IDENTITAS PASIEN

Nama              : Ny. M

Umur              : 44 Th

Jenis Kelamin: Perempuan

Agama            : Islam

Alamat            : Kauman, Ambarawa

Status             : Menikah

Pekerjaan        : Ibu Rumah Tangga

Masuk RS       : 27-12-2015

Bangsal           : Asoka

No. RM          : 092xxx-2015

ANAMNESIS

Keluhan Utama         :

Nyeri pinggang belakang

Riwayat Penyakit Sekarang :

±4 hari smrs pasien mengeluhkan nyeri pinggang belakang bagian tengah,

nyeri pinggang di rasakan terus menerus, nyeri dirasakan seperti tertekan,
nyeri tidak menghilang bila istirahat. Nyeri semakin dirasakan saat
beraktivitas, pasien belum mengobati keluhannya, BAK dan BAB tidak ada
keluhan, baal (-), kesemutan (-), kelemahan (-) gerakan pasien menjadi
terbatas karena nyeri yang di rasakan. Mual (+) muntah (-). Nyeri dirasakan
pada skala 6. Pasien masih mengalami keputihan.

Hari masuk rumah sakit nyeri pinggang bagian tengah dirasakan semakin
hebat, nyeri dirasakan seperti tertekan, nyeri dirasakan terus menerus,
nyeri tidak mengilang dengan istirahat. Nyeri semakin dirasakan saat
bergerak. Nyeri dirasakan pada skala 8. Hingga masuk rumah sakit, pasien
belum pernah mengobati nyeri dengan obat-obatan, Tidak ada kelemahan
pada kaki pasien, tidak ada rasa kesemutan maupun baal pada kaki
pasien, tidak ada keluhan pada BAK dan BAB pada pasien. Pasien juga
mengeluhkan mual namun tidak muntah. Pesien tidak merasa lemas atau
demam dalam beberapa hari terakhir.

Riwayat Penyakit Dahulu :

 Diabetes Melitus : disangkal

 Hipertensi : disangkal
 Asam urat : disangkal
 Trauma             : disangkal
 ISK : disangkal
 Berganti pasangan : disangkal
 ±2 tahun semasa pasien mengalami keputihan yang terkadang gatal,
berbau amis, dan berwarna kekuningan, keputihan yang keluar tidak
terlalu banyak, keputihan timbul tidak menentu, sebulan bisa 1 – 2
kali.

Riwayat Penyakit Keluarga :

 Suami : Nyeri saat BAK, dan keluar nanah

Anamnesis Sistem

Sistem Serebrospinal             : tidak ada keluhan

Sistem Kardiovaskuler          : tidak ada keluhan

Sistem Respirasi                    : tidak ada keluhan

Sistem Gastrointestinal         : tidak ada keluhan

Sistem Muskuloskeletal        : Nyeri pinggang bagian belakang

Sistem Integumen                 : tidak ada keluhan

Sistem Urogenital                 : keputihan

DIAGNOSIS SEMENTARA

Diagnosis Klinis          : nyeri pinggang akut

Diagnosis Topis           : organo intra pelvicum

Diagnosis Etiologis     : suspect infeksi organ dalam panggul dd kompresi

VL5 – S1 dd spondilosis dd tumor benigna

RESUME

Pasien merasa nyeri tertekan terus menurus di pinggang belakang bagian

tengah, nyeri di rasakan dari 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Hari
masuk rumah sakit, nyeri dirasakan semakin hebat, nyeri di rasakan pada
skala 8. Nyeri di rasakan bertambah saat beraktivitas, gerakan pasien
menjadi terbatas karena nyeri yang di rasakan, baal (-), kesemutan (-),
BAK dan BAB tiak ada keluhan. Pasien memiliki riwayat keputihan sejak 2
tahun yang lalu, suami pasien juga pernah mengalami ISK. Pasien belum
pernah mengobati nyerinya. Pasien tidak mengulahkan badan lemas atau
demam beberapa hari terakhir.

DISKUSI I

1. Definisi

Low back pain (LBP) atau Nyeri Punggung Bawah (NPB) adalah nyeri di
daerah punggung antara sudut bawah kosta (tulang rusuk) sampai
lumbosakral (sekitar tulang ekor). dapat merupakan nyeri lokal maupun
nyeri radikuler maupun keduanya . Nyeri juga bisa menjalar ke daerah lain
seperti punggung bagian atas dan pangkal paha.
 1. Klasifikasi Menurut Penyebabnya

Nyeri punggung bawah menurut penyebabnya diklasifikasikan sebagai

berikut:

1. NPB traumatik

Lesi traumatik dapat disamakan dengan lesi mekanik. Pada daerah

punggung bawah, semua unsur susunan neuromuskoletal dapat terkena
oleh trauma.

2. NPB akibat proses degeneratif

3. Spondilosis

Pada spondilosis terjadi rarefikasi korteks tulang belakang, penyempitan

discus dan osteofit-osteofit yang dapat menimbulkan penyempitan
dariforamina intervetebralis.

1. Hernia Nukleus Pulposus (HNP)

Perubahan degeneratif dapat juga mengenai annulus fibrosus discus

intervertebralis yang bila pada suatu saat terobek yang dapat disusul
dengan protusio discus intervertebralis yang akhirnya menimbulkan hernia
nucleus pulposus (HNP).

1. Osteoatritis

Pada osteoatritis terjadi degenerasi akibat trauma kecil yang terjadi

berulang-ulang selama bertahun-tahun.

1. Stenosis Spinal

Vertebrata lumbosakralis yang sudah banyak mengalami penekanan,

penarikan, benturan dan sebagainya dalam kehidupan sehari-hari
seseorang, sudah tentu akan memperlihatkan banyak kelainan degeneratif
di sekitar discus intervertebralis dan persendian fasetal posteriornya.

3. NPB akibat penyakit inflamasi

4. Artritis rematoid

Artritis rematoid termasuk penyakit autoimun yang menyerang persendian

tulang. Sendi yang terjangkit mengalami peradangan, sehingga terjadi
pembengkakan, nyeri dan kemudian sendi mengalami kerusakan.
 1. Spondilitis angkilopoetika

Kelainan pada artikus sakroiliaka yang merupakan bagian dari poliartritis

rematoid yang juga didapatkan di tempat lain. Rasa nyeri timbul akibat
terbatasnya gerakan pada kolumna vertebralis, artikulus sakroiliaka,
artikulus kostovertebralis dan penyempitan foramen intervertebralis.

1. Pelvic Inflamatory Disease

 Definisi

PID adalah infeksi pada tractus genitalis wanita bagian atas yaitu pada
endometrium, miometrium, tuba falopii, ovarium, parametria, dan
peritoneum pelvis, terutama terjadi pada wanita yang secara seksual aktif,
resiko tinggi ditemukan pada wanita yang memakai IUD.

 Etiologi dan Transmisi

Penyakit radang panggul (PID) biasanya merupakan hasil dari infeksi yang
naik dari endoserviks yang dapat menyebabkan endometritis, salpingitis,
parametritis, oophoritis, abses tubo ovarii dan / atau peritonitis panggul. 90-
95% kasus PID disebabkan oleh bakteri yang juga menyebabkan
terjadinya penyakit menular seksual. N. gonorrhea dan C. Trachomatis
telah diduga menjadi agen etiologi utama PID, baik secara tunggal maupun
kombinasi. Sejumlah faktor yang terkait dengan PID:

 Usia muda
 Multi partner
 Riwayat infeksi menular seksual (ims)pada pasien atau pasangannya
 Abortus
 Hysterosalpingography
 Fertilisasi in vitro
 Penggunaan KB IUD
 Aktinimikosis (infeksi bakteri)
 Skistosomiasis (infeksi parasit)
 Tuberculosis
 Penyuntikan zat warna pada pemeriksaan rontgen khusus

Banyak kasus PID timbul dengan 2 tahap. Tahap pertama melibatkan

akuisisi dari vagina atau infeksi servikal. Penyakit menular seksual yang
menyebabkannya mungkin asimptomatik. Tahap kedua timbul oleh
penyebaran asenden langsung mikroorganisme dari vagina dan serviks.
Mukosa serviks menyediakan barier fungsional melawan penyebaran ke
atas, namun efek dari barier ini mungkin berkurang akibat pengaruh
perubahan hormonal yang timbul selama ovulasi dan mestruasi.

 Manifestasi klinis

Gejala biasanya muncul segera setelah siklus menstruasi. Penderita

merasakan nyeri pada perut bagian bawah yang semakin memburuk dan
disertai oleh mual atau muntah Gejala lainnya yang mungkin ditemukan
pada PID:

 Keluar cairan dari vagina dengan warna, konsistensi dan bau yang
abnormal
 Perdarahan menstruasi yang tidak teratur atau spotting (bercak-
bercak kemerahan di celana dalam
 Kram karena menstruasi
 Nyeri ketika melakukan hubungan seksual
 Perdarahan setelah melakukan hubungan seksual
 Nyeri punggung bagian bawah
 Kelelahan
 Nafsu makan berkurang
 Sering berkemih
 Nyeri ketika berkemih
 Jenis

1. Salpingitis

Mikroorganisme yang tersering menyebabkan salpingitis adalag N.

Gonorhea dan C. trachomatis. Salpingitis timbul pada remaja yang memiliki
pasangan seksual multiple dan tidak menggunakan kontrasepsi. Gejala
meliputi nyeri perut bawah dan nyeri pelvis yang akut. Nyeri dapat menjalar
ke kaki. Dapat timbul sekresi vagina. Gejala tambahan berupa mual,
muntah, dan nyeri kepala.

1. Abses Tuba Ovarian

Abses ini dapat muncul setelah onset salpingitis, namun lebih sering akibat
infeksi adnexa yang berulang. Pasien dapat asimptomatik atau dalam
keadaan septic shock. Onset ditemukan 2 minggu setelah menstruasi
dengan nyeri pelvis dan abdomen, mual, muntah, demam, dan takikardi.
Seluruh abdomen tegang dan nyeri.
 4. NPB akibat gangguan metabolisme

Osteoporosis merupakan satu penyakit metabolik tulang yang ditandai oleh

menurunnya massa tulang, oleh karena berkurangnya matriks dan mineral
tulang disertai dengan kerusakan mikro arsitektur dari jaringan tulang,
dengan akibat menurunnya kekuatan tulang, sehingga terjadi
kecenderungan tulang mudah patah.

5. NPB akibat neoplasma

6. Tumor benigna

Hemangioma merupakan tumor yang berada di dalam kanalis vertebralis

dan dapat membangkitkan NPB. Meningioma merupakan suatu tumor
intadural namun ekstramedular. Tumor ini dapat menjadi besar sehingga
menekan pada radiks-radiks. Maka dari itu tumor ini seringkali
membangkitkan nyeri hebat pada daerah lumbosakral.

1. Tumor maligna

Tumor ganas di vertebra lumbosakralis dapat bersifat primer dan sekunder.

Tumor primer yang sering dijumpai adalah mieloma multiple. Tumor
sekunder yaitu tumor metastatik mudah bersarang di tulang belakang, oleh
karena tulang belakang kaya akan pembuluh darah. Tumor primernya bisa
berada di mama, prostate, ginjal, paru dan glandula tiroidea.

6. NPB akibat kelainan kongenital

Pada lumbalisasi “lumbosakral strain” lebih mudah terjadi oleh karena

adanya 6 ruas lumbosakral, bagian lumbal kolum vertebral seolah-olah
menjadi lebih panjang, hingga tekanan dan tarikan pada daerah lumbal
pada tiap gerakan lebih besar daripada orang normal. Beban yang lebih
berat pada otot-otot dan ligament sering menimbulkan NPB.

7. NPB sebagai referred pain

Walaupun benar bahwa NPB dapat dirasakan seorang penderita ulkus

peptikum, pankreatitis, tumor lambung, penyakit ginjal dan seterusnya,
namun penyakit visceral menghasilkan juga nyeri abdominal dengan
manifestasi masingmasing organ yang terganggu.

8. NPB psikoneurotik
Beban psikis yang dirasakan berat oleh penderita, dapat pula
bermanifestasi sebagai nyeri punggung karena menegangnya otot-ototnya.
NPB karena problem psikoneuretik misalnya disebabkan oleh histeria,
depresi, atau kecemasan. NPB karena masalah psikoneurotik adalah NPB
yang tidak mempunyai dasar organik dan tidak sesuai dengan kerusakan
jaringan atau batas-batas anatomis, bila ada kaitan NPB dengan patologi
organik maka nyeri yang dirasakan tidak sesuai dengan penemuan
gangguan fisiknya.

9. Infeksi

Infeksi dapat dibagi ke dalam akut dan kronik. NPB yang disebabkan
infeksi akut misalnya kuman pyogenik (stafilokokus, streptokokus). NPB
yang disebabkan infeksi kronik misalnya spondilitis TB.

1. Faktor resiko

Faktor resiko nyeri pinggang meliputi usia, jenis kelamin, berat badan,
etnis, merokok, pekerjaan, paparan getaran, angkat beban yang berat yang
berulang-ulang, membungkuk, duduk lama, geometri kanal lumbal spinal
dan faktor psikososial

1. Bangunan peka nyeri

Terdapat berbagai bangunan peka nyeri di punggung bawah. Bangunan

tersebut adalah

 periosteum,
 1/3 bangunan luar anulus fibrosus,
 ligamentum,
 kapsula artikularis,
 fasia dan otot.

Pada organ intrapelvic, secara umum merupakan organ – organ yang peka
akan nyeri, namun salping merupakan organ yang paling peka nyeri,
dimana apabila organ tersebut terkena infeksi ringan, sudah dapat
menimbulkan nyeri, sedangkan lain akan menimbulkan reaksi nyeri bila
sudah terkena infeksi yang berat.

Semua bangunan tersebut mengandung nosiseptor yang peka terhadap

berbagai stimulus (mekanikal, termal, kimiawi). Bila reseptor dirangsang
oleh berbagai stimulus lokal, akan dijawab dengan pengeluran berbagai
mediator inflamasi dan substansi lainnya, yang menyebabkan timbulnya
persepsi nyeri, hiperalgesia maupun alodinia yang bertujuan mencegah
pergerakan untuk memungkinkan perlangsungan proses penyembuhan.
Salah satu mekanisme untuk mencegah kerusakan atau lesi yang lebih
berat ialah spasme otot yang membatasi pergerakan. Spasme otot ini
menyebabkan iskemia dan sekaligus menyebabkan munculnya titik picu
(trigger points), yang merupakan salah satu kondisi nyeri.

PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan pada tanggal 31/12-2015 di bangsal asoka

Status Generalis

Keadaan Umum        : Tampak Sakit Sedang

Kesadaran                 : Compos Mentis/ GCS E4V5M6

VAS                          : 6

Tanda Vital     : Tekanan darah         :         Suhu    : 37oC

Nadi                        : 80 X/menit                RR       : 20 X/menit

Kepala            : normocepal, konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, pupil

bulat isokor 3 mm/3 mm

Leher               : pembesaran KGB -/-

Thorax             :

I : normochest, simetris,

P : sonor seluruh lapang paru

P : nyeri tekan (-)

A : suara dasar vesicular +/+, rhonki -/-, wheezing -/-, cor S1 –S2 normal,
regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen        :

I : datar

A : BU (+) N

P : timpani seluruh lapang abdomen

P : nyeri tekan (-)

Ekstremitas     : akral hangat, CRT <2 detik, edema (-), sianosis (-)

Status Neurologis

Sikap Tubuh              : lurus dan simetris

Gerakan Abnormal   : tidak ada

  

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium            :

Lab. darah

Pemeriksaan Nilai NIlai Rujukan Satuan

Hematologi      
     
Darah Rutin
11.1 11.7 – 15.5 g/dL
Hemoglobin
11.2 3.6 – 11 ribu
Lekosit
Eritrosit 4.07 3.8 – 5.2 juta

Hematokrit 34.3 35 – 47 %

       

MCV 84.3 82 – 98 fL

MCH 27.3 ≥27 pg

MCHC 32.4 32 – 37 g/dL

RDW 12.3 10 – 16 %

Trombosit 189 150 – 400 Ribu

       

PDW 16.2 10 – 18 %

MPV 8.9 7 – 11 Mikro m3

Limfosit 1.7 1.0  – 4.5 103/mikro

Monosit 0.6 0.2 – 1.0 103/mikro

Greanulosit 8.9 2–4 103/mikro

Limfosit 15.1 25 – 40 %

Monosil 5.3 2–8 %

Granulosit 79.6 50 – 80 %

PCT 0.168 0.2 – 0.5 %

       

Kimia Klinik      

Glukosa Puasa 78 74 – 106 mg/dL

 Glukosa 2 Jam PP 70 <120 mg/dL

       

SGOT 35 0 – 35 U/L

SGPT 30 0 – 35 IU/L

       

Ureum 30.0 10 – 50 mg/dL

Kreatinin 0.75 0.45 – 0.75 mg/dL

       

Asam urat 3.63 2–7 mg/dL

       

Cholesterol 122 <245 mg/dL

HDL-Cholesterol 26 34 – 87 mg/dL

LDL-Cholesterol 82.2 <150 mg/dL

Trigliserida 69 70 – 140 mg/dL

Lab. Swab Vagina

Bahan            : secret  vagina

Px. Gram       : coccus gram positive                : negative

Diploccus gram negative         : positive intracell dan extracell

Kuman batang gram positive   : negative

Kuman batang gram negative  : positive

Clue cel                                    : negative

Jumlah leukosit                        : 3 – 5/LP

Epitel                                       : 0-1/LP

Yeast                                       : negative

Trichomonas                            : negative

–          Alightment kurang lordotik

–          Spondilosis lumbalis

–          Penyempitan VL 5

–          Penyempitan diskus intervertebralis L5-S1

Radiologis     :

Konsultasi     : dr. spesialis kulit

 Servisitis gonorhoe
 Ceftriaxone 1000 mg 2 X 1 inj IV
 Tes VCT

DISKUSI 2

Pada pasien ini di temukan:

 Nyeri yang dirasakan tertekan pada pinggang

 Infeksi gonorea pada serviks
 Hasil rontgen di temukan,
 Alightment kurang lordotik
 Spondilosis lumbalis
 Penyempitan VL 5
 Penyempitan diskus intervertebralis L5-S1

Dapat ditarik kesimpulan bahwa nyeri pinggang yang dirasakan pasien

dimungkinkan berasal dari peradangan intra pelvicum yang di sebabkan
oleh infeksi gonore yang sudah lama. Sedangkan hasil radiologis
menunjukkan suatu kelainan secara anatomis dari tulang
vertebralumbosacral pasien, namun kelainan ini tidak menunjukkan
kelainan klinis pada pasien ini.

DIAGNOSIS

Diagnosis Klinis        : nyeri pinggang akut

Diagnosis Topis         : organo intra pelvicum

Diagnosis Etiologis    : intra pelvic inflammatory disease

 
 

PENATALAKSANAAN

1. Farmakologis

 Ketorolac
 Ranitidine
 Meticobalamin
 Diazepam
 Amitriptilin
 Ceftriaxone

1. Non Farmakologis

 Tirah baring
 Konsultasi fisioterapi

DISKUSI 3

Terapi yang diberikan dapat dengan medikamentosa dan rehabilitasi

medik.

1. Ketorolac 2 x 30mg

Merupakan analgesic poten dengan efek anti-inflamasi sedang. Ketorolac

merupakan satu dari sedikit AINS yang tersedia untuk pemberian
parenteral. Ketorolac selain digunakan sebagai ainti inflamasi juga memiliki
efek anelgesik yang bias digunakan sebagai pengganti morfin pada
keadaan pasca operasi ringan dan sedang. Dosis IV 15 – 30 mg, efek
sampingnya berupa nyeri tempat suntikan, gangguan saluran cerna,
kantuk, pusing dan sakit kepala

1. Ranitidine 2 x 1

Merupakan suatu edative antagonis reseptor H2 yang menghambat kerja

edative secara kompetitivepada reseptor H2 dan mengurangi sekresi asam
lambung. Pada pemberian i.m/i.v. kadar dalam serum yang diperlukan
untuk menghambat 50% perangsangan sekresi asam lambung adalah 36 –
94 mg/mL. kadar tersebut bertahan selama 6-8 jam. Ranitidine juga
berfungsi sebagai gastroprotector dan mencegah efek samping dan
interaksi dengan obat lain.
 1. Meticobalamin 1 x 1

Mengandung vit B12 yang diindikasikan untuk neuropati perifer dan anemia
yang disebabkan kekurangan vit. B12. Mecobalamin bekerja dengan
memperbaiki jaringan saraf yang rusak. Efek sampingnya adalah
anoreksia, mual, diare atau gangguan saluran cerna lainnya yang dapat
timbul setelah penggunaan

1. Diazepam 2 x 2

Merupakan bagian dari kelompok benzodiazepine tranquilizers, yang

digunakan sebagai anxiolytic, sedative, muscle-relaxant, dan
antikonvulsan. Efek sampingnya dapat berupa kelemahan otot, dan badan
terasa lemas.

1. Amitriptilin 2 x ½

Merupakan antidepresan tricyclic yang berefek terhadap

ketidakseimbangan kimia dalam otak, digunakan mengobati gejala depresi,
juga dapat digunakan mengobati nyeri saraf(peripheral neuropati dan
postherpetic neuralgia). Obat ini berefek samping, mengantuk, pusing,
mulut kering, penglihatan kabur, konstipasi.

1. Ceftriaxone 2 x 1000mg

Merupakan obat pilihan dalam mengobati gonore karena pencapaian

tinggi, tingkat bakterisida berkelanjutan dlaam darah. Obat ini mengikat
protein, sehingga menghambat  pertumbuhan dinding sel bakteri.

1. Terapi rehabilitasi medic

Tindakan dilanjutkan dengan terapi peregangan punggung, penguatan otot

punggung, dan program stabilisasi punggung. Latihan mekanika dan postur
tubuh juga merupakan bagian penting rehabilitasi untuk mengatasi terkilir
atau otot kaku.

Tindakan untuk meredakan nyeri diberikan secara selaras dengan program

peregangan dan penguatan punggung. Tindakan ini mencakup antara lain
terapi panas atau dingin dengan menggunakan alat. Selain itu manipulasi
manual akan sangat membantu meningkatkan rentang gerak dan
meredakan rasa nyeri.

Evaluasi : mengevaluasi nyeri , MMT, dan stabilisasi trunk