
RUMAH SAKIT OTORITA BATAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

BATAM
LEMBAR PENGESAHAN

HALAMAN PENGESAHAN
LONG CASE
FISTULA ENTEROKUTAN LOW TYPE

Oleh :
Lathiifa Herly Hendy
030.11.164

Telah dipresentasikan tanggal

Tempat

: RS Otorita Batam

Disetujui oleh:
Dosen Pembimbing/Penguji

dr. Fredy R. Damanik, SpB

BAB I
STATUS BEDAH
2

Nama Mahasiswa

: Lathiifa Herly Hendy

NIM

: 030.11.164

Tanda Tangan

Dokter Pembimbing : dr. Fredy R. Damanik, SpB

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Burhanuddin

Jenis kelamin

: Laki-laki

Umur

: 70 tahun

Suku bangsa

: Padang

Status perkawinan

: Kawin

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Pedagang

Pendidikan

: SMA

Alamat

: Tiban II blok CA no. 45

Tanggal Masuk RS

: 27 Agustus 2015

A. ANAMNESIS
Diambil dari

: Autoanamnesis dan Alloanamnesis

Tanggal

: 29 Juli 2015

Pukul

: 18.00 WIB

1. Keluhan utama
Pasien datang dengan keluhan keluar cairan dari luka bekas operasi hernia sejak 1
tahun SMRS.
2. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang dengan keluhan keluar cairan dari luka bekas operasi hernia di
pinggang kiri yang dilakukan 4 tahun yang lalu. Cairan yang keluar sedikit-sedikit dan
3

bergumpal seukuran biji jagung. Cairan berwarna hitam kecoklatan seperti tahi, dan
kadang berwarna kuning kehijauan seperti nanah. Cairan berbau busuk dan keluar
spontan tanpa adanya penekanan dari bekas luka. Luka bekas operasi dirasa pasien tidak
nyeri saat cairan keluar, luka hanya nyeri jika ditekan.
Luka bekas operasi hernia sering meradang sejak 1 tahun setelah operasi. Jika
sedang meradang, luka terlihat terbuka dengan sekitar luka berwarna kemerahan, terasa
hangat, bengkak, dan nyeri nyut-nyutan. Penjalaran nyeri (-), demam (-), keluar cairan
(-), mual (-), muntah (-), gangguan kentut (-), konstipasi (+). Tiap luka meradang pasien
mengobati lukanya ke dokter dan luka akan menutup kembali.
3. Riwayat penyakit dahulu
Riwayat hipertensi, kencing manis sejak 4 tahun yang lalu. Tidak dikontrol dan
tidak minum obat teratur.
4. Riwayat penyakit keluarga
Keluhan yang sama seperti pasien tidak ada.
5. Riwayat kebiasaan
Tidak merokok dan minum alkohol.

B. PEMERIKSAAN FISIK
28 Juli 2015
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran

: Compos Mentis

Tanda Vital

: Tekanan darah

150/90 mmHg

: Nadi

70 x/menit, reguler

: Pernapasan

20 x/menit
4

36,7o C

: Suhu
Status Generalis
Kepala

: Normosefali

Mata

: Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)

Hidung

: Normal, septum deviasi (-), sekret (-), mukosa hiperemis (-)

Mulut

: OH bagus, lidah tidak kotor

Leher

: KGB dan tiroid tidak membesar

Jantung

:
Inspeksi

: Pulsasi ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

: Teraba pulsasi Ictus Cordis di ICS V, 1 cm medial

midklavikularis kiri

Perkusi

: Batas atas (ICS III linea parasternalis kiri dengan

suara redup), batas kiri (ICS V, 1 jari medial linea
midklavikula kiri dengan suara redup), batas kanan
(ICS IV linea sternalis kanan dengan suara redup)

Auskultasi

: Bunyi jantung I dan II normal, regular, gallop (-),

murmur (+)

Paru

:
Inspeksi

: Bentuk dada simetris dan pergerakan dada simetris

saat inspirasi dan ekspirasi. Tidak ada bagian yang
tertinggal

Palpasi

: Vocal fremitus simetris pada kedua lapang paru

Perkusi

: Sonor pada kedua lapang paru

5

Auskultasi

: Suara nafas vesikuler pada kedua lapang paru,

ronchi -/-, wheezing -/-

Abdomen

Ekstremitas

Genitalia

:
Inspeksi

: Lesi (+) pada regio iliaka sinistra, datar, simetris

Palpasi

: Supel, nyeri tekan (-), tidak teraba masa

Perkusi

: Timpani

Auskultasi

: Bising usus (+) 3 x/menit

Atas

: Akral hangat (+/+), Oedema (-/-)

Bawah

: Akral hangat (+/+), Oedema (-/-)

: Tidak dinilai

Status Lokalis ( Regio Iliaka Sinistra)

Inspeksi

: Luka terbuka (+), berukuraan 1 cm

x 1,5 cm sekret berwarna kuning
berbau (+)

Palpasi

: Hangat, oedema (+), NT (+)

Perkusi

: Timpani, nyeri ketuk (-)

Auskultasi

: Bising usus (+) 3 x/menit

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium, 25 Agustus 2015 di Poliklinik Bedah Umum RSOB
Pemeriksaan

Hasil

Nilai normal
6

Leukosit

7,67

4 - 11 103/mm3

Trombosit

265

150 450 106/mm3

Hb

11,4

11,0 16,5 g/dL

Ht

34,0

35,0 50,0 %

LED

21

20 mm/jam

Ureum

33,8

10 50 mg/dL

Kreatinin

1,2

0,7 1,2 mg/dL

Albumin

5,1

3,4 4,8g/dL

GDS

80

70 140 mg/dL

CT

4 10

BT

17

Pemeriksaan Urin Lengkap

Hasil dalam batas normal
Foto Rontgen Thoraks AP, 25 Agustus 2015 di Poliklinik Bedah Umum RSOB
Kesan : Pembesaran ventrikel kiri
USG Abdomen, 25 Agustus 2015 di Poliklinik Bedah Umum RSOB
Kesan : - Massa pada bekas operasi ; sugestif abses disertai tractus sampai dinding abdomen
-

Nefrolithiasis bilateral (batu kecil pada ginjal kiri kanan)

Pembesaran kelenjar prostat

D. RESUME
Tn. B usia 70 tahun datang ke RSOB dengan keluhan keluar cairan dari luka bekas
operasi hernia di pinggang kiri sejak 1 tahun SMRS. Cairan keluar sedikit-sedikit, spontan,
bergumpal seukuran biji jagung, berwarna coklat kehitaman dan kadang kuning kehijauan,
7

dan berbau busuk. Luka bekas operasi sering meradang sejak 1 tahun setelah operasi hernia
dan sering konstipasi sejak operasi tersebut. Riwayat hipertensi dan diabetes melitus sejak 4
tahun yang lalu. Tidak kontrol dan tidak minum obat teratur. Pada pemeriksaan fisik tanda
vital didapatkan hipertensi. Pada pemeriksaan fisik status lokalis a/r iliaka sinistra, terlihat
luka terbuka berukuran 1x1,5 cm, sekret berbau (+), teraba hangat, oedema (+), NT (+). Pada
pemeriksaan laboratorium darah lengkap, didapatkan LED yang sedikit meningkat. Pada
pemeriksaan USG, terdapat kesan massa pada bekas operasi ; sugestif abses disertai tractus
sampai dinding abdomen.

E. DIAGNOSIS KERJA
Fistula enterokutan low type
DIAGNOSIS BANDING
Abses kronis dinding abdomen
F. PENATALAKSANAAN
Penanganan di Rawat Inap RSOB, 27 Juli 2015
Penjadwalan operasi
Konsul penyakit dalam
Kontrol jantung
Kontrol anestesi
EKG
Penanganan di Ruang Rawat Inap RSOB, 28 Juli 2015
Antibiotik pre-op Cefoperazone 1 gr
Puasa
8

Penanganan 29 Juli 2015

Operasi laparatomi eksplorasi, low anterior resekso, adhesiolisis, gastrointestinal anastomosis,
debridement luka

G. FOLLOW UP KOASS
29 Agustus 2015
S : nyeri di lokasi luka, muntah 4x warna hijau, kembung
O : Keadaan umum
Kesadaran

: Tampak sakit sedang

: Compos mentis

TD 140/70 mmHg, N : 90 x/menit, RR : 32x/menit, S : 37,2 o C

Status lokalis (abdomen)
Inspeksi

: Datar, luka post-op belum bisa dinilai karena masih terpasang perban,

drain <100 cc berwarna kemerahan

Auskultasi : Bising usus (-)

A :

Palpasi

: Supel, nyeri tekan di regio kanan bawah

Perkusi

: timpani di seluruh lapang abdomen, nyeri ketuk (-)

POD 1 laparatomi eksplorasi, low anterior resekso, adhesiolisis, gastrointestinal

anastomosis, debridement luka

P : - Cefoperazone 2 x 1,5 gr
- Plasminex 3 x 250 mg
- Metronidazole 3 x 500 mg
- Dexketoprofen 3 x 50 mg
9

- Dulcolax 2 x 1 sup
- Observasi tanda vital
- Pemasangan NGT
- Puasa sampai POD 3

30 Agustus 2015
S : nyeri di lokasi luka
O : Keadaan umum
Kesadaran

: Tampak sakit sedang

: Compos mentis

TD 140/80 mmHg, N : 90 x/menit, RR : 20x/menit, S : 36,7 o C

Status lokalis (abdomen)
Inspeksi

: Datar, luka post-op belum bisa dinilai karena masih terpasang perban

Auskultasi : Bising usus (+) lemah

A :

Palpasi

: Supel, nyeri tekan (-)

Perkusi

: nyeri ketuk (-), timpani

NGT

: <50 cc (hanya sebatas selang) berwarna hijau kekuningan

Drain

: <100 cc berwarna kuning kemerahan

POD 2 laparatomi eksplorasi, low anterior resekso, adhesiolisis, gastrointestinal

anastomosis, debridement luka

P : - Cefoperazone 2 x 1,5 gr
- Plasminex 3 x 250 mg
10

- Metronidazole 3 x 500 mg
- Dexketoprofen 3 x 50 mg
- Dulcolax 2 x 1 sup
- Observasi tanda vital
- Pemasangan NGT
- Puasa sampai POD 3

31 Agustus 2015
S : nyeri di lokasi luka
O : Keadaan umum
Kesadaran

: Tampak sakit sedang

: Compos mentis

TD 150/90 mmHg, N : 72 x/menit, RR : 16x/menit, S : 36,5 o C

Status lokalis (abdomen)
Inspeksi
-

: Datar, luka post-op :

abdomen tengah kering

abdomen kanan bawah (drain selang) kering, drain 100 cc berwarna kemerahan
abdomen kanan bawah (drain handscoon) rembesan pus (+)

Auskultasi : Bising usus (+) 3x/menit

A :

Palpasi

: Supel, nyeri tekan (-)

Perkusi

: timpani di seluruh lapang abdomen

NGT

: sebatas selang, berwarna hijau kekuningan

POD 3 laparatomi eksplorasi, low anterior resekso, adhesiolisis, gastrointestinal

anastomosis, debridement luka

11

P :
Injeksi :

- Cefoperazone 2 x 1,5 gr
- Metronidazole 3 x 500 mg
- Dexketoprofen 3 x 50 mg
- Pantoprazole 2 x 40 mg

Oral :

- Amlodipin 1 x 5 mg
-

IVFD :
-

Hiperil 1 x 5 mg
Livamin 500cc/8jam

Klem NGT, jika tidak kembung boleh aff NGT nanti siang
Diet teh manis 8 x 15 cc
GV luka kiri bawah (drain handscoon) dengan NaCl 500cc + gentamicin 2 mg 2x/hari

1 September 2015
S : nyeri di lokasi luka
O : Keadaan umum
Kesadaran

: Tampak sakit sedang

: Compos mentis

TD :140/80 mmHg, N : 80 x/menit, RR : 18x/menit, S : 36,9 o C

Status lokalis (abdomen)
Inspeksi

: Datar, luka post-op :

abdomen tengah kering

abdomen kanan bawah (drain selang) kering, drain 100 cc berwarna kuning

kemerahan
abdomen kanan bawah (drain handscoon) rembesan pus (+)

Auskultasi : Bising usus (+) 3x/menit

12

Palpasi

: Supel, nyeri tekan (+) di regio perut bawah

Perkusi

: timpani di seluruh lapang abdomen

A :

POD 4 laparatomi eksplorasi, low anterior reseksi, adhesiolisis, gastrointestinal

anastomosis, debridement luka

P :
Injeksi :

- Cefoperazone 2 x 1,5 gr
- Metronidazole 3 x 500 mg
- Dexketoprofen 3 x 50 mg
- Pantoprazole 2 x 40 mg

IVFD :

Livamin 500cc/8jam

- Diet bubur sering

2 September 2015
S : nyeri di perut bawah dan di luka operasi, gatal-gatal seluruh badan
O : Keadaan umum
Kesadaran

: Tampak sakit sedang

: Compos mentis

TD :140/80 mmHg, N : 84 x/menit, RR : 20x/menit, S : 36,9 o C

Status lokalis (abdomen)
Inspeksi

: Datar, luka post-op :

abdomen tengah basah

abdomen kanan bawah (drain selang) kering, drain 100 cc berwarna kuning

kemerahan
abdomen kanan bawah (drain handscoon) rembesan pus (+)

Auskultasi : Bising usus (+) 3x/menit

13

Palpasi

: Supel, nyeri tekan (+) di regio perut bawah

Perkusi

: timpani di seluruh lapang abdomen

A :

POD 5 laparatomi eksplorasi, low anterior reseksi, adhesiolisis, gastrointestinal

anastomosis, debridement luka

P :
Injeksi :

- Cefoperazone 2 x 1,5 gr
- Metronidazole 3 x 500 mg
- Dexketoprofen 3 x 50 mg
- Pantoprazole 2 x 40 mg

Oral :

- Amlodipin 1 x 5 mg
- Hiperil 1 x 5 mg

IVFD :

Livamin 500cc/8jam

3 September 2015
S : nyeri di perut bawah, gatal-gatal seluruh badan
O : Keadaan umum
Kesadaran

: Tampak sakit sedang

: Compos mentis

TD :140/80 mmHg, N : 84 x/menit, RR : 20x/menit, S : 36,9 o C

Status lokalis (abdomen)
Inspeksi
-

: Datar, luka post-op :

abdomen tengah hiperemis (+), nyeri tekan (+), rembesan pus (+)
14

abdomen kanan bawah (drain selang) kering, drain 100 cc berwarna kuning

kemerahan
abdomen kanan bawah (drain handscoon) rembesan pus (+)

Auskultasi : Bising usus (+) 3x/menit

Palpasi

: Supel, nyeri tekan (+) di regio perut bawah

Perkusi

: timpani di seluruh lapang abdomen

A :

POD 6 laparatomi eksplorasi, low anterior reseksi, adhesiolisis, gastrointestinal

anastomosis, debridement luka

P :
Injeksi :

- Cefoperazone 2 x 1,5 gr
- Metronidazole 3 x 500 mg
- Dexketoprofen 3 x 50 mg
- Pantoprazole 2 x 40 mg
- Ceterizine 2 x 1 gr

Oral :

- Amlodipin 1 x 5 mg
- Hiperil 1 x 5 mg

IVFD :
-

Livamin 500cc/8jam

Diet bubur
GV 3x/hari dengan cairan aquadest + gentamisin 2 mg
Mobilisasi

4 September 2015
S :O : Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

15

Kesadaran

: Compos mentis

TD :140/80 mmHg, N : 84 x/menit, RR : 20x/menit, S : 36,9 o C

Status lokalis (abdomen)
Inspeksi

: Datar, luka post-op :

abdomen tengah hiperemis, rembesan (-)

abdomen kanan bawah (drain selang) kering, drain 100 cc berwarna kuning

kemerahan
abdomen kanan bawah (drain handscoon) rembesan cairan serous (+)

Auskultasi : Bising usus (+) 3x/menit

Palpasi

: Supel, nyeri tekan (-)

Perkusi

: timpani di seluruh lapang abdomen

A :

POD 7 laparatomi eksplorasi, low anterior reseksi, adhesiolisis, gastrointestinal

anastomosis, debridement luka

P :
Injeksi :

- Cefoperazone 2 x 1,5 gr
- Metronidazole 3 x 500 mg
- Dexketoprofen 3 x 50 mg
- Pantoprazole 2 x 40 mg
- Ceterizine 2 x 1 gr

Oral :

- Amlodipin 1 x 5 mg
- Hiperil 1 x 5 mg

IVFD :
-

Livamin 500cc/8jam

Diet bubur + susu

16

GV 3x/hari dengan cairan aquadest + gentamisin 2 mg

Mobilisasi duduk
Aff catether, bladder training

H. PROGNOSIS
Ad vitam

: dubia ad bonam

Ad functionam

: dubia ad bonam

Ad sanationam

: dubia ad bonam

17

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi
Fistula adalah hubungan abnormal antara suatu saluran dan saluran lain (fistula interna),
atau antara suatu saluran dan dunia luar melalui kulit (fistula eksterna). Menurut penyebabnya
fistula dibagi menjadi fistula bawaan, seperti fistula omfalomesentrikus, dan fistula dapatan.
Fistula dapatan dapat disebabkan oleh radang, seperti fistula perianal pada morbus Crohn, cedera
terutama trauma tajam, keganasan pada usus, dan dapat iatrogenik akibat operasi.(1)
Ada beberapa fistula yang umum ditemukan, yaitu blind fistula, fistula inkomplit, fistula
komplit, dan fistula tapal kuda. Blind fistula merupakan fistula berbentuk tabung yang terbuka
pada salah satu sisi dan sisi lainnya tertutup. Jika fistula ini tidak diobati kan berubah menjadi
fistula komplit. Fistula inkomplit merupakan fistula yang hanya terbuka di eksternal, sedangkan
pada fistula komplit terdapat bukaan lengkap yaitu internal dan eksternal. Fistula tapal kuda
berbentuk U, memiliki dua bukaan eksternal dan internal, dan biasanya ditemukan pada fistel
ani. (2,3)
Fistula Enterokutaneus atau Enterocutaneus Fistula (ECF) adalah adanya hubungan
abnormal yang terjadi antara dua permukaan berepitel yaitu antara saluran cerna dengan kulit,
baik usus besar dengan kulit maupun usus halus dengan kulit. (1,2)

18

Gambar 1. Fistula enterokutan

2.2 Epidemiologi
Fistula enterokutaneus dapat terjadi sebagai komplikasi dari semua jenis operasi pada
saluran pencernaan. Lebih dari 75% dari semua ECF timbul sebagai komplikasi pasca operasi
dan ileum merupakan lokasi tersering, sementara sekitar 25% dari pasien ECF adalah pasien
dengan post trauma abdomen. Fistula Enterokutaneus (ECF) juga dapat terjadi spontan dalam
kaitannya dengan keganasan, radiasi, penyakit usus inflamasi, atau kondisi iskemik serta infeksi.
Namun Fistula Enterokutaneus (ECF) yang terjadi spontan memiliki presentase yang kecil.
Empat puluh sembilan persen merupakan high output dan 51% low output. Sekitar 5-20% dari
fistula enterokutan mengakibatkan sepsis, gangguan nutrisi, dan ketidakseimbangan elektrolit.(4,5)
.
2.3 Etiologi dan Klasifikasi

19

Fistula enterokutaneous dapat diklasifikasikan berdasarkan kriteria anatomi, fisiologi dan

etiologi, yaitu sebagai berikut: (1-3)
1. Berdasarkan kriteria anatomi, fistula enterokutaneous dibagi menjadi 2 yaitu fistula internal
dan eksternal. Fistula internal yaitu fistula yang menghubungkan antara dua viscera,
sedangkan fistula eksternal adalah fistula yang menghubungkan antara viscera dengan kulit.
2. Berdasarkan kriteria fisiologi, fistula enterokutaneous dibagi menjadi 3 yaitu high-output,
moderate-output dan low-output.
Fistula enterokutaneous dapat menyebabkan pengeluaran cairan intestinal ke dunia luar,
dimana cairan tersebut banyak mengandung elektrolit, mineral dan protein sehingga dapat
menyebabkan komplikasi fisiologis yaitu terjadi ketidak-seimbangan elektrolit dan dapat
menyebabkan malnutrisi pada pasien. Fistula dengan high-output apabila pengeluaran cairan
intestinal sebanyak > 500ml per hari, moderate-output sebanyak 200-500 ml per hari dan lowoutput sebanyak < 200 ml per hari.
3. Berdasarkan kriteria etiologi, fistula enterokutaneous dibagi menjadi 2 yaitu fistula yang
terjadi secara spontan dan akibat komplikasi post-operasi.
Fistula yang terjadi secara spontan, terjadi sekitar 15-25% dari seluruh fistula
enterokutaneous. Fistula ini dapat disebabkan oleh berbagai hal terutama pada kanker dan
penyakit radang pada usus. Selain itu dapat juga disebabkan oleh radiasi, penyakit
divertikular, appendicitis, dan ulkus perforasi atau iskemi pada usus.
Penyebab utama fistula enterokutaneous adalah akibat komplikasi post-operasi
(sebesar 75%) dan ileum merupakan organ paling sering terbentuknya fisula enterokutan.
Faktor penyebab timbulnya fistula enterokutaneous akibat post-operasi dapat disebabkan
oleh faktor pasien dan faktor teknik. Faktor pasien yaitu malnutrisi, infeksi atau sepsis,
anemia, dan hypothermia. Sedangkan faktor teknik yaitu pada tindakan-tindakan preoperasi
maupun intraoperatif. Sebelum dilakukan operasi, harus dievaluasi terlebih dahulu keadaan
nutrisi pasien karena kehilangan 10-15% berat badan, kadar albumin kurang dari 3,0 gr/dL,
rendahnya kadar transferin dan total limfosit dapat meningkatkan resiko terjadinya fistula
enterokutaneous. Selain itu, fistula enterokutaneous dapat disebabkan oleh kurangnya
vaskularisasi pada daerah operasi, hipotensi sistemik, tekanan berlebih pada anastomosis, dan
membuat anastomosis dari usus yang tidak sehat. Untuk mengurangi resiko timbulnya fistula,
20

keadaan pasien harus normovolemia / tidak anemis agar aliran oksigen menjadi lebih
optimal. Selain itu pada saat operasi harus diberikan antibiotik profilaksis untuk mencegah
timbulnya infeksi dan abses yang dapat menimbulkan fistula.

2.4 Patofisiologi
Semua bentuk fistula berhubungan dengan eksposur jaringan nonintestinal. Flora bakteri
usus menyebabkan kontaminasi dan perkembangan akhir sepsis. Pembentukan fistula, fisura dan
abses terjadi terjadi sesuai luasnya inflamasi ke dalam peritoneum. Jika proses inflamasi terus
berlanjut maka saluran abnormal yang terbentuk bisa mencapai kutan (kulit) abdomen sehingga
terbentuklah fistel enterokutaneus. Lesi (ulkus) kontak terus-menerus satu sama lain dan
dipisahkan oleh jaringan normal. Pada kasus lanjut, mukosa usus mengalami penebalan dan
menjadi fibrotic dan akhirnya lumen usus menyempit. Efek lokal cairan usus dapat merusak atau
korosif terhadap jaringan nonintestinal, menyebabkan kerusakan, erosi, dan hilangnya organ
normal atau fungsi sistem organ. Fistula dapat diklasifikasikan sesuai dengan struktur anatomi
yang terlibat, etiologi proses penyakit yang mengarah ke pembentukannya, dan output
fisiologinya ( terutama untuk fistula enterocutaneous ). Klasifikasi anatomi menentukan situs
fistula asal, titik drainase, dan apakah fistula itu internal atau eksternal. Klasifikasi fisiologis
bergantung pada output fistula dalam jangka waktu 24 jam. Klasifikasi etiologi (misalnya,
keganasan, penyakit usus inflamasi, radiasi) mendefinisikan penyakit terkait yang mengarah ke
pengembangan fistula.
2.5 Manifestasi Klinis
Fistula enterokutan diawali dengan gangguan integritas dari dinding usus yang
menyebabkan bocornya isi usus ke rongga abdomen ataupun permukaan tubuh. Gejala awal
dimulai dari demam dan leukositosis pada hari ke 3 sampai 5 setelah operasi. Terdapat rasa tidak
nyaman (nyeri) pada abdomen akibat dari penyempitan lumen usus yang mempengaruhi
kemampuan usus untuk mentranspor produk dari pencernaan usus melalui lumen. Karena
peristaltik usus dirangsang oleh makanan, maka nyeri biasanya timbul setelah makan. Untuk
menghindari nyeri ini, maka sebagian pasien cenderung untuk membatasi masukan makanan,
21

mengurangi jumlah dan jenis makanan sehingga kebutuhan nutrisi normal tidak terpenuhi.
Akibatnya penurunan berat badan, malnutrisi, dan anemia sekunder. Selain itu, pembentukan
ulkus di lapisan membran usus dan ditempat terjadinya inflamasi, akan menghasilkan iritasi
konstan ke kolon dari usus halus, bengkak, dan menyebabkan diare kronis.

(6)

Pada pemeriksaan fisik didapatkan infeksi pada luka. Diagnosis menjadi

jelas jika

didapatkan drainase material usus pada luka di abdomen. Evaluasi bau, warna, konsistensi dan
volume cairan dapat membantu mengidentifikasi sumber kebocoran. Manifestasi lain adalah
didapatkannya abses intraabdomen pada pemeriksaan CT Scan. (6)
Manifestasi klinis pada fistula enterokutan spontan adalah demam, leukositosis, gejala
ileus, dan nyeri di daerah perut atau adanya peritonitis. Gejala ini tipikal didapatkan pada
penyakit peradangan usus. (6)

2.5 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang pada kasus Fistula yaitu sebagai berikut: (6,-8)
a. Test methylen blue
Test ini digunakan untuk mengkonfirmasi keberadaan fistula enterokutaneous dan
mengkonfimasi bahwa sumber fistula memang dari saluran pencernaan. Penilaian definitif
dari sumber fistula, rute, dan adanya penghalang atau abses sangat penting dalam
menentukan intervensi dan metode pemberian nutrisi yang tepat. Teknik ini kurang mampu
untuk mengetahui fungsi anatomi dan jarang digunakan pada praktek.
b. USG
USG dapat digunakan untuk mengetahui ada-tidaknya abses dan penimbunan cairan
pada saluran fistula.
c. Fistulogram
Teknik ini menggunakan water soluble kontras. Kontras disuntikkan melalui
pembukaan eksternal, kemudian melakukan foto x-ray. Dengan menggunakan teknik
pemeriksaan ini, dapat diketahui berbagai hal yaitu sumber fistula, jalur fistula, ada-tidaknya
22

kontinuitas usus, ada-tidaknya obstruksi di bagian distal, keadaan usus yang berdekatan
dengan fistula (striktur, inflamasi) dan ada-tidaknya abses yang berhubungan dengan fistula.
d. Barium enema
Pemeriksaan ini menggunakan kontras, untuk mengevaluasi lambung, usus halus, dan
kolon. Tujuannya untuk mengetahui penyebab timbulnya fistula seperti penyakit divertikula,
penyakit Crohn's, dan neoplasma.
e. CT scan
CT scan abdomen menunjukkan anatomi saluran dan asal-usulnya serta adanya abses
intraabdominal atau patologi terkait
2.6 Penatalaksanaan
Penatalaksanaan fistula enterokutaneous dapat dibagi menjadi 5 tahapan, yaitu
stabilization, investigation, decision making, definitive therapy, dan healing.
1. Stabilization
Tahap ini dibagi menjadi 5 yaitu: identification, resuscitation, control of sepsis,
nutritional support, control of fistula drainage
a. Identification
Pada tahap ini, yang dilakukan adalah mengidentifikasi pasien dengan fistula
enterokutaneous. Pada minggu pertama postoperasi, pasien menunjukkan tandatanda demam dan prolonged ileus serta terbentuk erythema pada luka. Luka akan
terbuka dan terdapat drainase cairan purulen yang terdiri dari cairan usus. Pasien dapat
mengalami malnutrisi yang disebabkan karena sedikit atau tidak diberikan nutrisi dalam
waktu lama. Pasien dapat menjadi dehidrasi, anemis, dan kadar albumin yang rendah. (5)
b. Resuscitation
Tujuan utama pada tahap ini yaitu pemulihan volume sirkulasi. Pada tahap ini,
pemberian kristaloid dibutuhkan untuk memperbaiki volume sirkulasi. Transfusi sel darah
23

merah dapat meningkatkan kapasitas pengangkutan oksigen dan pemberian infuse albumin
dapat mengembalikan tekanan onkotik plasma.(5)
c. Control of sepsis
Pada tahap ini, melakukan pencegahan terhadap timbulnya sepsis dengan pemberian
obat antibiotik. (5)
d. Nutritional support
Pemberian nutrisi pada pasien dengan fistula enterokutaneous merupakan komponen
kunci penatalaksanaan pada fase stabilization. Fistula enterokutaneous dapat menimbulkan
malnutrisi pada pasien karena intake nutrisi kurang, hiperkatabolisme akibat sepsis dan
banyaknya komponen usus kaya protein yang keluar melalui fistula. Pasien dengan fistula
enterokutaneous membutuhkan kalori total sebanyak 25-32kcal/kg perhari dengan rasio
kalori-nitrogen 150:1 sampai 200:1, protein minimal 1,5g/kg perhari. Jalur pemberian nutrisi
ini dilakukan melalui parenteral. Selain itu, perlu diberikan elektrolit dan vitamin seperti
vitamin C, vitamin B12, zinc, asam folat. Manfaat relative dari pemberian nutrisi secara
enteral dan parenteral masih diperdebatkan. Pemberian nutrisi secara enteral jika
memungkinkan dapat mempertahankan barrier usus sebagai imunologi dan hormonal fungsi
usus. Hal ini sering kali tidak efektif karena terjadi intoleransi makanan, ketidakmampuan
untuk mengakses saluran pencernaan atapun fistula high-output. (5)
e. Control of fistula drainage
Terdapat berbagai teknik yang digunakan untuk manajemen drainase fistula yaitu
simple gauze dressing, skin barriers, pauches, dan suction catheter. Selain itu, untuk
mencegah terjadinya maserasi pada kulit akibat cairan fistula, dapat diberikan karaya
powder, stomahesive atau glyserin. Beberapa penulis melaporkan keberh
Menggunakan Vacuum Assisted Closure (VAC) system untuk penatalaksanaan fistula
enterokutaneous. Obat-obatan (Somatostatin, Octreotide dan H2 Antagonis) dapat juga
diberikan untuk menghambat sekresi asam lambung, sekresi kelenjar pankreas, usus, dan
traktus biliaris. (3,5)

24

2. Investigation
Pada tahap ini, dilakukan investigasi terhadap sumber dan jalur fistula. Ada beberapa
cara yang dapat dilakukan yaitu: (3,5)
a. Test methylen blue
b. USG
c. Fistulogram
d. Barium enema
e. CT scan
3. Decision
Fistula enterokutaneous dapat menutup secara spontan dalam 4-6 minggu pada pasien
dengan pemberian nutrisi adekuat dan terbebas dari sepsis. Penutupan spontan dapat terjadi
pada sekitar 30% kasus. Fistula yang terdapat pada lambung, ileum, dan ligamentum of Treiz
memiliki kemampuan yang rendah untuk diamenutup secara spontan. Hal ini berlaku juga
pada fistula dengan keadaan terdapat abses besar, traktus fistula yang pendek, striktur usus,
diskontinuitas usus, dan obstruksi distal. Pada kasus-kasus tersebut, apabila fistula tidak
menutup (output tidak berkurang) setelah 4 minggu, maka

dapat direncanakan untuk

melakukan operasi reseksi. Pada rencana melakukan tidakan operasi, ahli bedah harus
mempertimbangkan untuk menjaga keseimbangan nutrisi dengan memberikan nutrisi secara
adekuat, kemungkinan terjadinya penutupan spontan dan teknik-teknik operasi yang akan
digunakan. (5)
4. Definitive therapy
Keputusan untuk melakukan operasi pada pasien dengan fistula enterokutaneous yang
tidak dapat menutup secara spontan adalah tindakan yang tepat. Sebelumnya, pasien harus
dalam kondisi nutrisi yang optimal dan terbebas dari sepsis. (3,5)
Pada saat operasi, abdomen dibuka menggunakan insisi baru. Insisi secara transversal
pada abdomen di daerah yang terbebas dari perlekatan. Tujuan tindakan operasi selanjutnya
adalah membebaskan usus sampai rektum dari ligamentum Treiz. Kemudian melakukan

25

eksplorasi pada usus untuk menemukan seluruh abses dan sumber obstruksi untuk mencegah
kegagalan dalam melakukan anastomosis. (3,5)
Pada saat isolasi segmen usus yang mengandung fistula, reseksi pada segmen tersebut
merupakan tindakan yang tepat. Pada kasus-kasus yang berat, dapat digunakan tehnik
exteriorization, bypass, Roux-en-Y drainase, dan serosal patches. Namun tindakan- tindakan
tersebut tidak menjamin hasil yang optimal. Berbagai kreasi seperti two-layer, interrupted,
end-to-end anastomosis menggunakan segmen usus yang sehat dapat meningkatkan
kemungikan anastomosis yang aman.(3,5)
5. Healing
Penutupan fistula secara spontan ataupun operasi, pemberian nutrisi harus terus
dilakukan untuk menjamin pemeliharaan kontinuitas usus dan penutupan dinding abdomen.
Tahap penyembuhan (terutama pada kasus postoperasi) ini membutuhkan keseimbangan
nitrogen, pemberian kalori dan protein yang adekuat untuk meningkatkan proses
penyembuhan dan penutupan luka. (5)
2.7 Komplikasi
Trias klasik untuk komplikasi yang dapat ditimbulkan oleh fistula enterokutaneous, yaitu
sepsis, malnutrisi, serta berkurangnya elektrolit dan cairan tubuh. Fistula dapat menimbulkan
abses lokal, infeksi jaringan, peritonitis hingga sepsis. Selain itu, fistula enterokutaneous dapat
meningkatkan pengeluaran isi usus yang kaya akan protein dan cairan tubuh serta elektrolit
sehingga dapat menimbulkan malnutrisi dan berkurangnya kadar elektrolit dan cairan tubuh.
Pemberian nutrisi parenteral sangat diperlukan, karena dapat meningkatkan penutupan fistula
secara spontan. Pada pasien yang membutuhkan penutupan fistula dengan operasi, nutrisi
parenteral dapat meningkatkan status nutrisi sehingga dapat mempertahankan kontinuitas usus
dengan cara meningkatkan proses penyembuhan luka dan meningkatkan sistem imun. (5,6)
2.7 Prognosis
Fistula enterokutaneous dapat menyebabkan mortalitas sebesar 10-15%, lebih banyak
disebabkan karena sepsis. Namun, sebanyak 50% kasus fistula dapat menutup secara spontan.
Faktor-faktor yang dapat menghambat penutupan spontan fistula yaitu FRIEND (Foreign body
26

didalam traktus fistula, radiasi enteritis, Infeksi/inflamasi pada sumber fistula, Epithelisasi pada
traktus fistula, Neoplasma pada sumber fistula, Distal obstruction pada usus). Tindakan
pembedahan dapat menyebabkan lebih dari 50% morbiditas pada pasien dan 10% dapat kambuh
kembali. (7-9)

DAFTAR PUSTAKA

1. De Jong W, R. Sjamsuhidaayat. Buku Ajar Ilmu Bedah ed. 3. Jakarta: EGC. 2010,
752
2. Dorland W.A.N. Kamus Kedokteran Dorland. Jakarta : EGC. 2002, h. 84
3. Kozell K and Martin L.. Managing the Challenges of Enterocutaneous Fistula. 1999
vol. 1, number 1. 10-14
4. Timothy A Pritts, David R Fischer, et al. Postoperative enterocutaneous fistula. NCBI
Bookshelf. 2001
5. Evenson A. R et al. Current Management of Enterocutaneous Fistula. 2006. p. 455463
27

6. John L Cameron, Andrew M Cameron. Current: Surgical Therapy ed: 11. Elsevier
Saunders. 2014. P 142-145.
7. Thompson M.J and Epanomeritakis E. An Accountable Fistula Management
Treatment Plan. British Journal of Nursing, 2008, vol 17 No.7.
8. Edward E.W et al. Small Intestine. In : Charles F., Bronicardi et al. Swartz-Principle
of Surgery. McGraw-Hill. p. 1037-1038
9. Stein D. E. 2008. Intestinal Fistulas.

28