IDENTITAS PASIEN

Nama Jenis Kelamin Umur Status Agama Suku/Bangsa Pendidikan Pekerjaan Alamat Tanggal Masuk Tanggal Keluar Ruangan : Ny. Er : Perempuan : 23 tahun : Menikah : Islam : Batak/ Indonesia : Tamat SMK : IRT :Subusalam : 05 Feb 2014 :: Bogenville

ANAMNESIS
Keluhan Utama Benjolan pada payudara sebelah kiri.

Keluhan Tambahan
Tidak ada

 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poliklinik bedah umum RSUD Sidikalang dengan keluhan terdapat benjolan pada payudara sebelah kiri 4 tahun yang lalu. Pada awalnya benjolan dirasakan sebesar kacang tanah dan semakin lama semakin membesar. Benjolan tidak sakit bila di tekan. Riwayat keluar cairan dari putting (-).

 Riwayat Penyakit Dahulu - Tidak ada Riwayat Penyakit Keluarga - Keluhan serupa di keluarga disangkal
Riwayat pribadi dan sosial - Sudah tidak memiliki suami dan hubungan dengan anak anak baik.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum Kesadaran Berat/ tinggi Gizi Vital sign : baik : compos mentis : 55 kg : Kesan cukup : Tekanan darah: 110/70 mmHg nadi : 83x / menit Frekuensi nafas : 18x / menit suhu : 36o C

Status generalis
Kepala
Bentuk : DBN Rambut : DBN Mata : conj pal inf anemis (-/-) , sklera ikterik(-/-), pupil isokor ka=ki, RC (+/+) Hidung : DBN Mulut : DBN

Leher
KGB Trakea : massa (-), pembesaran KGB (-) : DBN

 Thoraks
Paru-Paru
Inspeksi :
Bentuk simetris fusiform, ictus cordis (-) ,pergerakan dinding dada simetris

Palpasi
Perkusi Auskultasi
SP ST

:
: :
: VESIKULER (+/+) : TIDAK ADA

SF ki=ka, kesan normal Sonor pada kedua lapangan paru

 Jantung
Inspeksi :
Tak tampak Ictus cordis

Palpasi
Perkusi

:
:
: linea sternalis dextra : line midclavikularis sinistra : linea parasternalis sinistra ICS III

Ictus cordis tidak teraba, bulging (-) Batas kanan Batas kiri Batas atas

Auskultasi

Bunyi Jantung SI, S2 normal, murmur(-) Frekuensi jantung : 83 x / menit, reguler

 Abdomen
Inspeksi Palpasi
Hepar Lien Ren

: simetris, luka operasi (-) : Soepel

: tidak teraba : tidak teraba : tidak teraba

Perkusi abdomen Auskultasi (-)

: Timpani pada semua lapangan : Bising usus (+) normal, nyeri tekan

 Genitalia
DBN

Ekstremitas
Superior
Akral hangat (+/+) Edema (-) ka=ki Sianosis (-)

Inferior
Akral hangat (+/+) Edema (-) ka=ki Sianosis (-)

 Status Lokalisata
Regio Mamae sinistra
Inspeksi : Warna kulit mammae sama seperti warna kulit sekitar, tidak adanya luka nekas operasi, tak tampak adanya massa, pergeluaran discharge secara spontan (-). Palpasi : Teraba sebuah massa, bentuk bulat, permukaan licin, konsistensi padatkenyal, mobile, nyeri tekan (-), pembesaran kelenjar KGB (-) aksila. Perkusi : Auskultasi : -

 Thoraks
Paru-Paru
Inspeksi :
Bentuk simetris fusiform, ictus cordis (-) ,pergerakan dinding dada simetris

Palpasi
Perkusi Auskultasi
SP ST

:
: :
: VESIKULER (+/+) : TIDAK ADA

SF ki=ka, kesan normal Sonor pada kedua lapangan paru

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium Darah Rutin Eritrosit : 4,47 x 106/l Lekosit : 9700 /l L Hb : 13,9 g/dl Trombosit : 241.000/l Gol Darah :A

 Kadar Gula Darah

KGD ad Random : 115 mg/dl

Clotting Time

: 5 menit

Pemeriksaan Radiologi : -

 Diagnosis Kerja
Susp. Limfadenitis TB Servical Dextra

Diagnosis Banding
Tumor KGB

 Penatalaksanaan
Operatif : Pada tanggal 5 Febuari 2014

Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad bonam Quo ad fuctionam : dubia ad bonam

 Laporan Operasi tanggal 5 Feb 2014

OS dibaringkan di atas meja operasi dan dipasang cateter dan infus Dilakukan bius umum Disinfeksi lokasi tumor Insisi dilakukan, massa berisi 2cm, jaringan normal di lingkaran mammaedan dibuang. luka operasi dicuci dengan H202 NaCl ; Larutan providiodine NaCl setelah itu luka dijahit Kontrol bleeding

Follow Up Tanggal : 5 Febuari 2014 S : (-) O : KU : Baik Tensi : 110/70 mmHg Nadi : 80x/menit Nafas : 20x/menit Suhu : 36 0C Mata : Anemis (-/-), ikterik (-/-) Thorak : Cor S1, S2 tunggal, reguler, murmur (-) Pulmo vesikuler -/-, rhonki -/-, wheezing -/ A : post op . Fibro adenoma sinistra P : Tindakan Operasi : insisi tumor Terapi post operasi : Puasa

RL: 20 gtt/i Cefotaxime1 gr/12j/iv Inj Ranitidin 1 amp/12j/iv Inj Gentamicyn 1 amp/12j/iv Inj. Ketorolac 1amp/12j/iv K/P

Tanggal 06 02 2013 S : (-) O : KU : Baik Tensi : 100/70 mmHg Nadi : 80x/menit Nafas : 18x/menit Suhu : 36 0C Mata : Anemis (-/-), ikterik (-/-) Thorak : Cor S1, S2 tunggal, reguler, murmur (-)Pulmo vesikuler -/-, rhonki -/-, wheezing -/ A : post op . Fibroadenoma sinistra P :

Ciprofloxacin tab 2x500mg Clindamicyn tab 2x1 Meiact tab 200mg x1