BST

Kelompok 6:
Qorirah Summayah Indrapati
Ulfa Latifah
Wahyu Kodri A
Yoga Gusti Pangestu
Zulhar Riyadi
1
 Ny. Susilawati, 60 tahun

KU :
• Nyeri dada sejak 15 menit SMRS

RPS:
• Nyeri dada 15 menit SMRS, dirasakan pasien saat sedang mengantri di poli jantung, dirasakan selama lebih dari
30 menit.
• Nyeri dirasakan dipertengahan dada, terasa seperti ditindih batu. Nyeri menjalar ke punggung, lengan kiri, hingga
dagu. Nyeri tidak hilang dengan istirahat. Riwayat nyeri dada sebelumnya (-)
• Sesak nafas (+) bersamaan dengan nyeri dada. sesak nafas tidak menciut dan tidak dipengaruhi suhu, dan
makanan. PND (-), DOE (+), OP (+), riwayat sesak sebelumnya (-)
• Berdebar-debar (+), dirasakan bersamaan dengan nyeri dada
• Keringat dingin (+), mual (+), muntah (-)
• Pasien telah dikenal menderita penyakit koroner, telah dilakukan pemasangan 1 cincin koroner. Kontrol teratur ke
spesialis jantung dengan mendapat obat : Diltiazem 2x30mg, nitrokaf 2x 25 mg, candesartan 1x4 mg, simvatatin 1x
20 mg, cartylo 1 x 80 mg, CPG 1 x 75 mg, Concor 1x 10 mg, Lansoprazole 1x 30 mg
 Faktor resiko SKA:
• Merokok (-)
• HT (-)
• DM (+), terkontrol
• Riwayat penyakit jantung pada keluarga(-)

RPD:
Asma (-), gastritis (-), stroke (-)
 Pemeriksaan fisik (awal)
Keadaan Umum : Sedang
Kesadaran : CMC
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 65 x/menit, regular
Pernafasan : 20 x/menit
Leher : JVP 5 + 0 cmH20
Mata : Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik
 Pemeriksaan Fisik (Follow up)
• Vital Sign

Keadaan Umum : Sakit sedang

Kesadaran : Komposmentis
Tekanan Darah : 110/65 mmHg
Frekuensi Nadi : 68x/menit
Frekuensi Nafas : 24x/menit
Suhu : 36°C
Saturasi 02 :
Status Gizi
- BB :
- TB : 160 cm
- IMT :
• Kepala : Normocephal, wajah simetris
• Mata : Konjungtiva anemis (-),
sklera ikterik (-)
• Kulit : Tidak ada kelainan
• Leher
– Trakea : Tidak ada deviasi trakea
– JVP : 5 + 0 cmH2O
– KGB : Tidak terlihat dan tidak teraba
pembesaran KGB
• Jantung
Inspeksi : Bentuk dada normochest, simetris,
jaringan sikatrik (-), venektasi (-),
benjolan (-), iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis teraba di linea midclavicula
sinistra RIC 5
Perkusi
- Atas : Linea parasternalis sinistra RIC II
- Kanan : Linea sternalis dextra RIC IV
- Kiri : 1 jari lateral linea midclavicula sinistra
RIC V
Auskultasi : BJ I,II reguler ; murmur (-) ; gallop (-)
• Paru
Inspeksi
- Statis : Bentuk dada normochest,
simetris, jaringan sikatrik (-),
venektasi (-), benjolan (-)
- Dinamis : Pergerakan dinding dada simetris
Palpasi : Fremitus kiri = kanan
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Suara nafas vesikular, rhonki (-),
wheezing (-)
• Abdomen
Inspeksi : Distensi (-), asites (-)
Palpasi : Supel, hepar/lien tidak teraba,
nyeri tekan (+) di kanan bawah
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) dalam
keadaan normal

• Ekstremitas : Edema (-), sianosis (-),

clubbing finger (-), akral
hangat
 Pemeriksaan Penunjang

• Elekrokardiografi (EKG)
EKG di CVCU 3/11/2018 (pukul 05.17)
EKG di bangsal 9/11/2018 (pukul 06.00)
• Foto Rontgen Thoraks
• Laboratorium
Hb : 13 mg/dl
Ht : 41 %
Leukosit : 8700/m3
Trombosit : 249.000/m3
GDP : 231 mg/dl
GD 2 jam PP : 418 mg/dl
Na/K/Cl : 136/4,3/108 Mmol/L
Ca : 9,1
Ur/Cr : 22/0,7 mg/dl

• Biomarka Jantung
Troponin : 33 ng/L (Borderline)
CK-MB : 19 u/l
 Diagnosis

• Diagnosis Kerja
Unstable Angina Pectoris (UAP) + DM tipe II

• Diagnosis Banding
NSTEMI
 Rencana Terapi
• Rencana pengobatan
- O2 via nasal kanul 4L/i
- IUFD RL 500 cc/24 jam
- ISDN Drip 5 mg/jam
- Aspilet 1x80 mg
- Clopidogrel 1x75 mg
- Ranitidin 2x50 mg
- Atorvastasin 1x40 mg
- Bisoprolol 1x1,25 mg
- Lovenox 2x0,6 cc (subcutaneus)
- Laxacelin 1x10 cc
- Alprazolam 1x0,5 mg
- Condesartan 1x4 mg
• Rencana Pemeriksaan dan Tindakan
- Cek GDS 3x/hari
- Pemberian insulin
- Cek lipid profile
- Cek HbA1C
- Pemasangan stent
- Cath-PCI jika memungkinkan