29

STATUS KLINIS PASIEN PROGRAM PROFESI FISIOTERAPI

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

Nomor Urut : ____/_____/_____

IDENTITAS MAHASISWA
Nama Mahasiswa : Elvia Nurafriani
No Induk Mahasiswa : J130170113
Tempat Praktek : YPAC SURAKARTA
Nama Pembimbing : Edi Waspada, SST.FT, S.Fis, M.Kes
Tanggal Pembuatan Laporan : 10 Januari 2018
Kondisi/Kasus : Down Syndrome

I. KETERANGAN UMUM PENDERITA

Identitas Pasien
No RM : 10.001
Nama : Nn. HAP
Umur : 1 tahun 5 bulan
Jenis Kelamin : P
Alamat : Mertudin Rt 08 / IX Solo
Agama : Islam
Pekerjaan :-

II. DATA MEDIS RUMAH SAKIT

(Hasil : Foto Rontgen, uji Laboratorium, CT-Scan, MRI, EMG, EKG, EEG, dll yang
terkait dengan permasalahan fisioterapi)
-

III. SEGI FISIOTERAPI

A. PEMERIKSAAN SUBJEKTIF
1. Body Chart
 30

2. Keluhan Utama dan Riwayat Penyakit Sekarang

Saat ini berusia 1 tahun 5 bulan tetapi belum mampu duduk mandiri, merangkak dan
berjalan. Emosi belum stabil

Pre Natal : Trimester 1 pendarahan + flek dan Hipertensi. Trimester 3 Kaki

bengkak. Usia ibu mengandung 41 tahun dan ayah 33 tahun.

Natal : lahir CS 8 bulan (kurang daari HPL), berat badan 2.3 kg. Tidak
ikterus, ketika lahir menggunakan sonde dan menangis cuman sedikit.
Tidak dapat mengisap ketika lahir menggunakan sonde

Post Natal : Langsung didiagnosa DS pada Agustus 2016. Tidak ada riwayat demam
tinggi yang disertai kejang. Mampu tengkurap secara mandiri pada usia
6 bulan.

3. Riwayat Keluarga dan Status Sosial

Tidak ada keluarga yang memiliki riwayat penyakit Down Syndrom.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak ada

B. PEMERIKSAAN OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Vital Sign :
 31

HR : 100x/Sec BB : 7 Kg
RR : 30x/Sec SH : 36,6 Celcius TB : 80 cm

2. Inspeksi :
Inspeksi Statis :
 lidah menjulur kedepan
 bentuk wajah yang seperti wajah mongoloid,
 allignment kepala cndrung kekiri, posisi tubuh terkesan tampak jatuh
kedepan
 rambut pendek dan halus
 mulut sering mencucu pertanda akan menangis
Inspeksi Dinamis :
 emosi tidak stabil
 keteika bergerak kepala cendrung kebelakang tangan dan kaki mendorong
ke depan
 Saat di dudukan tanpa sandaran, pasien sering terjatuh kebelakang

3. Palpasi
 Hipotonus AGA dan AGB
 Suhu badan normal

4. Auskultasi
Tidak dilakukan

5. Perkusi
Bisep D/S : 1+/2+
Trisep D/S : 0 (tidak dapat diperiksa)
Patela D/S : +1/+2
Achilles D/S: +2/+2
0 : Negative
+1 : Lemah
+2 : Normal
+3 : Tinggi (belum patologi)
 32

+4 : Hiperaktif disertai klonus

6. Pemeriksaan Gerak Dasar :

a. Gerak Aktif
 Saat diberikan rangsangan visual benda berwarna mencolok atau mainan
kesukaan, kedua tangan pasien mampu menggapai ke arah tersebut dimana
posisi pasien saat tiduran atau duduk dengan sandaran / fiksasi. Saat duduk
mandiri, dengan bantuan tumpuan tangan, ada aktivasi satu tangan untuk
meraih dan satunya menumpu atau kedua tangan mengambil mainan tanpa
ada tumpuan ketika duduk
 Pada tungkai, cenderung aktif saat menangis. Kaki menendang ketika
dilakukan nya terapi.

b. Gerak Pasif
Semua gerakkan pada anggota gerak bawah dan anggota gerak atas dapat digerakkan
dan full ROM. Terdapat hipermobile pada ankle utamanya pada gerakkan dorso-
plantar fleksi ankle

c. Gerak Isometrik Melawan Tahanan

Tidak dapat dilakukan karena pasien belum dapat diberikan perintah atau instruksi
secara verbal

d. Joint Play Movement

Joint Play Movement Hiper / hipo mobile
Ankle Dextra dan Sinistra Hipermobile

7. Test Kognitif, Intra Personal, dan Interpersonal

Kognitif : Pasien belum bisa berbicara dengan baik
Intra Personal : karena pasien masih bayi, belum dapat memahami pentingnya
terapi bagi dirinya, prilaku cenderung pasif dan tidak kooperatif
Interpersonal : Keluarga mendukung kesembuhan pasien
 33

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. MMT
REGION DEXTRA SINISTRA
Neck X X
Trunk X X
Shoulder X X
Elbow X X
Wrist X X
Hip X X
Knee X X
Ankle X X

2. Test Sensoris
Item Nilai
Visual 2
Auditory 2
Smell 1
Taste 2
Touch 2
Taktil 2
Vestibular 1
Propioseptiv 1

3. PEMERIKSAAN REFLEK
1) Neonatal Spinal
a) Moro Reflek : (+)
b) Grasp Reflek : (-)
c) Babinsky Reflek : (+)
d) Fleksor withdrawl : (-)
e) Ekstensor Trust : (-)
 34

f) Crossed Ekstensor : (-)

g) Reflek walking : (+)
2) Postural Brain Steam
a) ATNR : (-)
b) STNR : (-)
c) Supporting Reaction : (-)
3) Righting dan Protective Mid Brain
a) Neck Labyrithine : (+)
b) Body Righting : (+)
c) Optical Righting : (-)
4) Righting dan Protective Cortical
a) Parachute Reflex : (+/-)
b) Equilibrium Prone : (+)
c) Supine dan Sitting : (+)
d) All-Fours : (-)
e) Standing : (-)

Interpretasi : level reflek pada pasien sudah berada pada level mid brain mendekati
kortikal. Dengan beberapa reflek level spinal dan brainstem yang
masih tersisa

D. PEMERIKSAAN KHUSUS
DDST

E. DIAGNOSIS FISIOTERAPI
a. Impairment
 Hipotonus tonus postural
 Hipotonus AGA dan AGB
 Emosi belum stabil
 Hipermobil ankle saat dorsi fleksi dan plantar fleksi
 Gangguan sensoris pada vestibular, proprioseptive dan smell
 Pola gerakan cenderung kearah ekstensi
 Head of control belum bagus
 35

 Beberapa reflek kortikal belum muncul

b. Functional Limitation
 Belum mampu duduk sendiri
 Belum mampu merangkak
 Belum mampu berdiri
 Belum mampu berjalan

c. Participation Restriction
Pasien belum mampu bermain dengan teman sebayanya

F. PROGRAM FISIOTERAPI
Jangka Pendek :
 Meningkatkan tonus postutal
 Meningkatkan tonus AGA dan AGB
 Meningkatkan rileksasi pasien
 Meningkatakan sensoris vestibular dan proprioseptive
 Meningkatkan stabilisasi ankle joint
 Memperbaiki head of control
 Memperbaiki pola gerak dan koordinasi gerakan
 Menstimulasi mnculnya reflek cortical
 Latihan duduk dan keseimbangan duduk
 Latihan merangkak
 Menstimulasi reflek kortikal

Jangka Panjang:
1. Meningkatkan kemampuan fungsional motorik kasar seperti berdiri, berjalan
dan berlari

G. INTERVENSI FISIOTERAPI
1. Neuro Senso Motor Reflex Development:
 Usapan keseluruh tubuh
 36

 Usapan bintang halus

 Usapan bintang gelombang
 Usapan angka 8
 Contrac – stretch
 Grounding

Frekuensi : 2 kali/minggu
Intensitas : 3 kali usapan
Time : 10 menit

2. Neuro Developmental Treatment

 Duduk : fasilitasi duduk, inhibisi ekstensor trunk dan stimulasi trunk
 Merangkak : fasilitasi merangkak , patterning merangkak, stabilisasi pelvis
dan shoulder dan neck
 Keseimbangan duduk di bola dan guling

Frekuensi : 2 kali / minggu

Intensitas : 50 detik x 3 – 5
Type : duduk sit up, duduk di atas guling dan duduk sila dengan
bertumpu pada tangan. Fasilitasi merangkak, patterning merangkak dan
stabilisasi pelvic, trun dan shoulder. Keseimbangan duduk.
Time : 30 menit

H. RENCANA EVALUASI
1. Kekuatan otot dengan XOTR
2. Sensoris dengan test sensoris
3. Reflek dengan test level reflek primitif
 37

I. UNDERLYING PROCESS

PRE NATAL NATAL Langsung di

Diagnosa DS
 Usia ibu 41 tahun  Lahir CS 8 bulan
 Hipertensi  BBL 2,3 KG
 Flek + pendarahan  Menangis sedikit
 Tidak bisa
mengisap
NON DISJUCTION

MEIOSIS MITOSIS
BRAIN
Pd saat pmbntk Awal perkembangan
gamet zigot

SMALL METABOLIC RAIT

Oosit primer
BRAIN SIZE BRAIN
Pembelahan perkembangannya
oosit terhenti
kromosom tdk
terpisah Volume
hippocampus
Profase meiosis 1 Neuropatology
tdk berubah sampai
ovulasi
IQ rendah

Cognitive deficit Sensoris

Ovum
problem
mengandung 21
autosom
Emosi
Smell, prorioseptve
Reflek fisiologis belum dan vestibular
kuat
Zigot trisomi 21
 38

DOWN SYNDROME

MUSKULOSKELETAL
SENSORIS

 Hipotonus general
 Hipermobile ankle  Gangguan sensoris:
 Head of control blm bagus Smell, prorioseptve
 Pola gerakan cendrung ke dan vestibular
ekstensi  Emosi yg tdk stabil

NEURO DEVELOPMENT
NEURO SENSO MOTOR
TREATMENT
REFLEK DEVELOPMENT

Latihan duduk: fasilitasi gerakan

duduk, inhibisi pola ekstensi, Usapan keseluruh tubuh
stimulasi fleksor trunk
Usapan bintang halus
Latihan duduk dengan guling
ditambah beban pada tungkai Usapan bintang gelombang

Latihan merangkak : fasilitasi pola Usapan angka 8

merangkak, stimulasi trunk, pelvic
Contrac – stretc
dan neck
Grounding
- Mencapai tonus optimal
- Meningkatkan kekuatan
otot - Menurunkan emosi
- Postural allignment - Meningkatkan sensoris
normal
- Meningkatkan tumbang

Goals

Meningkatkan aktivitas
fungsioanal secara mandiri
 39

J. PROGNOSIS
Qua at Vitam : ad bonam
Qua at Sanam : dubia ad bonam
Qua at Cosmeticam : dubia ad bonam

K. HASIL TERAPI AKHIR

1. Reflek
Level Reflek T awal T akhir
Level Spinal
 Moro Reflek + +
 Graps Reflek - -
 Babinski Reflek + +

 Fleksor Withdrawl - -

 Ekstensor Trust - -

 Crossed Ekstensor - -
+ +
 Walking Reflek
Level Brain Stean
 ATNR - -
 STNR - -
 Supporting - -
Reaction
Level Mid Brain
 Neck Labyrithine + +
 BodyRighting + +
 Optical Righting - -
Level Cortical
 Parasut Reflek +/- +
 Equilibrium Prone + +
 Supine dan Sitting + +

 All – Fours _ _

 Standing _ _
 40

2. Kekuatan otot ( XOTR )

Segmen T awal T akhir
D/S D/S
Neck X/X X/X
Trunk X/X X/X
Shoulder X/X X/X
Elbow X/X X/X
Wrist X/X X/X
Hip X/X X/X
Knee X/X X/X
Ankle X/X X/X

3. Test Sensoris
Item Nilai T Awal Nilai T Akhir
Visual 2 2
Auditory 2 2
Smell 1 1
Taste 2 2
Touch 2 2
Taktil 2 2
Vestibular 1 1
Propioseptiv 1 1

4. Lama duduk tanpa jatuh

Posisi Duduk T1 T2 T3 T4 T5
Duduk bersila dengan 50 detik x 3 50 detik x 3 50 detik x 3 50 detik x 5 60 detik x 3
posisi kedua tangan di
depan menyetuh matras
Duduk di atas guling Belum 50 detik x 5 50 detik x5 50 detik x 5 Tidak
dengan tambahan beban dilakukan dilakukan
pada tungkasi
 41

Duduk dengan posisi 7 dtk 8 kali 7 dtk 8 kali Tidak Tidak 7 dtk 5 kali
sit-up dilakukan dilakukan

5. Ekspresi dan Respon

Waktu T1 T2 T3 T4 T5
Awal Berwajah Berwajah Berwajah Tersenyum Menangis
Kedatangan datar datar di datar kepada terapis
selingi
tersenyum
sebelum
masuk
ruangan
terapi
Selama Sesi Menangis Sebagian Menangis Menangis Intinsitas
terapi diselingi besar diisi diselingi diselingi menangis lebih
wajah datar dengan wajah datar wajah datar banyak
bila intensitas menangis, disaat disaat dikarenakan
terapi rendah. mampu intensitas intensitas sedang demam.
Emosi tinggi berinteraksi terapi terapi rendah. Emosi tinggi
dengan rendah. Emosi tinggi.
terapis pada Emosi Reflek
play tinggi. parasut
exercise. Reflek muncul
Emosi parasut
sedikit muncul
menurun
Setelah Berwajah Berwajah Berwajah Berwajah Berwajah datar
Terapi datar datar datar di datar
selingi
tersenyum
 42

Kesimpulan : Setelah dilakukan 5 kali terapi, didapatkan hasil akhir, yaitu ada perubahan
pada reflek parasut yang mulai muncul pada terapi t3 dan t4. Juga respon pada pemberian
stimulasi ada peningkatan; kecendrungan peningkatan kemampuan duduk mandiri dari
awal sesi terapi sampai t4 dengan bantuan tumpuan tangan pasien, namun ada penurunan
kembali d t5 dikarenakan demam. Emosi yang cendrung tidak stabil dari t1 – t5. Namun,
ada peningkatan terhadap respon stimulasi yang diberikan. Proprioseptif jari tangan dan
kaki mulai ada respon untuk membuka dan menutup. Ketika diberikan beban kaki jarang
diangkat keatas. Namun belum ditemukan adanya perubahan pada sensoris selama 5 kali
terapi.