LAPORAN STATUS KLINIK FISIOTERAPI
PRODI PROFESI FISIOTERAPI
UNIVERSITAS ’AISYIYAH YOGYAKARTA
NAMA MAHASISWA : Rini Astuti
N.I.M. : 1710306065
LAHAN RS/KLINIK : Rumah Luka Sidoarjo
I. KETERANGAN UMUM PENDERITA
Nama : Ny. Sundari
Umur : 80 tahun
Jenis : Perempuan
Kelamin
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Alamat : Plaosan, rt 02 rw 02, Wonoayu, Sidoarjo
No. Rekam Medik : 17030440
II. DATA DATA MEDIS RUMAH SAKIT / KLINIK
Diagnosa : Ulcus venalis kaki kiri
III. SEGI FISIOTERAPI
A. ANAMNESIS
⃝AUTOANAMNESIS ⃝HETEROANAMNESIS
1. Keluhan Utama :
Pasien mengeluh luka karena digaruk kemudian luka semakin melebar sejak akhir tahun
2017. Sudah berobat ke Rs tapi tidak ada perubahan. Saat ini kedua kaki pasien bengkak,
tapi tidak ada nyeri.
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke Rumah Luka Surabaya tanggal 02 Januari 2018 mengeluh luka pada kaki
kiri dan bengkak di kedua kaki. luka karena digaruk kemudian luka semakin melebar sejak
akhir tahun 2017. Sudah berobat ke Rs tapi tidak ada perubahan. Saat ini kedua kaki pasien
bengkak, tapi tidak ada nyeri.
3. Riwayat Keluarga dan Status Sosial
Pasien sebagai ibu rumah tangga.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
DM (-)
5. Riwayat Penyakit Penyerta
Hipertensi
B. PEMERIKSAAN OBYEKTIF
Pemeriksaan Vital Sign : Kemampuan Fungsional :
1. TD: 204/80 mmHg 1. Tidur/bedrest/gendong
2. HR : 80 x/mnt 2. Jalan Sendiri
3. Suhu: 360c 3. Kursi Roda
4. Alat Bantu : ............
4. R : 22 x/mnt
5. Skor Nyeri: 0
5. Prothese : ...........
6. Deformitas : ............
7. Resiko Jatuh: ............
8. Lain-lain : ............
I. Pemeriksaan Fisik: *)
1) inspeksi
a. Statis : Tampak kaki kiri dibalut bandage. Kedua kaki tampak
odema.
b. Dinamis : Pasien berjalan pelan.
2). Palpasi :
a. Terdapat piting odema pada anke kanan kiri
b. Suhu sekitar luka normal
a. Pemeriksaan Sistemik Khusus : *)
a. Kepala dan Leher : Pasien mengatakan tidak ada keluhan pusing maupun kaku leher
b. Kardiovaskuler : Pasien tidak mengeluh dada berdebar ataupun nyeri dada
c. Respirasi : Pasien tidak mengeluh adanya sesak napas
d. Gastrointestinalis : Pasien tak ada keluhan buang air besar
e. Urogenitalis : Buang air kecil kecil terkontrol dan lancar
f. Muskuloskeletal : Adanya kelemahan otot .
g. Nervorum : Pasien mengatakan tidak ada keluhan
h. Integument : Tampak luka terbuka pada kaki kiri.
b. Pengukuran Khusus : *)
a. Muskuloskeletal : Manual muscle test
Bidang Gerak Nilai MMT
Dorso Fleksi 4
Plantar fleksi 4
Inversi 4
Eversi 4
b. Pemeriksaan fungsional gerak dasar
1. Gerak Aktif
Pasien dapat menggerakkan ankle ke arah dorso fleksi, plantar fleksi, Inversi ,
dan eversi tidak full rom karena odema.
2. Gerak Pasif
Wrist pasien dapat digerakkan ke arah dorso fleksi, plantar fleksi, Inversi ,
dan eversi tidak full rom karena odema.
3. Gerak Isometrik Melawan Tahanan
-
c. Lingkup gerak sendi : Goneometer
Bidang Gerak Nilai
ankle S: 50°- 40°
d. Antropometri wrist (midline)
Figure of eight telapak kaki
Kanan Kiri
51,2 cm 49,1 cm
e. Pemeriksaan spesifik
1) Tes tajam-tumpul : normal
2) Tes diskriminasi 2 titik : salah pada jarak 5 cm antara kedua titik.
C. UNDERLYING PROCCES
Obesitas
Kelainan dinding
pembuluh darah vena
Kerusakan jaringan
Perdarahan jaringan
Aliran darah vena lambat
Intervensi
odema
Active ROM
Elevasi
Penyembuhan luka lama Medika Mentosa
D. DIAGNOSIS FISIOTERAPI
1. Impairment (Body Structure & Body Function)
a. Terdapat oedema pada kaaki kanan dan kaki kiri
b. Terdapat keterbatasan LGS
2. Functional Limitation
a. Keterbatasan dalam melakukan gerakan ankle kiri
3. Participation Restriction
b. Pasien tidak dapat melakukan pekerjaannya dengan maksimal
E. PROGRAM FISIOTERAPI
1. Tujuan Jangka Pendek
a. Mengurangi oedema pada kedua tungkai
b. Meningkatkan LGS .
2. Tujuan Jangka Panjang
a. Mengoptimalkan kemampuan ADL pasien
b. Mengoptimalkan kemampuan pasien dalam melakukan pekerjaannya
F. TEKNOLOGI INTERVENSI FISIOTERAPI
(Persiapan Alat, Persiapan Pasien, Persiapan Terapi, Dosis)
1. Active Exercise
- Posisi pasien lying, terapis berada pada sisi pasien untuk memberikan
instruksi
- Pasien diminta untuk menggerakkan ankle ke semua gerakan. Lakukan
sebanyak 8 kali pengulangan dengan 2 set latihan.
Home program
a. Pasien disarankan untuk menggerakkan pergelangan kaki kanan kiri.
b. Paien disarankan untuk mengganjal bantal kedua tungkai saat tidur.
c. Pasien diminta untuk menjaga kebersihan luka.
d. Pasien diminta mengurangi jalan jauh.
G. EVALUASI
Tanggal Pemeriksaan ( S:subyektif , O:obyektif , A: asesment , R: rencana )
06/04/2018 Subyektif : Keluhan yang saat ini dirasakan pasien yaitu pasien
Jam merasakan berat di kedua tungkai. Ada keterbatasan lingkup gerak
20.00 pada anklenya.
Surabaya , ............................................
Clinical Educator
NIP.
Catatan :
