ILUSTRASI KASUS
Nama
: An.Ahmad Ramadhani
Jenis kelamin
: Laki-laki
Umur
: 5 tahun
Nama Ayah/umur
Pekerjaan
: Buruh tani
Pekerjaan
Alamat
Kota Probolinggo
Agama
: Islam
MRS
KRS
Ruangan
I.2 Anamnesa
Keluhan Utama
Nyeri saat kencing
RPS
Pasien datang dengan keluhan nyeri saat kencing(BAK), BAB/BAK (+/+) jika kencing
air kencingnya tiba-tiba berhenti kemudian mengalir lagi, jika kencing harus mengejan
terlebih dahulu, pasien cenderung memencet ujung penis saat kencing dikarenakan sakit
saat kencing jika tidak dipencet, diameter pancaran urine kecil dan pancarannya jauh,
volume
kencing sedikit-sedikit
namun
frekuensi
BAK
sering.
makan/minum
(menurun/+), Mual (+), Muntah (+) berisi makanan terutama saat pasien nyeri perut(di
daerah pubis).
RPD
-
Pada bulan- bulan pertama anak pernah kencing bercampur dengan darah (2x)
Saat kencing tidak pernah keluar pasir atau batu dari penis.
Riwayat pengobatan
-
Riwayat sosial
-
Anak sulit makan nasi, suka makan ikan, tidak mau makan sayran
Sejak lahir anak meminum ASI saja sampai umur 18 bulan, tidak minum susu
formula.
Tidak ada
: P2
B. Keadaan umum
C. GCS
D. Primary Survey
Pernafasan (B)
Sirkulasi
(C)
E. Tanda Vital
Tekanan darah
- 100/70 mmHg
Nadi
Frekwensi pernapasan
Suhu axilla
- 360C
F. Status Generalis
1. Kepala lehar
Kepala
Mata
Leher
2. Thorax
2.1 Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
2.2 Paru
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
- Sonor
Auskultasi
3. Abdomen
Inspeksi
Palpasi
teraba
Perkusi
- Timpani
Auskultasi
4. Ektrimitas
Inspeksi: Memar (-), Bengkak (-), Deformitas (-), Perubahan warna kulit (-),
Palpasi : Deformitas (-), krepitasi (-) , perubahan suhu (-), nyeri tekan (-), akral
Hangat, CRT <2 detik
5. Genitalia
Gambar 1: foto BOF tampak gambaran batu radioopaque dengan diameter-/+ 2x3 cm di simpisis
pubis (di vesika urinaria/buli-buli)
No
Pemeriksaan
I.
Hasil
Nilai Normal
Fungsi Ginjal
Creatinin
0,8mg/dl
0,5-1,7 mg/dl
Darah Lengkap
1
Haemoglobin
10,9
L: 13-18 g/dl
P: 12-16 g/dl
Trombosit
481.000
150.000-450.000/cmm
PCV
35
L:40-50% P:35-47%
Leukosit
12.490
4000-11000/cmm
Diff.Count
4/-/4/60/27/5
0-2/0-1/1-3/45-70/35-50/0-2%
APTT
25,3 dtk
35-45 detik
PTT
14,1 dtk
10-15 detik
Faal Hemostasis
I.6 Diagnosa
Batu Buli-buli (Vesikolithiasis)
I.7 Tindakan
Pro Vesikolitotomi
LAPORAN OPERASI VESIKOLITOTOMI (13-10-2014)
Operasi :
Hari/Tanggal
Tempat
Diagnosa Operatif
: Idem
Tindakan
: Vesikolitotomi
4. Identifikasi buli dengan otot detrusor yang tebal, aspirasi urin (+).
5. Insisi dinding buli s/d tampak cavum buli, keluar urin jernih. Didapatkan batu buli
berukuran -/+ 2x3cm, mukosa buli tampak normal, massa(-).
6. Dilakukan ekstraksi batu.
7. Buli di jahit 2 lapis dan pasang drain.
8. Luka operasi dijahit lapis demi lapis.
- IRNA Bedah :
Pasien masuk IRNA Bedah ( Ruang Bougenville post op).
Kondisi umum :lemah (1/2 sadar), Nafas longgar, mual-, muntah-, DC+, Infus +, puasa+
Infus RL 25 tpm
Puasa (+)
: Pasien mengeluh nyeri pada LOP (+), nyeri saat kencing(-), BAB-
/BAK+, DC+, Produksi urine+(200cc db), flatus+, ma/mi +/+, mual/muntah-/-. Drain+,
prod+ hanya di selang saja.
Objektif
Nadi
Frekuensi pernapasan
Suhu axilla
: 36oC
Tekanan darah
: 110/70 mmHg
Planning
Infus RL 25 tpm
:Pasien mengeluh nyeri pada LOP (+), nyeri saat kencing(-), BAB+/BAK+,
DC+, Produksi urine+(500ccdb), ma/mi +/+, mual/muntah-/-. Drain+,
prod+ hanya di selang saja.
Objektif
Nadi
Frekuensi pernapasan
Suhu axilla
: 36,5oC
Tekanan darah
: 110/70 mmHg
Planning
Infus RL 25 tpm
Objektif
Nadi
Frekuensi pernapasan
Suhu axilla
: 36,5oC
Tekanan darah
8
: 110/70 mmHg
Planning
Infus RL 25 tpm
Diet nasi
Nadi
Frekuensi pernapasan
Suhu axilla
: 36,5oC
Tekanan darah
: 110/70 mmHg
Planning
Infus RL 25 tpm
Diet nasi
Objektif
Nadi
Frekuensi pernapasan
Suhu axilla
: 36,4oC
Tekanan darah
: 110/70 mmHg
Planning
Infus RL 25 tpm
Diet nasi
Aff drain
10
BAB II
PEMBAHASAN
II. 1 Definisi
Batu buli-buli disebut juga batu vesica, vesical calculi, vesical stone, bladder
stone. Batu buli-buli atau vesikolitiasis adalah masa yang berbentuk kristal yang
terbentuk atas material mineral dan protein yang terdapat pada urin Batu buli-buli
adalah suatu keadaan ditemukannya batu didalam vesika urianari/ buli-buli. Batu
saluran kemih pada dasarnya dapat terbentuk pada setiap bagian tetapi lebih banyak
pada saluran penampung terakhir. Pada orang dewasa batu saluran kencing banyak
mengenai sistem bagian atas (ginjal, pyelum) sedang pada anak-anak sering pada
sistem bagian bawah (buli-buli). Di negara berkembang batu buli-buli terbanyak
ditemukan pada anak laki-laki pre pubertas.1
Komponen yang terbanyak penyusun batu buli-buli adalah garam kalsium, kalsium
oksalat, kalsium fosfat, dan asam urat meningkat atau ketika terdapat kelebihan
subtansi tertentu seperti vitamin D.
(1)
biji padi tetapi kemudian dapat berkembang menjadi ukuran yang lebih besar.
Kadangkala juga merupakan batu yang mulitipel.1
Vesikolitiasis merupakan batu yang menghalangi aliran air kemih akibat penutupan
leher kandung kemih, maka aliran yang mula-mula lancar secara tiba-tiba akan
berhenti dan menetes disertai dengan rasa nyeri .
(1)
yang luar biasa menyebar ke paha, abdomen dan daerah genetalia. Batu vesika
urinaria terutama mengandung kalsium atau magnesium dalam kombinasinya dengan
fosfat, oksalat, dan zat-zat lainnya. Batu kandung kemih adalah batu yang tidak
normal di dalam saluran kemih yang mengandung komponen kristal dan matriks
organik tepatnya pada vesika urinari atau kandung kemih.2
II.2 Etiologi
Terbentuknya batu pada saluran kemih diduga ada hubungannya dengan gangguan
aliran urine, gangguan metabolik, infeksi saluran kemih, dehidrasi, dan keadaankeadaan lain yang masih belum terungkap (idiopatik).3
11
Whewellite (monohidrat) yaitu , batu berbentuk padat, warna cokat/ hitam dengan
konsentrasi
asam oksalat yang tinggi pada air kemih.
Kombinasi kalsium dan magnesium menjadi weddllite (dehidrat) yaitu batu
berwarna kuning, mudah hancur daripada whewellite. 3,5
batu struvit volume air kemih yang banyak sangat penting untuk membilas bakteri dan
menurunkan supersaturasi dari fosfat. 5
d. Batu Sistin
Batu Sistin terjadi pada saat kehamilan, disebabkan karena gangguan ginjal.
Merupakan batu yang paling jarang dijumpai dengan frekuensi kejadian 1-2%.
Reabsorbsi asam amino, sistin, arginin, lysin dan ornithine berkurang, pembentukan
batu terjadi saat bayi. Disebabkan faktor keturunan dan pH urine yang asam. Selain
karena urine yang sangat jenuh, pembentukan batu dapat juga terjadi pada individu
yang memiliki riwayat batu sebelumnya atau pada individu yang statis karena
imobilitas. Memerlukan pengobatan seumur hidup, diet mungkin menyebabkan
pembentukan batu, pengenceran air kemih yang rendah dan asupan protein hewani
yang tinggi menaikkan ekskresi sistin dalam air kemih.6
II.3 Patofisiologi
Pada umumnya batu buli-buli terbentuk dalam buli-buli, tetapi pada beberapa
kasus batu buli terbentuk di ginjal lalu turun menuju buli-buli, kemudian terjadi
penambahan deposisi batu untuk berkembang menjadi besar. Batu buli yang turun dari
ginjal pada umumnya berukuran kecil sehingga dapat melalui ureter
dan dapat
kencing, dan kencing tiba-tiba terhenti kemudian menjadi lancar kembali dengan
perubahan posisi tubuh. Gejala lain yang umumnya terjadi (refered pain) yaitu nyeri
menjalar dari ujung penis, scrotum, perineum, punggung dan panggul, perasaan tidak
nyaman tersebut biasa bersifat tumpul atau tajam, disamping sering menarik-narik
penisnya pada anak laki-laki dan menggosok-gosok vulva pada anak perempuan. Rasa
sakit diperberat saat pasien sedang beraktivitas, karena akan timbul nyeri yang
tersensitisasi akibat batu memasuki leher vesika. Pada anak nyeri miksi ditandai oleh
kesakitan, menangis, menarik-narik penis, miksi mengedan sering diikuti defekasi atau
prolapsus ani, buli sering disertai dengan priapism dan disertai ngompol.2
Pada pemeriksaan fisik didapatkan vesika urinaria tampak penuh pada inspeksi,
ketika dipalpasi didapatkan blader distended pada retensi akut. Adapun tanda yang dapat
dilihat adalah hematuri mikroskopik atau bahkan gross hematuri, pyuria, bakteri yang
positif pada pemeriksaan kultur urin.1
Pada pasien An. Ahmad Ramadhani (5 tahun) didapatkan gejala klinis berupa
dengan keluhan sakit saat kencing sejak1 tahun yang lalu, dan kencingnya sering namun
tidak lancar, mengejan saat miksi, terkadang tiba-tiba berhenti lalu kemudian memancar
kembali. Saat miksi urine yang keluar memiliki jarak pancar yang jauh namun
diameternya kecil, kurang lebih waktu awal terjadi sakit saat kencing kurang lebih satu
tahun yang lalu, pasxien pernah kencing bercampur darah namun sedikit. Jika nyeri pada
perut(daerah surapubis-pubis) kambuh pasien cenderung memiliki keluhan mual dan
muntah serta berkeringat dingin.Saat kencing pasien cenderung memencet bagian ujung
penis untuk mengurangi rasa sakit saat kencing.
Dari anamnesa dan pemeriksaan fisik dapat disimpulkan bahwa pasien
kemungkinan t menderita batu buli-buli (vesikolithiasis).
pH urin
- Batu kalsium, asam urat dan batu sistin terbentuk pada urin dengan pH yang
rendah (pH<7).
16
(pH> 7)
Sedimen
- Sel darah meningkat (90%), pada infeksi sel darah putih akan meningkat.
- Ditemukan adanya kristal, misalnya kristal oksalat
- Biakan urin untuk melihat jenis mikroorganisme penyebab infeksi pada saluran
kemih 1
2. Darah
- Hemoglobin, adanya gangguan fungsi ginjal yang kronis dapat terjadi anemia.
Pada pasien ini kadar Hb nya 10,9 g/dl artinya terjadi anemia ringan
- Leukosit, infeksi saluran kemih oleh karena batu menyebabkan leukositosis.
Pada pasien ini kadar leukositnya 12.490 /cmm, yang artinya terjadi peningkatan
kadar leukosit (leukositosis)
- Ureum kreatinin, parameter ini digunakan untuk melihat fungsi ginjal. Pada
pasien ini kadar kreatininnya 0,8 g/dl normal1
Radiologik :
1. Foto Polos Abdomen (BOF)
Bertujuan untuk melihat kemungkinan adanya batu radioopak di saluran
kemih. Tetapi pemeriksaan ini mempunyai kelemahan karena hanya dapat
menunjukkan batu yang radioopaque Batu jenis kalsium oksalat dan kalsium fosfat
bersifat radioopak dan paling sering dijumpai, sedangkan batu asam urat bersifat
radiolusen.1.
2. Cystogram/ intravenous pyelografi
Jika pada pemeriksaan secara klinik dan foto KUB tidak dapat menunjukkan
adanya batu, maka langkah selanjutnya adalah dengan pemeriksaan IVP. Adanya
batu akan ditunjukkan dengan adanya filling defek.1
3. Ultrasonografi
Dikerjakan bila pasien tidak mungkin menjalani pemeriksaan IVP, yaitu pada
keadaan alergi terhadap bahan kontras, faal ginjal yang menurun dan pada wanita
yang sedang hamil. Pemeriksaan ultrasonografi dapat menilai adanya batu di
ginjal atau di buli-buli (yang ditunjukkan sebagai echoic shadow), hidronefrosis,
pionefrosis, atau adanya pengkerutan ginjal.1
17
4.
CT scan
Pemeriksaan ini dilakukan untuk banyak kasus pada pasien yang nyeri perut,
massa di pelvis, suspect abses, dan menunjukkan adanya batu buli- buli yang
tidak dapat ditunjukkan pada IVP. Batu akan terlihat sebagian batu yang keruh.1
5. MRI
Pemeriksaan ini akan menunjukkan adanya lubang hitam yang semestinya tidak
ada pada buli yang seharusnya terisi penuh, ini diassosiasikan sebagai batu.1
6. Sistoskopi
Pada pemeriksaan ini dokter akan memasukkan semacam alat endoskopi melalui
uretra yang ada pada penis, kemudian masuk kedalam blader. 1
Gambar 5.
Sistoskopi
Sebagai pemeriksaan penunjang utama dari batu saluran kemih adalah BOF karena
sebagian besar batu saluran kemih radioopaque dan akan nampak pada foto ini,
apabila tidak nampak gambaran batu yang radioopaque maka dapat dilakukan USG
sebagai penunjang untuk memastikan ada atau tidaknya batu.
Pada pasien ini dicurigai batu buli- buli, pemeriksaan penunjang utama yang
digunakan adalah foto polos Abdomen (BOF), dengan hasil tampak gambaran batu
radioopaque di buli-buli dengan diameter -/+ 2x3cm
batu ini apabila tidak diatasi dengan segera akan menimbulkan retensio urin yang
akan menambah nyeri akibat distensi buli.
Diagnosis banding untuk nyeri yang timbul pada pasien dengan batu uretra
adalah cystitis, pyelonephritis, renal colic. 1,3
II.6 Penatalaksanaan
a. Konservatif
Terapi ditujukan untuk batu yang ukurannya kurang dari 5 mm, karena
diharapkan batu dapat keluar spontan. Memberikan minum yang berlebihan disertai
diuretik. Dengan produksi air kemih yang lebih banyak diharapkan dapat mendorong
batu keluar dari saluran kemih. Pengobatan simptomatik mengusahakan agar nyeri,
khususnya kolik, yang terjadi menghilang dengan pemberian simpatolitik. Dan
berolahraga secara teratur.5
Adanya batu struvit menunjukkan terjadinya infeksi saluran kemih, karena itu
diberikan antibiotik. Batu strufit tidak dapat dilarutkan tetapi dapat dicegah
pembesarannya bila diberikan pengobatan dengan pengasaman urin dan pemberian
antiurease, seperti Acetohidroxamic acid. Ini untuk menghambat bakteri urease dan
menurunkan kadar ammonium urin.5,6
Pengobatan yang efektif untuk pasien yang mempunyai batu asam urat pada
saluran kemih adalah dengan alkalinisasi supaya batu asam yang terbentuk akan
dilarutkan. Pelarutan batu akan terjadi apabila pH urin menjadi lebih tinggi atau
berjumlah 6,2. Sehingga dengan pemberian bikarbonas natrikus disertai dengan
makanan alkalis, batu asam urat diharapkan larut. Potasium Sitrat (polycitra K,
Urocit K) pada dosis 60 mEQ dalam 3-4 dosis perhari pemberian digunakan untuk
terapi pilihan. Tetapi terapi yang berlebihan menggunakan sediaan ini akan memicu
terbentuknya deposit calsium pospat pada permukaan batu sehingga membuat terapi
tidak efektif lagi. Atau dengan usaha menurunkan produksi kadar asam urat air
kemih dan darah dengan bantuan alopurinol, usaha ini cukup memberi hasil yang
baik. Dengan dosis awal 300 mg perhari, baik diberikan setelah makan.6
19
b. Litotripsi
Pemecahan batu telah mulai dilakukan sejak lama dengan cara buta, tetapi dengan
kemajuan tehnik endoskopi dapat dilakukan dengan cara lihat langsung. Untuk batu
kandung kemih, batu dipecahkan dengan litotriptor secara mekanis melalui sistoskop
atau dengan memakai gelombang ultrasonic atau elektrohidrolik. Makin sering
dipakainya gelombang kejut luar tubuh (ESWL = Extracorporeal Shock Wave
Lithotripsy) yang dapat memecahkan batu tanpa perlukaan ditubuh sama sekali.
Gelombang kejut dialirkan melalui air ke tubuh dan dipusatkan di batu yang akan
dipecahkan. Batu akan hancur berkeping-keping dan keluar bersama kemih.5
c. Terapi pembedahan
Terapi bedah digunakan jika tidak tersedia alat litotriptor, alat gelombang kejut
atau bila cara non bedah tidak berhasil. Walaupun demikian kita harus memerlukan
suatu indikasi. Misalnya apabila batu kandung kemih selalu menyebabkan gangguan
miksi yang hebat sehingga perlu diadakan tindakan pengeluarannya. Litotriptor hanya
mampu memecahkan batu dalam batas ukuran 3 cm kebawah. Batu diatas ukuran ini
dapat ditangani dengan batu kejut atau sistolitotomi.3
1. Transurethral Cystolitholapaxy: tehnik ini dilakukan setelah adanya batu
ditunjukkan dengan sistoskopi, kemudian diberikan energi untuk membuat nya
menjadi fragmen yang akan dipindahkan dari dalam buli dengan alat sistoskopi.
Energi yang digunakan dapat berupa energi mekanik (pneumatic jack hummer),
ultrasonic dan elektrohidraulik dan laser.4
2. Percutaneus Suprapubic cystolithopaxy: tehnik ini selain digunakan untuk dewasa
juga digunakan untuk anak- anak, tehnik percutaneus menggunakan endoskopi
untuk membuat fragmen batu lebih cepat hancur lalu dievakuasi.sering tehnik ini
digunalan bersama tehnik yang pertama denagn tujuan stabilisasi batu dan
mencegah irigasi yang ditimbulkan oleh debris pada batu.4
3. Suprapubic Cystostomy: tehnik ini digunakan untuk memindah batu dengan
ukuran besar, juga di indikasikan untuk membuang prostate, dan diverculotomy.
Pengambilkan prostate secara terbuka diindikasikan jika beratnya kira- kira 80100gr. Keuntungan tehnik ini adalah cepat, lebih mudah untuk memindahkan batu
dalam jumlah banyak, memindah batu yang melekat pada mukosa buli dan
20
kemampuannya untuk memindah batu yang besar dengan sisi kasar. Tetapi
kerugian penggunaan tehnik ini adalah pasien merasa nyeri post operasi, lebih
lama dirawat di rumah sakit, lebih lama menggunakan kateter.4
1.7 Pencegahan
Diuresis yang adekuat
Untuk mencegah timbulnya kembali batu maka pasien harus minum banyak
sehingga urin yang terbentuk tidak kurang dari 1500 ml. pada pasien dengan
batu asam urat dapat digunakan alkalinisasi urin sehingga pH dipertahankan
dalam kisaran 6,5-7, mencegah terjadinya hiperkalsemia yang akan
menimbulkan hiperkalsiuria pasien dianjurkan untuk mengecek pH urin
dengan kertas nitrasin setiap pagi.
Diet untuk mengurangi kadar zat-zat komponen pembentuk batu
Eradikasi infeksi saluran kemih khususnya untuk batu struvit. 4,5
II.8 Prognosis
Prognosis batu pada saluran kemih dan ginjal tergantung dari faktor-faktor
ukuran batu, letak batu, adanya infeksi serta adanya obstruksi. Makin besar ukuran suatu
batu, makin jelek prognosisnya. Letak batu yang dapat menyebabkan obstruksi dapat
mempermudah terjadinya infeksi. Makin besar kerusakan jaringan dan adanya infeksi
karena faktor obstruksi akan dapat menyebabkan penurunan fungsi ginjal, sehingga
prognosis menjadi jelek.(1) Maka itu diperlukan pencegahan terjadinya pembentukan batu
kembali dengan memperbaiki diet serta asupan cairan dan mengedukasi pasien agar tidak
menahan miksi sehingga tidak menimbulkan stasis urine.
21
Pada pasien ini dikarenakan operasi telah berjalan lancar, ukuran batu belum besar
maka prognosisnya baik, namun kemungkinan pembetukan batu baru masih ada, oleh
karena itu perlu perubahan diet dan asupan cairan yang mencukupi untuk mencegah
terbentuknya batu kembali, baik pada buli maupun bagian saluran kemih yang lain.
22
DAFTAR PUSTAKA
1. Sjamsulhidajat, de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 3. Jakarta: EGC; 2012. h.
872-9
2. Ho K, Segura J. Lower Urinary Tract Calculi. In: Wein A, Kavoussi L, Novick
A, Partin A, Peters C.Campbell-Walsh Urology. 3. 9th. Philadelphia, Pa:
Saunders Elsevier; 2007:2663-73.
3. Basler,
J.
2007.
Bladder
Stones.
Emedicine
Journal.
Sited
by
http://www.emedicine.com.
4. Purnomo, B. B. 2007. Dasar-dasar Urologi. Malang: Fakultas Kedokteran
Universitas Brawijaya.
5. Reksoprojo, S. 1995. Ilmu Bedah. Jakarta: Binarupa Aksara
6. Sudoyo, A. W., Setiyohadi, B., Alwi, I., dan Setiati, S. 2006. Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
23