PROGRAM STUDI FISIOTERAPI

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS ’AISYIYAH YOGYAKARTA

LAPORAN STATUS KLINIK

NAMA MAHASISWA : Laila Usamah Annabila
N.I.M. : 2010301139
TEMPAT PRAKTIK : Universitas ’Aisyiyah Yogyakarta
PEMBIMBING : Ummy Aisyah N, M, Fis

Tanggal Pembuatan Laporan : Senin, 11 Oktober 2021

Kondisi/kasus : FT A/FT B/FT C/FT D/ FT E

I. KETERANGAN UMUM PENDERITA

Nama : An. X
Umur : 3 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Alamat : Mejing Kidul rt.03/rw.09 Ambarketawang, Gamping. Sleman
No. RM :-

II. DATA DATA MEDIS RUMAH SAKIT

(Diagnosis medis, catatan klinis, medika mentosa, hasil lab, foto ronsen, dll)

Anak X usia 3 tahun saat ini dirawat di RS Sehat Medika dan dirujuk ke fisioterapi karena
mengalami kebocoran jantung, menurut hasil pemeriksaan Echocardiografi menunjukkan
adanya defek pada lobus bawah jantung yang seharusnya menjadi dinding pemisah / skat
antara lobus jantung kanan dan kiri. Pasien sudah 5 hari dirawat di bangsal anak dengan
keluhan sesak nafas, batuk, demam dan sering berkeringat. Pasien juga nampak pucat dan
mengalami penurunan nafsu makan. Saat ini kondisi pasien terbaring lemah di tempat tidur
dengan terpasanag infus dan oksigen. Vital sign pasien juga termonitor.
SEGI FISIOTERAPI
A. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF

1. KELUHAN UTAMA
Pasien mengeluhkan adanya sesak nafas, batuk, demam, sering berkeringat
walaupun tidak melakukan aktifitas, dan terjadinya penurunan nafsu makan.
2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
(Termasuk didalamnya lokasi keluhan, onset, penyebab, factor-2 yang memperberat
atau memperingan, irritabilitas dan derajad berat keluhan, sifat keluhan dalam 24
jam, stadium dari kondisi)
Sekitar 5 hari yang lalu pasien dirawat dibangsal anak dengan keluhan sesak
nafas, batuk, demam, dan sering berkeringat. Pasien juga mengalami penurunan
nafsu makan. Kemudian pasien dirujuk ke fisioterapi karena mengalami kebocoran
jantung, setelah dilakukan pemeriksaan Echocardiografi terdapat adanya defek pada
lobus bawah jantung yang seharusnya menjadi dinding pemisah/skat antara lobus
jantung kanan dan kiri. Saat ini kondisi pasien masih terbaring lemah di tempat
tidur, dan belum mampu untuk duduk maupun berdiri.
3. RIWAYAT KELUARGA DAN STATUS SOSIAL
(Lingkungan kerja, lingkungan tempat tinggal, aktivitas rekreasi dan diwaktu
senggang, aktivitas sosial)
Lingkungan tempat tinggal pasien relatif sehat karena jarang ada perokok aktif,
Pasien cenderung aktif tetapi beberapa aktivitasnya terhambat dikarenakan pasien
belum mampu untuk duduk dan berdiri.
4. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit sebelumnya

B. PEMERIKSAAN OBYEKTIF
1. PEMERIKSAAN TANDA VITAL
(Tekanan darah, denyut nadi, pernapasan, temperatur, tinggi badan, berat badan)
BP : 75/40 mmHg
HR : 70x/menit
RR : 30x/menit
SUHU: 38,2 Co
HEIGHT: 75 cm
 WEIGHT: 10,5 kg
2. INSPEKSI/OBSERVASI
a.) Statis: Pasien tampak pucat dan terbaring lemah ditempat tidur dengan
terpasang infus dan oksigen.
b.) Dinamis: Gangguan pola pernafasan (prolong ekspirasi)
3. PALPASI
Perkembangan ekspansi thorax tidak maksimal.
99 (getaran ninety nine)
Vocal fremitus
Oedem atau tidak
4. PERKUSI
Terdengar suara redup pada lobus dextra.
5. AUSKULTASI
Seluruh bagian lobus dextra terdengar suara napas tambahan berupa wheezing.
6. PFGD
Pemeriksaan Gerak Dasar (Gerak aktif)
Tidak dilakukan pemeriksaan gerak dasar
Pemeriksaan Gerak Pasif
Rom, endfeel
Face scale

Artinya, pasien merasakan kesakitan yang berlebih

Pemeriksaan Isometris
Tidak dilakukan pemeriksaan isometris
7. MUSCLE TEST
a. Kekuatan Otot (NT)
Upscalescott
b. Antropometri
c. ROM
d. Nyeri (diam, tekan, gerak)
Nyeri tekan ketika pasien ditekan di bagian lobus dextra.

8. KEMAMPUAN FUNGSIONAL
Tidak dapat melakukan aktivitas dengan waktu lama karena sesak napas.

9. PEMERIKSAAN SPESIFIK
a. Tes spesifik (pemeriksaan ddst)
b. Pemeriksaan refleks (7 refleks)
 c. Pemeriksaan dermatome

C. DIAGNOSIS FISIOTERAPI
Impairment (bodystructure dan body function)
Body Structure
Lobus paru bawah dextra dan otot pernafasan
Functional Limitation
Pasien belum mampu untuk duduk dan berdiri.
Participation restriction
Pasien tidak bisa melakukan sosialisasi seperti bermain dengan teman teman dalam
waktu yang lama

D. TUJUAN FISIOTERAPI (jangka panjang dan Pendek)

 Jangka Panjang
1. Melanjutkan tujuan dari jangka pendek dan meningkatkan kemampuan fungsional
pasien
 Jangka Pendek
1. Mengurangi sesak nafas, mengurangi sputum, dan meningkkatkan ekspansi
thorax

E. TEKNOLOGI INTERVENSI FISIOTERAPI

(harus dijelaskan pelaksanaannya)
1. Nebulizer
2. Breathing exercise
3. ACBT Teknik (breathing control, TEE,FET)
4. Chest terapi
5. Mobilisasi exercise
F. RENCANA EVALUASI
1. Pengukuran nyeri menggunakan face scale
2. Pengukuranlingkar thoraks dengan midline
G. PROGNOSIS
QUO AD VITAM : (Dubia ad bonam)
QUO AD SANAM : (Dubia ad bonam)
QUO AD COSMETICAM : (Dubia ad bonam)
QUO AD FUNCTIONAM : (Dubia ad bonam)
Jawaban : (dubia ad bonam : ragu2 ke arah baik, dubia : ragu2, dubia ad malam : ragu2
ke arah buruk)
H. DOKUMENTASI INTERVENSI FISIOTERAPI
I.EVALUASI
Setelah dilakukan intervensi, sesak nafas dan batuk berkurang pada bulan pertama
setelah dilakukan breathing exercise. Lingkar thorax berkembang sesuai dengan
pekembangan balita pada umumnya.
J. EDUKASI
1. Pasien diminta untuk menerapkan Latihan yang telah diajarkan oleh terapis dengan
bantuan keluarga.
2. Pasien diminta untuk mengurangi aktivitas yang terlalu banyak dan waktu yang lama.
K. HASIL TERAPI AKHIR
Pasien dengan nama X usia 3 tahun dengan diagnose kebocoran jantung, setelah
mendapatkan penanganan fisioterapi sebanyak 2 kali dalam seminggu dengan modalitas
yang diberikan berupa breathing exercise dan nebulizer didapatkan hasil sesak nafas dan
batuk berkurang.

…………………, …………………………

Pembimbing,

__________________________________
NIP.