STATUS KLINIS PASIEN PROGRAM PROFESI FISIOTERAPI

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

Nomor Urut : ____/_____/_____

IDENTITAS MAHASISWA
Nama Mahasiswa : Maulida Khoirun Nisa’
No Induk Mahasiswa : J130170125
Tempat Praktek : Poliklinik FT Prof. DR. R. Soeharso Surakarta
Nama Pembimbing : Prihantoro Larasati SST. FT.
Tanggal Pembuatan Laporan : 2 Juli 2018
Kondisi/Kasus : Post Recontruction Anterior Cruciate Ligament Sinistra

I. KETERANGAN UMUM PENDERITA

Identitas Pasien
No RM : 315203
Nama : K.S
Umur : 19 th
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Pesona Kutilang Sari 1H 86 Ungaran
Agama : Islam
Pekerjaan : Mahasiswa

II. DATA MEDIS RUMAH SAKIT

(Hasil : Foto Rontgen, uji Laboratorium, CT-Scan, MRI, EMG, EKG, EEG, dll yang
terkait dengan permasalahan fisioterapi)
a. Pemeriksaan MRI regio knee sinistra pada tanggal 11 Februari 2018 diperoleh
kesan : Anterior cruciate ligament tear, serta joint effusion/fluid retention
intraartikular, terutama terkonsentrasi pada bursa suprapatellaris dan juga
intercondylar space
b. Hasil Laboratorium (29 Maret 2018 07:35)
Hematologi Hasil Nilai Rujukan
Hemoglobin 14,1 /dL 13-17
 Hematrokit 42 % 40-54
Lekosit 14400 /uL 4000-10000
Eritrosit 5.1 juta/uL 4.40-8.20
Trombosit 271000 /uL 150000-500000

c. Pada tanggal 28 Maret 2018 dilakukan tindakan operasi Recontruction Anterior

Cruciate Ligament.
d. Catatan Operasi:
1. Repair ACL dengan stapler fixation
2. Donor tendon patella
3. Pemberian slapping selama 3 minggu
4. pemberian brace selama 1 bulan
5. Foto rontgen terlampir
e. Medika Mentosa:
1. Cifadroxil 2x1 hari
2. Melaxicam 2x1 hari
III. SEGI FISIOTERAPI
A. PEMERIKSAAN SUBJEKTIF
1. Body Chart

2. Keluhan Utama
Pasien mengeluhkan nyeri pada lutut sebelah kiri pada saat dipakai duduk diantara
dua sujud saat sholat dan terasa lemah pada otot-otot paha.
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Pada tanggal 4 Februari 2018 pasien latihan main basket untuk pertandingan
turnamennya. Pasien mengalami cedera pada lutut kirinya waktu loncat lay-up kiri
 dengan posisi lutut kiri lurus kemudian mendapatkan benturan dari lawannya di lutut
kiri bagian depan sampai terasa bunyi “pup”. Pada saat itu juga pasien merasakan
nyeri yang hebat di lutut kirinya dan langsung mendapatkan penanganan medis
berupa kompres es dan chloroethyl. Timbul bengkak di lutut kiri pasien kemudian
pasien dilarikan ke salah satu rumah sakit yang ada di Ungaran untuk melakukan
foto rontgen dan diperoleh hasil normal. Pasien sempat tidak bisa jalan selama 3
hari. Pada tanggal 10 Februari 2018 pasien melakukan pemeriksaan MRI di RSI
ditemukan hasil ACL Tear, kemudian pasien dirujuk ke RSO. Pada tanggal 28 Maret
2018 pasien dilakukan operasi Recontruction ACL di RSO. Pasca operasi pasien
dipasang gips selama 3 minggu, kemudian dipasang brace selama 1 bulan.
4. Riwayat Keluarga dan Status Sosial
Tidak ada keluarga pasien yang mempunyai penyakit yang sama dengan pasien.
5. Riwayat Penyakit Penyerta
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit penyerta.

B. PEMERIKSAAN OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Vital Sign :
BP : 120/80 mm/Hg HR : 80 x/Sec BB : 64 Kg
RR : 20 x/Sec SH : 360C Celcius TB : 168 cm

2. Inspeksi :
a. Inspeksi Statis :
1) Terlihat luka incisi pada anteriormedial knee sinistra.
2) Terdapat atropi pada m. Quadriceps knee sinistra.
3) Tidak terlihat adanya oedema pada knee sinistra.
4) Tidak terdapat deformitas pada knee sinistra.
b. Inspeksi Dinamis
1) Pasien masih tampak unstabil saat berjalan dan saat menumpu menggunakan
kaki kirinya.
3. Palpasi
a. Adanya nyeri tekan pada medial patella sinistra ke arah inferior.
b. Tightness pada m. Hamstring dan iliopsoas.
c. Spasme pada m. Quadratus Lumborum.
d. Tidak terdapat peningkatan suhu pada knee sinistra.
4. Auskultasi
Tidak dilakukan
5. Perkusi
Tidak dilakukan
6. Pemeriksaan Gerak Dasar :
a. Gerak Aktif

Regio Knee Sinistra

Knee Sinistra ROM Nyeri
Fleksi Full Nyeri di akhir
gerakan
Ektensi Full -

b. Gerak Pasif

Regio Knee Sinistra

Knee Sinistra ROM Nyeri Endfeel
Fleksi Full - soft
Ektensi Full - elastic

c. Gerak Isometrik Melawan Tahanan

Regio Knee Sinistra
Knee Sinistra Kontraksi Nyeri
Fleksi Minimal -
Ektensi Minimal -

d. Pemeriksaan Nyeri:
Pemeriksaan nyeri menggunakan VDS
- Nyeri diam : 0
- Nyeri tekan : 3
- Nyeri gerak : 4 (saat dipakai duduk diantara dua sujud)
e. Test Kognitif, Intra Personal, dan Interpersonal
1. Kognitif : atensi dan memori pasien bagus.
2. Intrapersonal : motivasi pasien untuk sembuh tinggi
 3. Interpersonal : pasien komunikatif dan kooperatif
f. Test Kemampuan Fungsional dan Lingkungan Aktifitas
Test kemampuan fungsional dan lingkungan aktifitas menggunakan Lysholm
Knee Scoring Scale dari Virginia Therapy and Fitness Center.
1. Section 1 : Limb = 5
2. Section 2 : Using cane or crutchces = 5
3. Section 3 : Locking sensation in the knee = 15
4. Section 4 : giving way sensation from the knee = 15
5. Section 5 : pain = 15
6. Section 6 : swelling = 10
7. Section 7 : climbing stairs = 10
8. Section 8 : squatting = 4
Total = 79 (fair)

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Pemeriksaan LGS menggunakan Goneometer
Regio Gerakan Knee Sinistra Knee Dextra
Knee Joint Aktif S: 0-0-130 S: 0-0 130
Pasif S: 0-0-135 S: 0-0-135

2. Pemeriksaan kekuatan otot dengan MMT

Regio Nilai MMT Bidang Gerak Nilai MMT

Hip Dextra Hip Sinistra
Fleksor 5 Fleksor 4
Ektensor 5 Ekstensor 4
Abduktor 5 Abduktor 4
Adduktor 5 Adduktor 4
Knee Dextra Knee Sinistra
Fleksor 5 Fleksor 4
Ekstensor 5 Ekstesor 4
 3. Pemeriksaan lingkar segmen dengan menggunakan meterline:
Pemeriksaan Knee Dextra Knee Sinistra
Dari tuberositas tibia ke 43 cm 42 cm
atas dengan jarak 5 cm, 47 cm 46 cm
10cm, dan 20 cm 50,5 cm 50 cm

D. PEMERIKSAAN KHUSUS
Pemeriksaan tes spesifik pada regio knee:
1. Anterior drawer test : (-)
2. Posterior drawer test : (-)
3. Varus test : (-)
4. Valgus test : (-)
5. Mc muray : (-)
6. Ballotement test : (+)

E. DIAGNOSIS FISIOTERAPI
a. Impairment
1) Adanya nyeri tekan pada pada medial patella sinistra ke arah inferior dan nyeri
gerak saat menekuk lututnya pada saat gerakan duduk diantara dua sujud.
2) Adanya atropi pada m. Quadriceps.
3) Adanya penurunan kekuatan otot pada hip (fleksor, ekstensor, abduktor, dan
adductor) serta pada knee (fleksor dan ekstensor).
4) Adanya tightness pada m. Hamstring dan m. Iliopsoas.
5) Adanya spasme pada Quadratus Lumborum
b. Functional Limitation
Pasien masih merasakan nyeri pada saat menekuk lututnya waktu solat dan masih
merasa lemah pada kaki kirinya
c. Participation Restriction
Belum bisa melakukan latihan basket dan belum bisa mengikuti kompetisi.
F. PROGRAM FISIOTERAPI
1. Jangka Pendek :
Meningkatkan muscle strength, power, dan endurance.
 2. Jangka Panjang:
a. Mencegah resiko re-injury
b. Back to sport
G. INTERVENSI FISIOTERAPI
1. Moderate Protection (4-10 weeks) (Kisner, 2012)
Patient Presentation:
1. Pain controlled
2. Joint effusion controlled
3. Full or near full knee ROM
4. Fair plus to good muscle strength (3+/5 to 4/5)
5. Muscular control of joint
6. Independent ambulation

2. Key examination procedures

• Pain scale
• Effusion—girth
• Ligament stability—joint arthrometer
• ROM
• Patellar mobility
• Muscle strength testing
• Functional testing

3. Moderate Protection:
• Latihan Close Chain Exercise berupa Wall Squat, Mini squat, Hip four awaal
dengan theraband (ABD, ADD, fleksi, ekstensi) = massa otot
• Calf rise (Double leg dan single leg) = massa otot
• Static lunges dan squat lunges = stabilisasi sendi

4. Goal: (Kisner, 2012)

 Full, pain-free ROM

 4/5 muscular strength (MMT)
 Dynamic control of knee
 Improved kinesthetic awareness
 Normalize gait pattern and ADL function
  Adherence to home program

H. RENCANA EVALUASI
Evaluasi disesuaikan dengan tujuan yang telah ditetapkan dan evaluasi kemampuan
fungsional menggunakan lysholm knee scale

I. PROGNOSIS
Quo ad Vitam : bonam
Quo ad Sanam : Dubia ad malam (Kim HJ, 2016)
Quo ad Fungsional : Dubia ad malam (Kim HJ, 2016) (Maguire et.all , 2012)
Quo ad Cosmeticam : Dubia ad malam ( Kotcher et.all, 2012)

J. UNDERLYING PROCESS
Terlampir

Surakarta, 20 Juli 2017

CE/Preceptor

(Prihantoro Larasati, SST.FT)