KEMENTRIAN KESEHATAN RI POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA PROGRAM STUDI DIPLOMA IV FISIOTERAPI

LAPORAN STATUS KLINIK

NAMA MAHASISWA N.I.M. TEMPAT PRAKTIK PEMBIMBING : GANESA PUPUT DINDA KURNIAWAN : P 27226009061 : RSUP SOERADJI TIRTONEGORO : I. SULISTIYO, S.ST.FT

Tanggal Pembuatan Laporan : 7 Januari 2013 Kondisi/kasus : FT B

I.
Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Alamat No. CM

KETERANGAN UMUM PENDERITA

: Ny. S.A : 69 th : Perempuan : Islam : Ibu Rumah Tangga : Bakal, Karang Duren, Kebonarum, Klaten : 513837

I.

DATA DATA MEDIS RUMAH SAKIT

(Diagnosis medis, catatan klinis, medika mentosa, hasil lab, radiologi, dll) Diagnosis medis : Osteoarthritis genue bilateral Medika mentosa : Foto rontgen Meloxicam Fitbon Ranitidin

: tidak ada

II. SEGI FISIOTERAPI A. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF

1. Keluhan Utama Dan Riwayat Penyakit Sekarang

(Termasuk didalamnya lokasi keluhan, onset, penyebab, factor-2 yang memperberat atau memperingan, irritabilitas dan derajad berat keluhan, sifat keluahan dalam 24 jam, stadium dari kondisi) Keluhan Utama : Pasien mengeluh nyeri pada pada kedua lututnya, tetapi terasa lebih nyeri pada lutut kanannya bagian depan medial dan lateral apabila berdiri dari posisi duduk dan berjalan yang lama. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengeluh nyeri pada lutut kanannya bagian depan medial dan lateral. Oleh karena faktor usia dan aktivitas sehari hari. Nyeri pada lututnya sejak tahun 2010. Nyeri dirasakan bertambah saat dari posisi duduk yang lama ke berdiri dan jika pasien berjalan jauh. Untuk mengurangi rasa sakitnya pasien mulai berobat ke RSUP SOERADJI TIRTONEGORO pada mei 2011 untuk mendapatkan pengobatan dan terapi oleh fisioterapi. Sampai saat ini pasien masih rutin ke fisioterapi RSUP SOERADJI TIRTONEGORO sekali dalam seminggu.

2. Riwayat Keluarga Dan Status Sosial

(Lingkungan kerja, lingkungan tempat tinggal, aktivitas rekreasi dan diwaktu senggang, aktivitas sosial) Pasien adalah seorang ibu rumah tangga yang tinggal dengan suami beserta anaknya. Sehari harinya kegiatan pasien melakukan aktivitas rumah tangga seperti memasak, mencuci, dan

membersihkan rumah. Pasien juga aktif di kemasyarakatan seperti mengikuti pengajian di sekitar rumahnya.

3. Riwayat Penyakit Dahulu dan Penyerta

Pasien tidak pernah merasakan sakit seperti ini sebelumnya. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit jantung, diabetes militus (+), dan darah tinggi (-).

B. PEMERIKSAAN OBYEKTIF 1. Pemeriksaan Tanda Vital

(Tekanan darah, denyut nadi, pernapasan, temperatur, tinggi badan, berat badan) o Tekanan darah o Denyut nadi o Pernapasan o Temperatur o Tinggi badan o Berat badan : : : : : : 150 / 90 mmHg 84 x / menit 20 x / menit 156 cm 68 Kg

2.

Inspeksi / Observasi
Statis : Pada posisi pasien tidur terlentang di dapat hasil : 1. Terpasang dekker 2. Tampak udema 3. Deformitas(-) 4. Tampak obesitas Dinamis : Pola jalan pasien seirama, pasien terlihat menahan nyeri. Setelah dari posisi duduk pasien merasa kesulitan untuk berdiri mengeluhkan nyeri bertambah.

3.

Palpasi
Palpasi ada spasme otot quadriceps, hamstring dan adduktor .

 Terdapat nyeri tekan. Ada atrofi otot quadriceps dan hamstring. Suhu pada lutut kanan suhu lebih hangat dibanding lutut sebelah kiri. Terdengar bunyi krepitasi pada lutut kanan saat pasien diminta untuk menekuk dan meluruskan lututnya dan krepitasi pada patela kanan Non pitting udema pada lutut kanan Terdapat spasme otot sekitar sendi lutut kanan bagian medial.

4.

Joint Test

a. Pemeriksaan Gerak Dasar (Gerak aktif/pasif/isometrik fisiologis)

o Gerak aktif Dari pemeriksaan gerak aktif diperoleh hasil gerakan tidak full ROM dikarenakan ada nyeri pada sendi lutut kanan dan terdengar bunyi krepitasi pada sendi lutut kanan saat pasien diminta menekuk dan meluruskan lututnya. o Gerak pasif terdapat nyeri dan terdengar bunyi krepitasi pada akhir gerakan fleksi lutut kanan saat terapis menekuk dan meluruskan lutut secara bergantian. Saat menekuk endfeel sendi lutut kanan adalah lunak dan keras saat diluruskan. o Gerak isometris melawan tahanan Terdapat nyeri gerak pada lutut kanan bagian depan sebelah medial. Terdapat penurunan kekuatan otot.

c. Pemeriksaan Gerak Pasif Accessory

Tidak dilakukan.

5. Muscle Test
(kekuatan otot, kontrol otot, panjang otot, isometric melawan tahanan/provokasi nyeri, lingkar otot) Kelompok otot Fleksor Knee Ekstensor Knee Adductor hip Kanan 44 4Kiri 5 5 5

Fleksor hip Ekstensor hip

4 4

5 5

6. Neurological Test
(Pemeriksaan reflek, myotom tes, dermatom tes, Straight Leg Raising, dll) Tidak dilakukan.

7. Kemampuan Fungsional dan Lingkungan Aktivitas

o Kemampuan Fungsional Pasien tidak mampu melakukan aktivitas duduk ke berdiri jika lama, jongkok lama ke berdiri, dan berjalan jauh karena merasakan nyeri pada lutut kanannya. o Aktivitas Fungsional Pasien mengalami nyeri pada lutut kanannya sehingga merasa terganggu untuk BAB dan BAK. o Lingkungan Aktivitas Di rumah pasien tidak terdapat trap trapan , rumah pasien menggunakan WC duduk

8. Pemeriksaan Spesifik
o Pemeriksaan nyeri dengan VAS Posisi Diam Gerak Tekan o Pemeriksaan Lingkup Gerak Sendi dengan Goneometer Kanan LGS Aktif LGS Pasif S 0 - 0 - 100 S 0 - 0 - 110 Kiri S 0 - 0 - 120 S 0 - 0 - 130 S 0 - 0 - 130 LGS Normal Derajat Nyeri 1 3 1

o Pengukuran antopometri Patokan Kanan (cm) pengukuran 5 cm diatas patella 44

Kiri (cm) 42

Patella 5cm distal patella 10 cm proksimal patella 20 cm proksimal patella

41 36 46 59

38 34 48 62

o Pemeriksaan Stabilitas Sendi Lutut Test hiperekstensi sendi lutut pasif Kanan ( - ), Kiri ( - ) Laci sorong Kanan ( + ), Kiri ( - ) Graviti sign (+)

Hipermobilitas Valgus ( + ) , Varus ( - )

o Tes Meniskus Appley test Kanan ( - ), Kiri ( - )

o IMT = 27.93(obesitas) Tinggi badan Berat badan IMT= 68/(1.56)2 = 27.93 : : 156 cm 68 Kg

HASIL PEMERIKSAAN SKALA JETTE

Bentuk Aktivitas

Kemampuan beraktivitas 3 ( nyeri ) Nyeri

Nilai

Berdiri dari posisi duduk

2 ( agak mudah ) Kesulitan 1 ( tanpa bantuan ) Ketergantungan 2 ( nyeri ) Nyeri

Berjalan 15 meter

2 ( agak mudah ) Kesulitan 1 ( tanpa bantuan ) Ketergantungan 2 ( nyeri ) Nyeri

Naik tangga tiga trap

2 ( agak mudah) Kesulitan 1 ( tanpa bantuan ) Ketergantungan

C. UNDERLYING PROCCESS (CLINICAL REASONING)

DEGENERASI Penipisan kartilago (rusak)

Terbentuk osteofit pada subkondral

Sklerosis (pemadatan tulang pada kartilago yang rusak) NYERI Pasien enggan bergerak Peradangan pada bagian synovial Penebalan membran synovial dan peningkatan cairan synovial EXERCISE (TM Lutut, penguatan otot quadriceps dengan PNF Gerak aktif Homeostatis cairan sendi diperbaiki

Penurunan kekuatan otot, LGS menurun Spasme otot sekitar sendi

IR Penetrasi & perubahan suhu lebih terkonsentrasi pd jaringan otot Vasodilatasi Sirkulasi menjadi lancar Pengangkutan substansi P meningkat NYERI BERKURANG Massage (efflaurage)

Otot menjadi rileks Spasme berkurang

Sintesis enzim hyoloridase meningkat Membantu remisi / perbaikan

Penekanan nociceptor berkurang

Kekuatan otot meningkat dan posisi sendi diperbaiki serta memperbaiki joint play D. DIAGNOSIS FISIOTERAPI movement Kemampuan Fungsional Meningkat

1.

Impairment
Nyeri pada lutut kanan, keterbatasan LGS pada lutut kanan dan penurunan kekuatan otot sekitar sendi lutut kanan dan oedema. Spasme otot quadriceps, hamstring dan adduktor

2. Functional Limitation
Mengalami penurunan ADL karena kesulitan berdiri dari posisi duduk, kesulitan jongkok berdiri, kesulitan naik turun tangga, dan tidak bisa berjalan jauh.

3. Disability / Participation restriction

Pasien mengeluh sakit saat mengikuti pengajian di lingkungan sekitar rumahnya karena harus duduk bersimpuh.

E. PROGRAM FISIOTERAPI 1. Tujuan Jangka Panjang

Mengembalikan kapasitas fisik dan kemampuan fungsional pasien sehingga bisa menjalankan aktivitas sehari hari dengan normal dan tanpa keluhan.

2. Tujuan Jangka Pendek

Mengurangi udema atau bengkak pada lutut kanan, nyeri pada sendi lutut kanan, meningkatkan kekuatan otot sekitar sendi lutut kanan, mengurangi keterbatasan LGS sendi lutut kanan.

3. Teknologi Intervensi Fisioterapi

Strengthening Quadriceps Terapi Manipulasi pada lutut Mobilisasi sendi lutut Traksi lutut Translasi patela kearah medial, lateral dan dorsal Translasi tulang tibia kearah anterior dan posterior

( Tujuan untuk memperbaiki joint play movement knee joint )

IR

F. RENCANA EVALUASI
Pengukuran nyeri dengan skala VAS, pengukuran kekuatan otot dengan MMT, pengukuran LGS dengan goneometer, Skala Jette, pengukuran antopo metri.

G. PROGNOSIS
Quo ad vitam Quo ad sanam Quo ad functionam : baik Quo ad cosmeticam : baik : baik : baik

H. PELAKSANAAN TERAPI
Tindakan Fisioterapi yang digunakan a. Terapi manipulasi pada lutut Pelaksanaan terapi Beri penjelasan kepada pasien tentang terapi yang diberikan dan tujuan dari terapi Gerakan mobilisasi fleksi dan ekstensi lutut Posisi pasien : tidur terlentang Pegangan Gerakan : tangan terapis memegang kaki pasien bagian bawah atau ankle : berikan gerakan kearah fleksi dan ekstensi pada regio lutut

Gerakan traksi non spesifik tibia searah dengan axis longitudinal tibia Posisi pasien :tengkurap tungkai bawah diluar bed lutut fleksi 300 Posisi terapis : berdiri di distal pasien Fiksasi Pelaksanaan :pada tungkai atas : terapis memegang tungkai bawah pasien (di proksimal ankle).

Kemudian lakukan traksi searah axis longitudinal tibia (6/8 kali traksi), berikan traksi dengan diikuti gerakan eksorotasi dan endorotasi lutut Gerakan translasi spesifik patela ke distal (posisi hip dan knee semi fleksi) Posisi pasien :terlentang dengan lutut fleksi Posisi terapis : berdiri disamping lutut sisi yang diterapi

Pelaksanaan

: bagian pangkal palmar tangan heterolateral diletakkan pada tepi

proksimal patella memberi dorongan( translasi patela) kearah distal, tangan homolateral memegang patella dengan ibu jari dan jari jari dari distal berfungsi mengarahkan gerak patella Gerakan translasi spesifik patela ke medial dan lateral (posisi hip dan knee semi fleksi) Posisi pasien : terlentang dengan lutut fleksi Posisi terapis : berdiri disamping lutut sisi yang diterapi Fiksasi Pelaksanaan : kaki pasien difiksasi dengan ditindih dengan lutut terapis : ibu jari homolateral diletakkan pada tepi lateral patella dan

mendorong patella (translasi patella) kearah medial. Ibu jari heterolateral membantu mendorong Translasi patella ke lateral dilakukkan dengan cara yang sama, ibu jari dari tepi medial patella Gerakan translasi non spesifik tibia anterior Posisi pasien : tengkurap tungkai bawah diluar bed lutut fleksi 300 Posisi terapis : duduk di distal pasien dengan bahu menyangga tungkai bawah Fiksasi Pelaksanaan : pada tungkai atas sedistal mungkin : terapis memegang tungkai bawah pasien dari dorsal seproksimal pasien

mungkin, kemudian lakukan tarikan kearah ventral atau anterior Gerakan translasi non spesifik tibia posterior atau dorsal Posisi pasien : terlentang tungkai bawah diluar bed lutut fleksi 300 Posisi terapis :berdiri di sebelah medial dan distal lutut pasien Fiksasi Pelaksanaan : pada tungkai atas tangan terapis homolateral memegang tungkai bawah dari ventral

seproksimal mungkin, kemudian lakukan dorongan kearah dorsal saat yang sama tangan homolateral memegang tungkai bawah pasien sedikit di atas pergelangan kaki mengikuti gerakan yang terjadi b. Penguatan otot quadriceps dengan PNF Rhytmichal Stabilization adalah suatu tehnik stabilisasi yang ritmis, terasa nyaman, menggunakan kontraksi isometrik dari kelompok agonis dan antagonis. Pelaksanaan - Dimulai pada tempat dimana pasien belum memiliki stabilitas yang bagus. - Aproksimasi diberikan terus menerus (melalui tangan Terapis atau berat badan pasien).

- Kesempatan pertama diberikan pada pola gerak yang lebih kuat. - Aba-aba: pertahankan disini! , tidak boleh terjadi pergerakan maupun rotasi. - Mulai pada arah gerak yang kuat, tahanan secara perlahan dipindahkan. - Tahanan secara perlahan ditingkatkan. - Saat perpindahan, tidak boleh ada aproksimasi yang baru. - Penahanan oleh pasien tidak boleh dihentikan/diputus c. Infra Merah Pasien tidur terlentang Posisikan IR tegak lurus pada kedua lutut Jarak IR dengan Lutut kurang lebih 30-40 cm, Waktu 15 menit

I.

EVALUASI DAN TINDAK LANJUT

T1 1 3 1 T2 1 3 1 T3 1 2 1 T4 -

Evaluasi Nyeri dengan VAS Nyeri diam Nyeri gerak Nyeri tekan

LGS dengan goneometer, setelah 3 kali terapi Kanan Kiri LGS Aktif LGS Pasif S 0 - 0 - 100 S 0 - 0 - 110 S 0 - 0 - 120 S 0 - 0 - 130

LGS Normal S 0 - 0 - 130

Kekuatan otot dengan MMT Hasil: Kelompok otot Fleksor Ekstensor Fleksor hip Ekstensor hip Adductor hip Abductor hip Pre Kanan Kiri 4 5 4 5 4 5 4 5 45 45 Post Kanan Kiri 4+ 5 4+ 5 4 5 4 5 4 5 4 5

HASIL EVALUASI PEMERIKSAAN SKALA JETTE Bentuk Aktivitas Kemampuan beraktivitas 2 ( nyeri ) Nyeri Berdiri dari posisi duduk 2 ( agak mudah ) Kesulitan 1 ( tanpa bantuan ) Ketergantungan 1 ( Tidak nyeri ) Nyeri Berjalan 15 meter 1( mudah ) Kesulitan 1 ( tanpa bantuan ) Ketergantungan 2 ( nyeri ) Nyeri Naik tangga tiga trap 2 ( agak mudah) Kesulitan Nilai

1 ( tanpa bantuan ) Ketergantungan

J.

HASIL TERAPI AKHIR

Pasien tersebut datang dengan keluhan nyeri pada lutut akibat dari penipisan bantalan sendi dan penumpuan beban yang berlebihan pada lutut akibat obesitas. Nyeri dirasakan pasien terutama saat melakukan aktivitas duduk ke berdiri, naik turun tangga, berdiri lama, berjalan terlalu jauh serta aktivitas fungsional lainnya yang membebani sendi lutut secara berlebihan. Setelah dilakukan tindakan fisioterapi selama 3x dengan intervensi exercise serta obat - obatan dari dokter, nyeri berkurang, kekuatan otot sekitar sendi lutut meningkat sehingga lutut lebih stabil dan oedema menurun.

Klaten, Mengetahui, Pembimbing, Praktikan,

Januari 2013

I. SULISTIYO, S.ST.FT NIP.

GANESA PUPUT DINDA K. NIM.P27226009061