NASKAH PERJANJIAN KERJASAMA PENGELOLAAN TRI DHARMA PERGURUAN TINGGI (PENDIDIKAN, PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT) ANTARA POLTEKKES KEMENTE} EHATAN JAKARTA Ill No : HK.08.011U....%-2...../2015 DENGAN DINAS KESEHATAN KOTA BOGOR NowOR = oe ib Pada han Senin tanggal Satu bulan Juni tahun Dua ribu limabelas (1 ~ 06 - 2015) kami yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama Dra, Maryanah, M Kes NIP :185905201879122001 Jabatan : Direktur Poltekkes Kemenkes Jakarta Ill Berfindak Atas Nama —_: Poltekkes Kemenkes Jakarta IIf Alamat : Jl. Arteri JOR Jatiwama, Pondok Melati, Bekasi 17415 (Dalam penyajian ini bertindak untuk dan atas nama Poltekkes Kemenkes Jakarta Ill, selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA, 2. Nama dr. Rubaeah, MKM NIP : 1980011719871 12002 Jabatan Kepala Dinas Kesehatan Kota Bogor Bertindak Atas Nama —_: Dinas Kesehatan Kota Bogor Amat Jl. Kesehatan No, 3 Bogor Dalam penyajian ini bertindak untuk dan alas nama Dinas Kesehatan Kota Bogor, selanjuinya disebut sebagai PIHAK KEDUA. Dengan ini menyatakan bahwa kedua belah pihak telah sepakat mengadakan kerjasama Tri Darma Perguruan Tinggi yang mencangkup Pendidikan, Peneliian dan Pengabdian kepada Masyarakat Poltekkes Kemenkes Jakarta Ill dengan ketentuan ‘yang telah disepakati pada pasat-pasal tersebut di bawah i Halaman 1 dari 5Pasal 1 BENTUK KERJASAMA PIHAK PERTAMA mengirimkan sejumlah Dosen dan Mahasiswa kepada PIHAK KEDUA untuk menjaiankan Praktk Kerja Lapangan bagi mahasiswa Keperawaian, Kebidanan, Analis Kesehatan, Fisioterapi, Peneliian dan Pengabdian masyarakat bagi dosen yang melibatkan mahasiswa di organisasi PIHAK KEDUA dan PIHAK PERTAMA, menempatkan Dosen dan Mahasiswa pada Puskesmas/ tatanan pelayanan Kesehatan lain/ masyarakat yang berada di wiayah Dinas Kesehatan Kota Bogor sesuai dengan bidang keilmuan dan tujuan belajar yang kan dicapai. Pasal2 PEDOMAN DAN DASAR KERJASAMA 1. Undang — Undang RI No. 12 Tahun 2012 tentang Pendidikan Tinggi. 2. Undang — Undang RI No 36 tahun 2009 tentang Kesehatan. Peraturan Pemerintah No. 32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan (lembaran Negara RI thn 1996 nomor 49.Tambahan lembaran Negara Nomor 3637). 4. Peraturan Menteri_ Kesehatan © Republik — Indonesia. Nomor: 1988/Menkes/PERIX/2011 tanggal 27 September 2011 tentang Perubanan atas Peraturan Menteri Kesehatan No. 890/Menkes/PER/VIII/2007 tentang Organisasi dan Tatakerja Polteknik Kesehatan. 5. Peraturan Guberur Nomor 68 Tahun 2012 Tanggal 26 Juni 2012 Tentang Tari Pelayanan Pusat Kesehatan Masyarakat. Pasal3. RUANG LINGKUP KERJASAMA PIHAK PERTAMA mengiimkan sejumlah Dosen dan Mahasiswa kepada PIHAK KEDUA untuk menjalankan Praktk Kerja Lapangan bagi mahasiswa Keperawatan, Kebidanan, Analis Kesehatan, Fisioterapi, Penelitan dan Pengabdian masyarakat bagi dosen yang melivatkan mahasiswa bagi dosen dan melibatkan mahasiswa di institusi PIHAK KEDUA, dan PIHAK PERTAMA menempatkan Mahasiswa pada Puskesmas yang berada di Wilayah Dinas Kesehatan Kota Bogor sesuai dengan hasil Mapping Penempatan Mahasiswa dan area peneiitian serta pengabdian kepada masyarakat Halaman 2 dari 5Pasala HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA DAN PIHAK KEDUA Hak dan Kewajiban PIHAK PERTAMA. metiput: 1, Berhak memperolch bimbingan lapangan bagi mahesiswa Poltekkes Kemenkes Jakarta Ill sesual dengan teori yang telah didapat ai Kelas. 2. Bethak menggunakan sarana Puskesmes yang terkait dengan kegiaten praktik dan di bawah pengawasan pembimbing praktik di Puskesmas, 3, Bethak menggunakan sarana lahan Puskesmas/ tatanan pelayanen kesehatan lain’ Masyarakat yang berada di wilayah Dinkes Kesehatan Kota Bogor untuk penelitian dan pengabdian kepada masyarakat. 4, Berkewaliban ikut serta meningkatken mutu pelayanan Kesehatan kepada masyarakat. 5. Berkewaliban menjaga sarana Puskesmas yang digunakan, 6. Berkewajiban menyampakan kepada pembimbing praktik Puskesmas tentang program praktik, instrumen penilaian prektik lapangan serta menyampaikan tata faksana bimbingan praktik di Puskesmas. 7. Berkewajiban mematuhi peraturan dan tata tertib yang berlaku, 8. Apabila diperiukan dalam lingkup tertentu mahasiswa dapat ikut berpartisipasi pada program tersebut. 9. Apabila dalam pelaksanaan kegiatan terjadi malpraktik yang diakibatkan dari tindakan yang tidak sesuai dengan SOP oleh mahasiswa/institusi dan terjadi Penuntutan dari pihak/pasien yang dirugikan maka hal itu merupakan tanggung jawab mahasiswa dan institusi serta pembimbing lapangan ( Ci). 10. Berkewajiban melaporkan hasil penelitian dan pengabdian kepada masyarakat, Hak dan Kewajiban PIHAK KEDUA: 1, Berhak memperoleh masukan tentang hathal yang terkait dengan bimbingan Praktik Belajar Lapangan, baik tala laksana maupun instrumen peniiaian dan lain- tain. 2. Beak memperolen masukan tentang hanal yang terkait dengan pelaksanaan enelitian dan pengabdian kepada masyarakat. 3. Bemak memperolen dukungan dari PIHAK PERTAMA dalam meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di Puskesmas. Halaman 3 dari 5 | |4, Berkewajiban menyediaken sarana dan fasiltes sesuai dengan kebutuhan dan kondisl yang ada di PIHAK PERTAMA, 6. Berhak memperoleh infomnasi/laporan hasil penelitian dan pengabdian masyarakat. Pasal 5 JANGKA WAKTU 1. Perjanjian kerjasama ini beriaku selama 3 (tiga) tahun terhitung sejak itandatangani surat perjaniian ini dengan tidak mengurangi hak masing-masing pihak untuk mengakhiri sebelum waktunya, dengan catatan memberitahukan maksucnya secara tertulis kepada plhak lain selambat-lambatnya tiga bulan ‘sebelumnya. 2. Apabila masa berlaku perjanjian ini telah berakhir, sedangkan perjanjian baru perpanjangan belum terbit, maka kedua belah pihak sepakat untuk tetap ‘memberlakukan perjaniian ini sampai paling lambat 2 (dua) bulan. Pasal6 FORCE MAJEURE 1. Yang dimaksud Force Majeure adalah kebakaran, bencana alam, huru hara, Peperangan, pemogokan yang menyeluruh dan adanya peraturan pemerintah yang ‘secara langsung dapat mempengaruhi kewajiban masing-masing. 2. KEDUA BELAH PIHAK dapat menunda atau membebaskan kewajban masing- ‘masing bila terjadi hat-hal diluar kekuasaan manusiafforce majeure dan harus ‘memberitahukan kepada pihak yang lain secara tertulis disertai bukti- Pasal7 PERSELISIHAN 1. Apabila di kemudian han terjadi perselisinan yang bersumber dari perjanjian ini, maka KEDUA BELAH PIHAK sepakat untuk menyelesaikan secara musyawarah 2. Apabila tidak tercatat kata sepakat sebagaimena dimaksud ayat 1 pasal ini, maka KEDUA BELAH PIHAK sotuju untuk menyelesaikan perselisinan tersebut melalui Badan Peradian Umum yang dalam hal ini adaian Pengadiian Negeri Jakarta Timur. ¥ Halaman 4 dari 5Pasals PEMBATALAN PERJANJIAN . Pembatalan perjanjian sedapat mungkin dinindari, tetapi bila hal ini tidak dapat dictakkan maka perjanjian ini hanya dapat dilakukan tas persetujuan KEDUA BELAH PIHAK. Apabiia karena sesuatu hal, salah satu pihak bermaksud membataikan pefjanjian inl, Maka diwajibkan mengajukan usulan secara tertulis dalam waktu 3 (tiga) bulan sebelumnya, sehingga kegiatan praktik dapat ditanggulangi den mahasiswa tidak Girugikan. Pasal9 HAL-HAL LAIN | Perjanjian ini tidak dapat dialinkan kepada pihak lain tanpa persetujuan tertulis dant KEDUA BELAH PIHAK. . Habal ini belum cukup diatur dalam perjanjian ini dan akan diatur lebih janjut dalam suatu addendum atas persetujuan KEDUA BELAH PIHAK dan merupakan ‘satu kesatuan dalam perjanjian ini PENUTUP Pesan buat dalam rengkap 2 (dua). Bermaterai cukup sera mempunyai kekuatan hukum yang sama, masing-masing pinak mendapat satu rangkap.