Seorang Pasien NSTEMI Tanpa

Nyeri Dada
Oleh:
dr. Billi Kinesya

Pembimbing:
dr. Lenny Kartika S, Sp.JP

Pendamping:
dr. Irwin Prijatna K, Sp.PD
dr. M Aufa Niami

1
 Identitas pasien
• Nama : Sumarlik
• Usia : 63 th
• Jenis Kelamin : P
• Alamat : Kedamean
• Pembayaran : BPJS Kesehatan
• Tgl MRS : 8 Juli 2019
• Tgl KRS : 11 Juli 2019
• No. RM : 461174
2
 Assessment IGD
• Airway:
– Berbicara dengan baik. Snoring (-), gargling (-), stridor (-).
• Breathing
– Spontan, simetris, RR=26x/m, SaO2 96%, suara nafas tambahan
(-)
• Circulation
– Akral hangat, N=88x/m, TD=105/62 mmHg, CRT<2dtk
• Disability
– GCS 456
• Environment
– Tax: 36.4°C

• Triage: Kuning 3
 Intervensi Primer
• Airway : -
• Breathing : O2 3-4lpm via Nasal canule
• Circulation : -

4
 Anamnesis
• Keluhan Utama: Lemas

• RPS:
Pasien datang ke IGD dengan keluhan lemas dan sesak
sejak 1 hari sebelumnya. Sesak dirasakan terus menerus
tanpa diketahui penyebabnya. Nafsu makan menurun
karena sesak. Nyeri dada (-), batuk (-), demam (-).

• RPD:
Kencing manis (+), kolesterol (+), Nyeri dada (+) kanan
dapat ditunjuk  muncul hanya ketika berjalan jauh.
Darah tinggi disangkal, sakit paru (-), sakit ginjal (-)
5
 Anamnesis
• RPO:
Aspilet, ISDN, Metformin, Amlodipin,
Simvastatin

• Riw Sosial:
Perokok (-), alkoholik (-). Tidak bekerja.
Tinggal dengan anak karena suami telah
meninggal. Tidak pernah membatasi
makanan asin/manis.
6
 Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum: Cukup Status gizi normal: kesan gizi normal

GCS: 456 TD: 105/60 mmHg N: 88 x/m regular RR: 26 x/m Tax 36.8 °C

Kepala Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) pupil isokor

Leher JVP: R + 0 cm, pembesaran KGB (-)
Dinding Ekspansi simetris

Iktus tidak terlihat, teraba di ICS V MCL S

Thorax RHM ~ SL D
Jantung
LHM ~ iktus
S1 S2 tunggal, murmur (+) pulmonal sistolik, gallop (-)

Stem Fremitus N N perkusi S S auskultasi v v Rh - - Wh - -

Lung NN SS vv - - - -
NN SS vv - - - -

Flat, soefl, bising usus (+) normal, shifting dullness (-), hepatomegali (-), traube’s space timpani,
Abdomen
tenderness (-)

Ekstrimitas Hangat, edema -/-

-/- 7
8
9
CXR

10
11
 Diagnosis
• NSTEMI
• CHF
• Hipokalemia

12
 Terapi
• Konsul dr. Lenny, Sp.JP
– MRS (ICU)
– CPG 4 tab
– Aspirin 3 tab
– Inf PZ 500cc/24 jam
– Inj Arixtra®(Fondaparinux) 1 x 2.5mg SC
– Inj Furosemide 3x20mg
– Koreksi kalium
• KCL 50meq dalam 500cc PZ habis dalam 24 jam

13
 Follow Up

9/7/19
• S: sesak berkurang, 10/7/19
pusing • S: pusing berkurang
8/7/19 (ICU) • O: N=90 TD=130/70
• O: N=84 TD=120/60
• S: sesak berkurang RR=25 SaO2=99% (NC)
Rh -/- Wh-/- RR=18 SaO2=97% (NC)
• O: N=92 TD=128/73 Rh -/- Wh -/-
Troponin I positif
RR=23 SaO2=98% (NC) • A: NSTEMI + CHF + GDS 169, Na 141, K
Rh -/- Wh -/- hipokalemia 3.9
• P: aspirin 1x100mg, • A: NSTEMI + CHF +
Brilinta 2x90mg, hipokalemia
atorvastatin 1x20mg, inj • P: stop drip KCL
furosemid 1x20mg,
pindah ruang biasa

14
EKG 8/7/19
(ICU)

15
EKG 9/7/19

16
 Outcome
• 11/7/19
S: keluhan (-)
O: KU baik, GCS 456, N=78, TD=115/80, RR=18
A: NSTEMI + CHF + hipokalemia
P: ACC KRS
Furosemid 1x40mg
ISDN 3x5mg
Aspirin 1x80mg
Simvastatin 0-0-20mg
Amlodipin 10mg-0-0
Brilinta® (Ticagrelor) 2x1
17
 Kontrol Poli Jantung (16/7/19)
• S: sesak jika berjalan jauh, nyeri dada (-)
• O: KU cukup
N=79 TD=140/70 RR=22
Rh -/-
• A: CAD post NSTEMI
• P:
– Aspirin 1x100mg
– Furosemide 40mg-0-0
– Simvastatin 0-0-20mg
– Candesartan 0-8mg

18
Pembahasan

19
20
Patofisiologi

21
22
(ESC, 2011) 23
 Diagnosis
• Anamnesis
– Nyeri dada (tipikal / atipikal)
• Tipikal: rasa tertekan/berat daerah retrosternal,
menjalar ke lengan kiri, leher, rahang,
interskapular, bahu, atau epigastrium.
Intermiten atau persisten (>20 menit). Gejala
penyerta: diaforesis, mual, nyeri abdomen,
sesak, syncope.
• Atipikal: gangguan pencernaan, rasa lemah
mendadak, sesak nafas
(Perki, 2018) 24
 Diagnosis
• Pemeriksaan fisik • EKG
– Mitral regurgitation – Normal
– S3 – New LBBB
– Ronkhi halus – ST elevasi
– Hipotensi – ST depresi
– T inverted

• Cardiac Biomarker
– Troponin I/T
– CK-MB

(Perki, 2018) 25
 Diagnosis Banding
• Kardiomiopati hipertrofik
• Penyakit katup jantung
• Miokarditis
• Perikarditis
• Emboli paru
• Diseksi aorta

(Perki, 2018) 26
Tindakan Awal

(Perki, 2018) 27
 Tindakan Awal
• Tirah baring
• Oksigen hanya untuk hipoksemia (SaO2<90%)
• Aspirin 160-320 mg
• CPG 300 mg
• Nitrat SL jika nyeri dada (+)
• Morfin, jika 3 dosis nitrat tidak responsif

Konsul Cardiology
(Perki, 2018) 28
 Stratifikasi Resiko
• TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction)
• GRACE (Global Registry of Acute Coronary
Events)
• CRUSADE (Can Rapid risk stratification of
Unstable angina patients Suppress Adverse
outcome with Early implementation of the
ACC/AHA guidelines)

(Perki, 2018) 29
(Perki, 2018) 30
31
(Campeau, 1976) 32
 Ringkasan
Seorang wanita usia 63 tahun datang ke IGD
dengan keluhan lemas dan sedikit sesak. Tidak terdapat
nyeri dada, kecuali beberapa saat lalu saat berjalan jauh
muncul nyeri dada di sebelah kanan yang dapat ditunjuk
dengan jari. Pemeriksaan fisik didapatkan murmur sistolik
pulmonal. Pemeriksaan EKG didapatkan ST depresi pada
lead I, aVL, V4-V6. Hasil pemeriksaan Troponin I positif.
Pasien didiagnosis NSTEMI dan diberikan DAPT (aspilet &
CPG). Pasien dirawat inap selama 4 hari. Saat KRS tidak
didapatkan keluhan lemas, sesak, maupun nyeri dada.

33
Terima Kasih

34
 Referensi
PERKI. 2018. Pedoman Tata Laksana Sindrom Koroner Akut.
Jakarta: PP PERKI
ESC. ESC Guidelines for the management of acute coronary
syndromes in patients presenting without persistent ST-
segment elevation. European Heart Journal (2011) 32,
2999–3054
Huang C-L, Hou CJ-Y, Yeh H-I, Chang W-H. Atypical Chest Pain in
the Elderly: Prevalence, Possible Mechanisms and Prognosis.
International Journal of Gerontology. 2010;4(1):1-8.
Campeau L. Grading of Angina Pectoris. Circulation
1976;54:522-3

35
36
37