LAPORAN STATUS KLINIK

PROGRAM STUDI PROFESI FISIOTERAPI

UNIVERSITAS ‘AISYIYAH YOGYAKARTA
NAMA MAHASISWA : Aisya Ramadhania
N.I.M. : 1810301107
TEMPAT PRAKTIK : Universitas Aisyiyah Yogyakarta
PEMBIMBING : Andry Ariyanto M.Or

Tanggal Pembuatan Laporan : Rabu, 6 januari 2021

Kondisi/kasus : skin graf

I. KETERANGAN UMUM PENDERITA

Nama : Tn. X
Umur : 35 tahun
Jenis Kelamin : laki – laki
Agama : islam
Pekerjaan : supir ojol
Alamat : kradenan
No. CM : 1234567

II. DATA DATA MEDIS RUMAH SAKIT

(Diagnosis medis, catatan klinis, medika mentosa, hasil lab, foto ronsen, dll)
SEGI FISIOTERAPI
A. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF

1. KELUHAN UTAMA DAN RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

(Termasuk didalamnya lokasi keluhan, onset, penyebab, factor-2 yang memperberat
atau memperingan, irritabilitas dan derajad berat keluhan, sifat keluahan dalam 24
jam, stadium dari kondisi)

Pasien jatuh dari motor dan mengalami luka terbuka serta merasakan nyeri paa betis
kanan

2. RIWAYAT KELUARGA DAN STATUS SOSIAL

(Lingkungan kerja, lingkurang tempat tinggal, aktivitas rekreasi dan diwaktu
senggang, aktivitas sosial)

3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

B. PEMERIKSAAN OBYEKTIF
1. PEMERIKSAAN TANDA VITAL
(Tekanan darah, denyut nadi, pernapasan, temperatur, tinggi badan, berat badan)

TD : 120/70
DN : 25
RR : 50
SUHU : 340C
TB : 170 cm
BB : 60 kg

2. INSPEKSI/OBSERVASI

Statis : raut wajah menahan rasa sakit, sulit berdiri

Dinamis : pasien sulit untuk berjalan

3. PALPASI

- Bengkak
- Nyeri
- Penurunan kekuatan otot
- Keterbatasan LGS

4. AUSKULTASI

Tidak dilakukan

5. PERKUSI

Tidak dilakukan

6. JOINT TEST
Tes Integritas

Tidak dilakukan

Pemeriksaan Gerak Dasar (Gerak aktif/pasif fisiologis)

GERAKAN TERBATAS TIDAK TERBATAS

FLEKSI Ya
EKSTENSI Ya
ABDUKSI Ya
ADDUKSI Ya
EKSTERNAL ROTASI Ya
INTERNAL ROTASI Ya
 7. MUSCLE TEST
(kekuatan otot, kontrol otot, panjang otot, isometric melawan tahanan/provokasi
nyeri, lingkar otot)

Muscle test dengan isometric melawan tahanan dan pasien belum mampu dalam
melawan tahanan

GERAKAN BELUM MAMPU MAMPU

FLEKSI Ya
EKSTENSI Ya
ABDUKSI Ya
ADDUKSI Ya
EKSTERNAL ROTASI Ya
INTERNAL ROTASI Ya

8. NEUROLOGICAL TEST
(Pemeriksaan reflek, myotom tes, dermatom tes, Straight Leg Raising, dll)

Pemeriksaan reflek dengan panas dingin, tajam tumpul, kasar dan halus

9. KEMAMPUAN FUNGSIONAL

Pasien belum mampu dan mengalami keterbatasan dalam berjalan dan berdiri

10. PEMERIKSAAN SPESIFIK

 Pengukuran nyeri menggunakan Visual Analog Scale (VAS)

o Nyeri diam : 2
o Nyeri tekan : 8
o Nyeri gerak : 7

 Mengukur kekuatan otot menggunakan Manual Muscle Test (MMT) : Nilai 3- fleksi knee
dan plantar dan dorso fleksi ankle
  Mengukur ROM menggunakan Goneometer : terdapat keterbatasan ROM pada fleksi
Knee, plantar dan dorso fleksi ankle
  Mengukur oedema menggunakan Midline
 C. UNDERLYING PROCESS

oedem ice pack

post skin keterbatasan AROM &

graft LGS PROM

kontraktur massage
 D. DIAGNOSIS FISIOTERAPI
Body Structure

- Otot
- Kulit

Body Function

- Nyeri
- Bengkak
- Penurunan kekuatan otot
- Keterbatasan LGS

Functional Limitation

Pasien mengalami keterbatasan dalam berjalan dan berdiri serta berlari

Disability/Participation restriction

Pasien belum dapat berkendara motor sendiri dan pasien tidak dapat melakukan pekerjaan
dikarenakan keterbatasan bergerak

E. PROGRAM FISIOTERAPI
(Tujuan jangka panjang dan Pendek, Teknologi Intervensi FT)

Tujuan jangka pendek : mengurangi rasa nyeri pada incisi, bengkak, dan infeksi, serta
meningkatkan kekuatan otot, dan mencegah terjadinya kontraktur, dan kelainan bentuk

Tujuan jangka Panjang : meningkatkan activity daily living pasien

Intervensi :

- Pada hari kelima, pasien sudah memasuki fase pembentukan kolagen

- Pada hari ketujuh hingga kesepuluh pasien diberikan latihan Passive Range of Motion
(PROM) dan Active Range of Motion untuk meningkatkan lingkup gerak sendi
- Aplikasi pembalut tekanan dan splint 2 minggu pasca skin graft
- Pemberian ice selama 10-15 menit untuk mengurangi oedem
- Massage lembut pada minggu 3 hingga 4 dengan kondisi luka ditutup
- Positioning baring ke duduk, duduk ke berdiri, berdiri ke berjalan
- Latihan berjalan
- Stretching
- Strengthening dengan terraband ataupun penahanan isometric
 F. RENCANA EVALUASI

- VAS
- MMT
- Pemeriksaan Reflek
- Goneometer

G. PROGNOSIS
1. Quo ad vitam

bonam

2. Quo ad sanam

Bonam

3. Quo ad funcionam

Bonam

4. Quo ad cosmeticam

Malam

H. EVALUASI DAN TINDAK LANJUT

Tn. X umur 35 tahun setelah diberikan intervensi oleh fisioterapis, pasien mengalami
peningkatan dalam LGS serta penurunan nyeri dan reflek pasien pun mengalami
peningkatan dan pasien sudah dapat berjalan dan berdiri dengan baik walaupun belum dapat
berkendara motor sendiri.

I. EDUKASI

Pasien sebaiknya menghindari paparan matahari selama 6 bulan dan diperlukan

pemakaian tabir surya dan latihan berjalan dirumah dan dengan sepeda statis jika
diperlukan, serta melakukan stretching

…………………, …………………………

Pembimbing,

__________________________________
NIP.