STATUS KLINIS
(KARDIOVASKULAR)
A. Anamnesis
1. Anamnesis Umum
Nama : SA
Umur : 60 th
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : PEDAGANG
Agama : Islam
Alamat : Ketapang RT/RW 25/05
Hobby : Berkebun
2. Anamnesis Khusus
Keluhan Utama : Nyeri kepala
Letak Keluhan : Kepala
Kapan Terjadi : 7 hari yang lalu
Riwayat Penyakit Sekarang : Nyeri kepala dikeluhakan ± 1 minggu yang lalu,
ketika nyeri kepala muncul keringat dan Px merasa
sesak. Keluhan ini diakui berlangsung terus menerus
dan semakin memberat ketika Px sedang stress. Selain
itu Px juga mengeluhkan nyeri pada bagian belakang
leher dan rasa pegal-pegal pada punggung serta kaki.
Px juga merasa pusing berputar dan merasa kelelahan,
kesemutan ditangan dan kaki, namun Px mengaku
tidak merasa mual atau sampai muntah.
Riwayat Penyakit Dahulu : Sering merasakan keluhan yang sama karena
mempunyai riwayat hipertensi. Kemudian Px berobat
dan kambuh lagi. Riwayat penyakit jantung (-), DM
(-), riwayat operasi (-), asma (-), bronkitis (-).
Riwayat Penyakit Penyerta :-
Riwayat Penyakit Keluarga : Px mengaku ayahnya dulu pernah menderita tekanan
darah tinggi. Saat ini tidak ada anggota keluarga yang
mengalami keluhan yang sama seperti Px.
3. Anamnesis Sistem
Muskuloskeletal : Terdapat spasme pada M. Trapezius. Spasme pada
erector spine
Nervorum :
Respirasi : Tachipnea
Kardiovaskular : Lebih dari normal
Integumentum :-
Urinaria : Normal
Gastrointestinal : Normal
B. Pemeriksaan Fisik
1. Antropometri
a. Tinggi Badan : 165 cm
b. Berat Badan : 85 kg
c. IMT : 32,8 kg/m2
Interpretasi :
2. Vital Sign
a. Tekanan Darah : 170/110 mmHg
Interpretasi : Tidak normal
b. Denyut Nadi : 92x/menit
Interpretasi : Normal
c. Pernapasan : 20x/menit
Interpretasi : Normal
d. Temperature : 36,7ºC
Interpretasi : Normal
C. Inspeksi
*(Berikan tanda pada gambar diatas sesuai dengan kondisi pasien)
1. Inspeksi Statis
Tingkat kesadaran : Baik
Warna : Berwarna Sawo matang
Kepala dan Leher : Bentuk kepala normal, tidak teraba benjolan dan leher
pembesaran KGB -/-
Regio Perifer :
Bentuk Tubuh : Bentuk normal.
Bentuk Dada : Bentuk dada kiri dan kanan simetris, barrel chest (-),
pergerakan dinding dada simetris.
Postur : Normal
Pola Nafas : Normal
2. Inspeksi Dinamis
Tingkat kesadaran : Kesadaran berkurang
Warna : Memiliki warna kulit sawo matang
Kepala dan Leher : Bentuk kepala dan leher normal, tidak menunjukkan adanya
kelainan
Regio Perifer :
Bentuk Tubuh : Bentuk tubuh normal, tidak menunjukkan kelainan selain
meningkatnya tekanan darah dan mengalami berat badan yang
memasuki angka obesitas akibat tekanan darah tinggi
Bentuk Dada : Dalam pemeriksaan dada simetris dan tidak ada
kelainan/tidak mengalami sesak nafas, pergerakan dinding
dada simetris bunyi dada vasikuler nafas teratur.
Postur : Normal
Pola Nafas : Hiperpnea (memerlukan banyak oksigen)
D. Palpasi
Suhu : 36,7 ºC
Spasme : Spasme pada M. Trapezius. Spasme pada erector spine
Tenderness : Nyeri kepala
Ictus Curdis : Tampak
Mobilitas Dada
- Kesimetrisan Ekspansi Thorax
Ekspansi Thorax Hasil
Ekspansi Lobus Superior Simetris
Ekspansi Lobus Medial Simetris
Ekspansi Lobus Inferior Simetris
- Ukuran Ekskursi Thorax
Pengukuran Inspirasi Ekspiras Selisih
i
Axilla/Lateral Costa 92 88 4
processus xyphoideus atau lower lateral 91 87 4
costa
Sejajar Diaphragma 90 86 4
Nyeri dinding dada :-
Mediastinal Shift (Trakea) : Trakea agak menjauh kesebelah kanan dari sisi yang
lebih sakit.
E. Auskultasi
No Tempat Pemeriksaan Hasil Interpretasi
.
1 Katup Bikuspidalis/Mitral BJ 1 bertambah Fricton Rub
2 Katup Aorta BJ 2 bertambah Fricton Rub
3 Katup Trikuspidalis BJ 1 bertambah Fricton Rub
4 Katup Pulmonalis BJ 2 bertambah Fricton Rub
E. Tes Orientasi (Quick Test)
Prosedur :
Interpretasi :
F. Pemeriksaan Fungsi gerak Dasar (PFGD)
PFGD Aktif Pasif TIMT
Shoulder
Joint Dekstra Sinistra Dekstra Sinistra Dekstra Sinistra
Mampu, Mampu, Mampu Mampu
Mampu, Mampu,
Fleksi elastic elastic
full Rom full Rom
endfell endfell
Full Rom, Full Rom, Mampu Mampu
Mampu, Mampu,
Ekstensi elastic elastic
full Rom full Rom
endfell endfell
Full Rom, Full Rom, Mampu Mampu
Mampu, Mampu,
Abduksi elastic elastic
full Rom full Rom
endfell endfell
Full Rom, Full Rom, Mampu Mampu
Mampu, Mampu,
Adduksi elastic elastic
full Rom full Rom
endfell endfell
Full Rom, Full Rom, Mampu Mampu
Mampu, Mampu,
Endorotasi elastic elastic
full Rom full Rom
endfell endfell
Full Rom, Full Rom, Mampu Mampu
Mampu, Mampu,
Eksorotasi elastic elastic
full Rom full Rom
endfell endfell
Elevasi
Depresi
PFGD
Aktif Pasif TIMT
Vertebra Trunk
Fleksi
Ekstensi
PFGD
Aktif Pasif TIMT
Vertebra lumbal
Fleksi
Ekstensi
Lateral Fleksi
Dekstra
Lateral Fleksi
Sinistra
Rotasi Dekstra
Rotasi Sinistra
G. Pemeriksaan Spesifik
1. Pemeriksan New York Heart Association (NYHA)
Prosedur :
Tujuan :
Interpretasi :
2. Pemeriksan Batuk dan Sputum
Prosedur :
Tujuan :
Interpretasi :
3. Range of Motion (ROM) (Trunk & Regio)
a. Range of Motion pada regio trunk
Prosedur :
Tujuan :
Interpretasi :
b. Range of Motion pada regio ……….
Prosedur :
Tujuan :
Interpretasi :
4. (Manual Muscle Testing (MMT)
Prosedur :
Tujuan :
Hasil :
Muscle Nilai Interpretasi
*Tambahkan Pemeriksaan Spesifik lainnya sesuai kondisi pasien
H. Pemeriksaan Penunjang
(Berisikan hasil lab. Rontgen, dsb.)
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………....
I. Diagnosis Fisioterapi
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………....
J. Problematika Fisioterapi
1. Impairent
a. …………………………………..............................................................................
b. ……………………………………………………………………………………..
c. dst
2. Functional Limitation
a. …………………………………..............................................................................
b. ……………………………………………………………………………………..
c. dst
3. Disability
a. …………………………………..............................................................................
b. ……………………………………………………………………………………..
c. dst
4. Handicap
a. …………………………………..............................................................................
b. ……………………………………………………………………………………..
c. dst
K. Tujuan Fisioterapi
1. Tujuan Jangka Pendek
a. …………………………………..............................................................................
b. ……………………………………………………………………………………..
c. dst
2. Tujuan Jangka Panjang
a. …………………………………..............................................................................
b. ……………………………………………………………………………………..
c. Dst
L. Intervensi Fisioterapi
1. ……………………..
a. Persiapan Alat
b. Persiapan Pasien
c. Prosedur Penatalaksanaan
2. ……………………..
a. Persiapan Alat
b. Persiapan Pasien
c. Prosedur Penatalaksanaan
3. Dst.
M. Home Program
1. …………………………………..............................................................................
2. ……………………………………………………………………………………..
3. dst
M. Edukasi
1. …………………………………..............................................................................
2. ……………………………………………………………………………………..
3. dst
N. Evaluasi
No Hari/Tanggal Pre Test Pos Test Hasil
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
dst
O. Dokumentasi
Gambar 1 keterangan gambar Gambar 2 keterangan gambar
sedang melakukan apa sedang melakukan apa
Gambar 3 keterangan gambar Gambar 4 keterangan gambar
sedang melakukan apa sedang melakukan apa
Dan seterusnya………
