Nama Fisioterapis : Nila Kesuma Djohan S.

Ft Peminatan : FT Pediatri
Nama Dokter : dr. Sarifitri H Sp. KFR Tanggal : 20/02/2019
No Reg : C455651 Ruangan : KTK

3.1 Identitas Pasien

Nama : An. EPN
Tempat & Tanggal Lahir : Bekasi, 04 April 2015 (3 tahun 10
bulan) Alamat : Bekasi Selatan
Pendidikan Terakhir : Belum bersekolah
Pekerjaan : Belum bekerja
Hobi : Bernyanyi
Diagnosa Medik : Cerebral Palsy Spastik Diplegi

3.2 Riwayat Penyakit

1. Keluhan Utama
Anak belum mampu berdiri stabil, keberdiri mandiri, dan berjalan
tanpa alat bantu
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Anak lahir pada usia kehamilan 32 minggu, dan dirawat di NICU RS
Mitra Keluarga. Pada usia tiga hari, anak mengalami demam tinggi dan
langsung mendapat pemeriksaan CT-Scan dengan hasil terdapat pendarahan
otak. Anak dirawat selama 13 hari. Ibu melihat tampak pola abnormal pada
tungkai anak. Usia tiga bulan, anak mengalami kejang, ibu lupa berapa lama,
dan langsung dibawa ke rumah sakit. Pada usia satu tahun enam bulan, anak
mengalami kejang satu kali selama 10 menit, anak langsung masuk PICU
RS Hermina Bekasi, lalu dirujuk untuk fisioterapi dengan keluhan belum
mampu duduk stabil. Pada usia dua tahun, anak kejang, ibu lupa berapa
lama, dan mengalami penurunan kemampuan fungsional terutama pada
tungkai, anak dibawa ke IGD RS Hermina Bekasi. Setelah fisioterapi selama
kurang lebih satu setengah tahun, anak sudah mampu merangkak, namun
masih butuh
 37

bantuan saat berdiri, ke berdiri dan berjalan dengan postural control walker
serta AFO.
3. Riwayat Prenatal:
a. Riwayat keguguran dua kali
b. Usia ibu hamil 28 tahun
c. Pada usia kehamilan 7 minggu, ibu di diagnosa mengalami sindrom
ACA (Anti Cardiolipin Antibody)
d. Rutin kontrol ke dokter 2x/minggu
e. Konsumsi obat dari dokter obstetrik ginekologi
f. Pendarahan pada kehamilan 7 bulan, hari kelima setelah
pendarahan, ibu mengalami pecah ketuban
4. Riwayat Natal:
a. Usia lahir 32 minggu
b. Lahir spontan
c. Dibantu dokter obstetrik ginekologi
d. Lahir langsung menangis
e. Riwayat biru (sianosis) disangkal
f. Riwayat kuning (ikterik) selama tiga hari
5. Riwayat Postnatal:
a. Pendarahan otak anak pada usia tiga hari
b. Riwayat jatuh disangkal
c. Riwayat kejang usia
6. Riwayat Tumbuh Kembang:
a. Riwayat Motorik Kasar
1) Telungkup : 6 bulan
2) Berguling : 8 bulan
3) Duduk stabil : 1,5 tahun
4) Ke duduk mandiri : 1,5 tahun
5) Merayap : 1 tahun
6) Merangkak : 1,5 tahun
7) Berdiri berpegangan : 2 tahun
8) Ke berdiri berpegangan : 2 tahun
 9) Berjalan berpegangan : 3,5 tahun
b. Riwayat Nutrisi: anak sejak lahir tidak memiliki pantangan dan ibu
rutin memberi nutrisi sesuai anjuran dokter anak.
c. Riwayat Bahasa :
1) Anak mulai babbling pada usia 1 tahun
2) Anak mampu berbicara hingga 3 kata pada usia 2 tahun
3) Anak mampu berbicara merangkai kata pada usia 3 tahun
7. Riwayat Imunisasi: lengkap
8. Riwayat Penyakit Dahulu: tidak ada
9. Riwayat Penyakit Keluarga: tidak ada
10. Riwayat Psikososial
a. Anak tinggal bersama kedua orangtua, seorang kakak perempuan,
dan seorang pengasuh
b. Ibu berusia 32 tahun, sebagai ibu rumah tangga
c. Ayah berusia 33 tahun, bekerja sebagai pendeta
d. Kakak perempuan berusia 9 tahun, saat ini bersekolah SD
e. Anak berobat diantar oleh ibu dan pengasuhnya
f. Anak berobat menggunakan jaminan kesehatan BPJS
3.3 Pemeriksaan
1. Pemeriksaan Umum
a. Cara datang : digendong ibu
b. Kesadaran : Compos Mentis
c. Kooperatif/tidak kooperatif: Kooperatif
d. Tekanan Darah : tidak dilakukan
e. Nadi : 75 x/menit
f. Pernapasan : 23 x/menit
g. Status Gizi : BB = 15 kg, TB = 98cm

h. Suhu : 36,5°C
2. Pemeriksaan Khusus
a. Inspeksi
Pemeriksaan posisi dan pola gerak
1. Telentang
Anak diposisikan terlentang di matras, didapatkan: kepala bergerak
bebas ke segala arah; upper extremity dan lower extremity bergerak
bebas dan aktif. Tampak mata anak strabismus.
2. Telungkup
Anak diposisikan telungkup, didapatkan ; head control dan forearm
support adekuat tangan bergerak bebas dan aktif simultan; posisi
hip bilateral semifleksi, endorotasi dan abduksi; knee bilateral
bergerak bebas dengan posisi semifleksi dengan ankle bilateral
posisi semi plantar fleksi.
3. Berguling
Anak mampu berguling mandiri dengan urutan gerak via pelvic
dengan rotasi trunk menggunakan stimulasi berupa mainan di arah
superior lateral lalu diajak untuk berguling
4. Prone lying to sit
Anak mampu melakukan gerakan prone lying to sit mandiri dengan
didapatkan head control ke arah depan atas, lalu hand support
hingga ke posisi duduk side sitting.
5. Duduk
Anak mempu melakukan side sitting ke arah kanan didapatkan
weight bearing di sakrum/ roundback, kedua lengan bergerak aktif
dan bebas sambil bermain, serta tampak trunk control dan sitting
balance adekuat
6. Sit to crawl
Anak dapat melakukan posisi crawl dimulai dari posisi side sitting
lalu hand support hingga weight bearing pada kedua tangan dan
lutut (quadrupedal).
7. Merangkak
Anak mampu merangkak dengan head control adekuat, weight
bearing pada kedua tangan dan lutut, rotasi trunk adekuat, transfer
 weight bearing simultan namun hip bilateral tampak abduksi dan
tangan anak mampu aktif bergerak memainkan mainan didepan
anak.
8. Kneel to stand
Anak mampu melakukan ke berdiri dengan tampak anak menarik
badan keatas dan pegangan dipinggir furniture hingga posisi kneel
(bipedal), transfer weight bearing di lutut ke kaki satu persatu lalu
trunk control membawa badan ke depan atas hingga berdiri
berpegangan furniture.
9. Berdiri berpegangan
Anak mampu melakukan berdiri berpegangan satu tangan dengan
orang dewasa atau berpegangan pada pinggir benda yang sejajar
dengan tinggi badan anak..
10. Berjalan berpegangan
Anak mampu berjalan berpegangan satu tangan pada pinggir
furniture dengan tampak head control adekuat, rotasi trunk adekuat,
standing balance tidak ada, berjalan jinjit dengan tumpuan di
pangkal jari kaki.
b. Palpasi:
i. Hipertonus m. hamstring bilateral
ii. Tightness m. gastocnemius bilateral
c. Pemeriksaan Gerak Pasif
Tabel 3. 1. Pemeriksaan gerak pasif evaluasi 1

Bidang ROM
Sendi Dextra Sinistra
Gerak Normal
S 30 - 0 - 120o
0
300 - 0 - 120o 300 - 0 - 120o
F 300 - 0 - 45o 300 - 0 - 45o 300 - 0 - 45o
Hip
T 350 - 0 - 45o 350 - 0 - 45o 350 - 0 - 45o
Knee S 1350 - 0 - 0o 1350 - 0 - 0o 1350 - 0 - 0o
S 200 - 0 - 50o 200 - 0 - 30o 200 - 0 - 10o
Ankle T 150 - 0 - 35o 150 - 0 - 35o 150 - 0 - 35o
Hallux S 700 - 0 - 45o 700 - 0 - 45o 700 - 0 - 45o
Toes II
–IV S 00 - 0 - 45o 00 - 0 - 45o 00 - 0 - 45o

Keterangan: adanya limitasi ROM pada ankle bilateral

d. Pola Postural
 Poor koneksi

Neck axis
inadekuat
Poor flexi fisiologi

Less proximal Hypertonus LE R > L

dynamic stability

Less of pelvic 3D
Adductor, psoas,
mobility
hamstring,

Less movement of lower

extremity

Less movement
Tightness Frozen ankle of toe
achiless

Gambar 3. 1. Pola postural An. EPN

e. Pemeriksaan Khusus
1) Tes spastisitas
Tabel 3. 2. Skala asworth

Otot yang diperiksa Dextra Sinistra

m. biseps brachii 1 1
m. hamstring 1+ 1+
Kesimpulan :
a. Adanya sedikit peningkatan tonus m. bisep
brachii bilateral, tahanan minimal diakhir
lingkup gerak sendi.
b. Adanya sedikit peningkatan tonus dengan
tahanan sedikit kurang dari ½ lingkup gerak
sendi pada m. hamstring bilateral
2) Tes ankle klonus: negative/negatif
3) Tes tujuh refleks
a. ATNR : (negatif) 0
b. Neck Righting : (negatif) 0
c. Extensor Trust : (negatif) 0
d. STNR : (negatif) 0
e. Moro Reflek : (negatif) 0
f. Paracute : (positif) 0
g. Foot palacement : (postitif) 0
Total skor : 0 (Bisa berjalan dengan mandiri)
4) Fungsi bermain
Jenis mainan : donat susun, buku, mainan
berbunyi Melihat objek : positif
Meraih : positif
Menggenggam : positif
Mengikuti sumber bunyi : positif
Membedakan warna, bentuk : positif
Membedakan angka : negatif
Menggunakan mainan sesuai fungsi : positif
Kesimpulan : Usia bermain anak setara dengan usia 2 tahun
5) Gross Motor Function Measure (GMFM)-66 B&C
a) On the floor: pulls to stand at large bench = 3
b) Stand: maintains, arms free, 3 seconds = 0
c) Stand: holding on to large bench with one hand, lifts r foot,
3 seconds = 3
d) Stand: holding on to large bench with one hand, lifts l foot,
3 seconds = 3
e) Stand: maintains, arms free, 20 seconds = 0
f) Stand: lifts l foot, arms free, 10 seconds = 0
g) Stand: lifts r foot, arms free, 10 seconds = 0
h) Sit on small bench: attains stand without using arms = 0
 i) High KN: attains stand through half kn on r knee, without
using arms = 1
j) High KN: attains stand through half kn on l knee, without
using arms = 1
k) Stand: lowers to sit on floor with control, arms free = 0
l) Stand: attains squat, arms free = 0
m) Stand: picks up object from floor, arms free, returns to stand
=0
Total nilai x 100%  11 x 100% = 28%
39 39
3.4 Pemeriksaan Penunjang
1. Foto MSCT kepala
Tanggal: 28 Juni 2016
Dokter: dr. Linda Susanti Sp.Rad
Kesan: Dibandingkan dengan MSCT kepala tanggal 19-08-2015: Saat ini,
ventrikulomegali simetris pada semua ruang ventrikel relatif tidak
bertambah berat, sama dengan sebelumnya. Fluid collection diruang extra
axial sudah minimal, hanya terlihat prominent di frontal dan pariental
kanan-kiri
3.5 Identifikasi Problematika
Urutan masalah FT yang didapat dari hasil pemeriksaan berdasarkan
prioritas:
a. Spastisitas pada m. bisep brachii dan m. hamstring bilateral
b. Pola hip bilateral semifleksi, endorotasi dan adduksi; knee bilateral
semifleksi dengan ankle bilateral posisi semi plantar fleksi dan
inversi
c. Less proximal dynamic stability
d. Tightness m. Gastrocnemius bilateral
e. Limitasi ROM ankle bilateral
f. Gangguan taktil dan propioseptif
g. Belum mampu berdiri stabil
h. Belum ke arah berdiri mandiri
 i. Belum mampu berjalan mandiri
j. Fungsi bermain belum sesuai usia
3.6 Diagnosis Fisioterapi
1. Impairment
a. Spastisitas pada m. bisep brachii dan m. hamstring bilateral
b. Pola hip bilateral semifleksi, endorotasi dan adduksi; knee
bilateral semifleksi dengan ankle bilateral posisi semi plantar
fleksi dan inversi
c. Less proximal dynamic stability
d. Tightness m. gastrocnemius bilateral
e. Limitasi ROM ankle bilateral
f. Gangguan taktil dan propioseptif
2. Activity Limitation
a. Belum mampu berdiri stabil
b. Belum ke arah berdiri mandiri
c. Belum mampu berjalan mandiri
3. Participation Restriction
a. Anak belum bisa mengikuti kegiatan pendidikan anak usia dini
3.7 Prognosis
(1) Quo ad vitam : Bonam
(2) Quo ad sanationam : Dubia ad bonam
(3) Quo ad fungsionam : Dubia ad bonam
(4) Quo ad cosmeticam : Dubia ad bonam
3.8 Program Pelaksanaan Fisioterapi
1. Tujuan
a. Tujuan jangka pendek
(1) Tonus postural ke arah normal
(2) Memperbaiki allignment
(3) Meningkatkan proximal dynamic stability
(4) Mengurangi thightness m. Gastrocnemius bilateral
 (5) Meningkatkan ROM ankle bilateral
(6) Meningkatkan kemampuan taktil dan propioseptif
(7) Fasilitasi berdiri stabil
(8) Mengembangkan transfer weight bearing
(9) Fasilitasi ke arah berdiri mandiri
(10) Fasilitasi berjalan mandiri
b. Tujuan jangka panjang: Anak mampu melakukan aktifitas sehari-
hari dan fungsional berjalan dengan atau tanpa postural control
walker secara mandiri
2. Metode Pemberian Fisioterapi

Tabel 3. 3. Metode pemberian fisioterapi

No. Jenis Metoda Dosis Keterangan
1. Terapi Konsep F : 2x/minggu Inhibisi spastik,
Latihan Bobath T : 35-45 menit
stimulasi proximal
dynamic stability,
fasilitasi berdiri
stabil, koreksi
alignment
3. Uraian Tindakan Fisioterapi
a. Mobilisasi scapula
Tujuan: sebagai persiapan latihan ke tahap
berikutnya Posisi pasien : side lying
Posisi terapis : di depan anak
Tatalaksana : Anak diposisikan side lying, lalu fisioterapis handling
salah satu tangan di margomedial dan angulus inferior scapula serta
tangan lainnya di head of humerus, kemudian fisioterapis mobilisasi
scapula secara pasif ke upward-downward rotasi.
b. Inhibisi spastisitas m. hamstring bilateral
Tujuan : sebagai persiapan latihan ke tahap berikutnya, tonus
postural ke arah normal
Posisi pasien : supine lying
Posisi terapis : di depan anak
 Tatalaksana : fisioterapis melakukan inhibisi dengan gerakan pasif
serta koreksi alignment pada hip bilateral gerakan ekstensi, eksorotasi
dan abduksi; knee bilateral ekstensi dan ankle bilateral dorsal flexi
hingga tonus postural ke arah normal.
c. Mobilisasi ankle
Tujuan : mengurangi tightness m. gastrocnemius bilateral,
meningkatkan ROM ankle bilateral, tonus postural ke arah normal
Posisi pasien : supine lying
Posisi terapis : di depan anak
Tatalaksana : fisioterapis memposisikan knee dan hip semi flexi,
kemudian handling di calcaneus dan digerakkan ke segala arah.
d. Mobilisasi pelvic
Tujuan : sebagai persiapan latihan ke tahap berikutnya,
meningkatkan kemampuan pelvic 3D mobility, untuk mengembangkan
proximal dynamic stability, meningkatkan taktil dan propiosepsi
Posisi pasien : berdiri berpegangan large bench
Posisi terapis : di belakang anak
Tatalaksana : fisioterapis memposisikan anak berdiri berpegangan,
fisioterapis handling pada kedua sisi SIPS dan SIAS, kemudian
menggerakkan pelvic tilt ke arah 3D yaitu forward tilt, backward tilt,
lateral tilt, dan rotasi.
e. Stimulasi otot proximal dynamic stability
Tujuan : mengembangkan proximal dynamic stability, meningkatkan
taktil dan propiosepsi
Posisi pasien : telentang
Posisi terapis : di depan anak
Tatalaksana : Fisioterapis memposisikan knee dan hip semi flexi,
kemudian fiksasi pada ankle bilateral. Fisioterapis menginstruksikan
anak untuk mengangkat perut ke atas perlahan lalu kembali ke posisi
semula.
f. Fasilitasi ke berdiri dan berdiri stabil
 Tujuan : untuk mengembangkan proximal dynamic stability serta
meningkatkan kemampuan taktil dan propiosepsi
Posisi pasien : jongkok
Posisi terapis : dibelakang anak
Tatalaksana : Fisioterapi memasangkan AFO pada ankle bilateral.
Fisioterapis memposisikan anak jongkok kemudian fasilitasi anak ke
berdiri dengan stimulasi berupa flexi neck dan trunk kearah depan atas.
Fisioterapis fiksasi knee bilateral, kemudian perlahan melonggarkan
fiksasi. Saat sudah mulai stabil, fisioterapis perlahan memindahkan
fiksasi berupa sentuhan minimal di setiap key point of control.
Fisioterapis meletakkan video musik (sebagai pusat perhatian anak)
agar mengaktifasi neck axis. Jika anak kembali duduk, fisioterapis
fasilitasi ke berdiri hingga berdiri stabil.
g. Latihan transfer weight bearing dan berjalan
Tujuan : untuk mengembangkan proximal dynamic stability serta
meningkatkan kemampuan taktil dan propiosepsi, meningkatkan
kemampuan transfer weight bearing
Posisi pasien : berdiri
Posisi terapis :
dibelakang
Tatalaksana : Fisioterapi memposisikan berdiri, handling pada pelvic,
fisioterapis melatih pola berjalan selangkah maju mundur yang benar
kemudian berpindah key point of control untuk meningkatkan
kemampuan transfer weight bearing. Kemudian fisioterapis melatih
anak untuk berjalan tanpa berpegangan dengan handling pada key
point of control pelvic.
4. Program untuk di rumah
a. Memberikan edukasi orang tua untuk menggunakan sepatu AFO pada
kedua kaki anak
b. Memberikan edukasi orang tua untuk memperhatikan posisi duduk
anak agar tidak dalam posisi membungkuk
c. Memberikan edukasi orangtua untuk menaruh mainan di lantai untuk
meningkatkan neck axis
3.9 Evaluasi
1. Evaluasi Hasil Terapi
a. Evaluasi I : 20/02/2019
S: belum mampu berdiri stabil dan ke berdiri mandiri
O:
(1) Spastisitas pada m. bisep brachii bilateral skala asworth 1/1;
m. hamstring bilateral skala asworth 1+/1+
(2) Pola hip bilateral semifleksi, endorotasi dan adduksi; knee
bilateral semifleksi dengan ankle bilateral semi plantar
fleksi dan inversi
(3) Less proximal dynamic stability
(4) Tightness m. gastrocnemius bilateral
(5) GMFM- 66 B&C dengan total skor 28%
(6) Limitasi ROM ankle bilateral:
Ankle dextra = S: 20o - 0 - 30o
Ankle sinistra = S: 20o-0-10o
A: Ketidakmampuan berdiri stabil karena adanya tonus postural
tinggi, tightness m. gastrocnemius bilateral, less proximal dynamic
stability dan limitasi ROM ankle bilateral terkait cerebral palsy
spatik diplegi et causa prematuritas
P: Tonus postural ke arah normal, mengurangi tightness,
meningkatkan ROM ankle bilateral
FT: Konsep Bobath
F: 2x/minggu
Durasi: 45 menit
b. Evaluasi II : 22/02/2019
S: belum mampu berdiri stabil, ke berdiri dan berjalan mandiri
O:
(1) Spastisitas pada m. bisep brachii bilateral skala asworth 1/1;
m. hamstring bilateral skala asworth 1+/1+
 (2) Pola hip bilateral semifleksi, endorotasi dan adduksi; knee
bilateral semifleksi dengan ankle bilateral semi plantar
fleksi dan inversi
(3) Less proximal dynamic stability
(4) Tightness m. gastrocnemius bilateral
(5) GMFM- 66 B&C dengan total skor 28%
(6) Limitasi ROM ankle bilateral:
Ankle dextra = S: 20o - 0 - 30o
Ankle sinistra = S: 20o-0-12o
A: Ketidakmampuan berdiri stabil karena adanya tonus postural
tinggi, tightness m. gastrocnemius bilateral, less proximal dynamic
stability dan limitasi ROM ankle bilateral terkait cerebral palsy
spatik diplegi et causa prematuritas
P: Tonus postural ke arah normal, mengurangi tightness,
meningkatkan ROM ankle bilateral
FT: Konsep Bobath
F: 2x/minggu
Durasi: 45 menit
c. Evaluasi III : 27/02/2019
S: belum mampu berdiri stabil, ke berdiri dan berjalan mandiri
O:
(1) Spastisitas pada m. bisep brachii bilateral skala asworth 1/1;
m. hamstring bilateral skala asworth 1+/1+
(2) Pola hip bilateral semifleksi, endorotasi dan adduksi; knee
bilateral semifleksi dengan ankle bilateral semi plantar
fleksi dan inversi
(3) Less proximal dynamic stability
(4) Tightness m. gastrocnemius bilateral
(5) GMFM- 66 B&C dengan total skor 33,3%
(6) Limitasi ROM ankle bilateral:
Ankle dextra = S: 20o - 0 - 30o
Ankle sinistra = S: 20o-0-15o
 A: Ketidakmampuan berdiri stabil karena adanya tonus postural
tinggi, tightness m. gastrocnemius bilateral, less proximal dynamic
stability dan limitasi ROM ankle bilateral terkait cerebral palsy
spatik diplegi et causa prematuritas
P: Tonus postural ke arah normal, mengurangi tightness,
meningkatkan ROM ankle bilateral
FT: Konsep Bobath
F: 2x/minggu
Durasi: 45 menit
d. Evaluasi IV : 01/03/2019
S: belum mampu berdiri stabil, ke berdiri dan berjalan mandiri
O:
(1) Spastisitas pada m. bisep brachii bilateral skala asworth 1/1;
m. hamstring bilateral skala asworth 1+/1+
(2) Pola hip bilateral semifleksi, endorotasi dan adduksi; knee
bilateral semifleksi dengan ankle bilateral semi plantar
fleksi dan inversi
(3) Less proximal dynamic stability
(4) Tightness m. gastrocnemius bilateral
(5) GMFM- 66 B&C dengan total skor 43,5%
(6) Limitasi ROM ankle bilateral:
Ankle dextra = S: 20o - 0 - 30o
Ankle sinistra = S: 20o-0-15o
A: Ketidakmampuan berdiri stabil karena adanya tonus postural
tinggi, tightness m. gastrocnemius bilateral, less proximal dynamic
stability dan limitasi ROM ankle bilateral terkait cerebral palsy
spatik diplegi et causa prematuritas
P: Tonus postural ke arah normal, mengurangi tightness,
meningkatkan ROM ankle bilateral
FT: Konsep Bobath
F: 2x/minggu
Durasi: 45 menit