MORNING REPORT

KASUS CITO
PERITONITIS LOKAL E.C. APPENDIX
PERFORASI
Yusa Muhammad Thoriq
14711047
 IDENTITAS
Nama : Tn. M
Jenis Kelamin : Laki - laki
Usia : 44 tahun
Alamat : Plumbon, Kebumen
Nomor RM : 420...
 KASUS
Anamnesis:
Keluhan Utama : nyeri perut kanan bawah
Riwayat Penyakit Sekarang :
• 3 hari SMRS pasien mengeluh nyeri perut kanan bawah. Nyeri dirasakan
terus menerus, memberat jika pasien bergerak untuk aktifitas dan
membaik ketika pasien berbaring dengan posisi sedikit meringkuk
• Pasien juga megeluh mual dan sempat muntah >5x isi makanan ¼ gelas
belimbing
• Sebelumnya, -+5 hari SMRS, pasien sempat diare dengan lender - darah -
>5x dalam sehari, sudah dibawa ke puskesmas -> diare berhenti namun
nyeri perut menetap
• Saat ini pasien merasa lemas dan sangat begah. Demam + kentut + BAB +
• Riwayar alergi -
 KASUS
Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit
Keluarga
• Riw. Keluhan serupa sebelumnya
:-
• Riw. Keluhan serupa di keluarga
• Riw Hipertensi - Diabetes :-
Melitus -
• Riw. Hipertensi di keluarga: -
• Riw. Mondok : -
• Riw. DM di keluarga : -
• Riw. Operasi: -
• Riw. Keganasan : -
• Riw. Keganasan : -
 Pemeriksaan Fisik
• Kesadaran : CM E4V5M6
• Keadaan Umum : lemah, tampak sakit VAS 5
• Status Gizi : cukup
• Vital Sign
TD : 122/90
HR : 105x/menit
RR : 22x/menit
S : 37,5 x/menit
 Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Kepala : Normocephal, CA (-/-), SI (-/-) RC (+/+)
Pemeriksaan leher : Deviasi (-), pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid
(-), peningkatan JVP (-)
Pemeriksaan thorax :
Inspeksi : Statis : simetris,
Dinamis : ketinggalan gerak (-), penggunaan otot bantu
nafas (-), IC tidak tampak
 Pemeriksaan Fisik
Palpasi : Pengembangan paru simetris dx-sin (+), fremitus
taktil kedua lapang paru simetris, nyeri tekan lapang
dada (-), ictus
cordis teraba kuat angkat (+)
Perkusi : Pulmo sonor (+/+), cor dalam batas normal
Auskultasi : Pulmo SDV (+/+), Rh (-/-), Wheezing (-/-)
Cor S1/S2 tunggal (+) reg, gallop (-), murmur (-),
ictus cordis terdengar SIC V linea axillaris anterior sinistra
 Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan abdomen :
Inspeksi : dinding thorax>dinsing abdomen, darmcontour - darmstifung -
Auskultasi : BU (+) normal 12x/menit
Perkusi : timpani
Palpasi : Nyeri tekan (+) Mcburney, rovsing sign (+), psoas sign (-),
obturator sign (-), defans muscular (+)
 Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan anogenital :
Rectal touche : TMSAnormal, ampula recti tidak kolaps, mukosa licin,
tidak teraba massa, NT (+) arah jam 9-12, ST feses -,
lendir -, darah -
Pemeriksaan ekstremitas :
Inspeksi : Defromitas (-)
Palpasi : NT(-), akral hangat (+/+), edema (-/-), CRT < 2 detik
Foto Klinis
 Pemeriksaan Lab (11/7)
Hb : 17,0 AL : 13,9 H
Diff count E 1 L/B 0,10/N 84,3 H/L 8,6 L,/M 6
Hmt : 49 AT : 173
GDS : 76 L Ur/Cr : 43/0,73 L
OT / PT : 22/29 BT/CT : 3/3,3
K : 3.9 HBsAg : Non reaktif
Na : 138
Cl : 105
 Assesment I
Peritonitis Lokal e.c. Susp. Appendix Perforasi
Plan I
• RL 20 tpm
• Inj ketorolac 30 mg
• Inj ranitidine 50 mg
• Pasang NGT -> produk kekuningan 50 cc
• Puasa
• Pro rontgen abdomen 3 posisi
Rho thorax +
abd 3 posisi
(11/7)
 Assesment II
Peritonitis Lokal e.c. Susp. Appendix Perforasi
Plan II
• PRO CITO laparotomi appendixtomi e.c susp. Appendix perforasi
Durante Operasi
Durante Operasi
 Laporan Operasi
1. Pasien posisi supine dalam lindungan general anastesi
2. Toiletisasi medan operasi, pasang duk steril berlubang
3. Insisi midline 15 cm, perdalam lapis demi lapis hingga peritoneum
4. Buka peritoneum identifikasi omentum mengarah ke kanan bawah
5. Omentum dibebaskan, tampak ileum dan sigmoid menempel ke kanan bawah.
6. Ileum dibebaskan, di dapatkan hematoma 15 cm, laserasi -, kesan viable,
sigmoid mudah dibebaskan
7. Tampak appendix antecaecal, pus (+) -> kultur, perforasi di pangkal appendix,
fecalith + -> appendixtomy, jahit double ligasi dengan silk -> PA
8. Kontrol perdarahan -> perdarahan (-)
9. Cuci cavum abdomen dengan Nacl 0,9% sampai bersih
10.Pasang drain intraperitoneal 18 Fr satu buah
11.Tutup luka OP lapis demi lapis
12. OP selesai
 Assesment III
Post Op Laparotomy Appendixtomy e.c.
Appendix Perforasi
Plan III
• Stabil -> pindah bangsal
• Awasi KU/VS, tanda akut abdomen
• BU + -> diet bertahap, NGT lepas
• IVFD RL 20 tpm
• Inj Ceftriaxon 2 gr/24 jam
• Metronidazol 500 mg/8 jam
• Inj ranitidine 50 mg/12 jam
• Inj ketorolac 30mg/8jam
• Cek darah rutin + albumin
• Kosongkan produk drain/hari
• Medikasi hari ke 2
 Prognosis
Ad vitam : Bonam
Ad functinam : Dubia ad Bonam
Ad sanationam : Dubia ad Bonam
TERIMA KASIH