DEPARTEMEN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA

PROGRAM STUDI DIPLOMA IV FISIOTERAPI

LAPORAN STATUS KLINIK

NAMA MAHASISWA :Tri Agus Setyowati
N.I.M. : P27226010170
TEMPAT PRAKTIK : RSUD dr Moewardi
PEMBIMBING : Indryani Musrifah,SST FT

Tanggal Pembuatan Laporan : 3 mei 2011

Kondisi/kasus : FT A Obsgin

I. KETERANGAN UMUM PENDERITA

Nama : Tn S
Umur : 56 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Pensiunan PNS
Alamat : Klumprit RT1/2 Dawung Metesih Kartosuro
No. CM : 73 39 46

II. DATA DATA MEDIS RUMAH SAKIT

(Diagnosis medis, catatan klinis, medika mentosa, hasil lab, radiologi, dll)

 Diagnosis medis : Frozen shoulder Sinistra

 Medika mentosa :
Meloxicam 2 x 7,5 mg
Diazepam 2 x 1/2
Fitbone 2 x 1
 Hasil Laboraterium ( 15 Januari 2011 )
Glukosa puasa : 118
Glukosa puasa 2 jam pp : 150
Kolesterol total : 158
Trigleserida : 161
 SEGI FISIOTERAPI

A. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF

1. Keluhan Utama Dan Riwayat Penyakit Sekarang

(Termasuk didalamnya lokasi keluhan, onset, penyebab, factor-2 yang memperberat atau
memperingan, irritabilitas dan derajad berat keluhan, sifat keluahan dalam 24 jam, stadium
dari kondisi)

Keluhan Utama : Adanya nyeri bahu kiri dan sulit mengangkat tanganya ketika
melepaskan pakaian

RPS : Kurang lebih 5 bulan yang lalu pasien merasa nyeri pada bahu
kirinya, nyeri dirasakan setelah bangun tidur. Lama kelamaan pasien
merasakan kesulitan untuk menggerakan lengan kirinya, terutama
pada saat melepaskan pakaian dan mengambil sesuatu dari belakan
sakunya. Nyeri dirasakan ketika bangun tidur pagi dan terasa kaku,
nyeri dirasakan mulai dari pundak sampai ke lengan atas kiri.Nyeri
berkurang jika pasien sudah menggerakan bahu kirinya perlahan-
lahan disertai dengan minum obat. Stadium kronis dengan aktualitas
sedang

.
2. Riwayat Keluarga Dan Status Sosial
(Lingkungan kerja, lingkurang tempat tinggal, aktivitas rekreasi dan diwaktu senggang,
aktivitas sosial)
- Pasien adalah pensiunan PNS yang pernah bekerja di dagian tatausah
- Aktivitas pasien yang rutin dilakukan saat ini adalah jalan pagi
- Aktivitas sosial pasien aktif dalam kegiatan dilingkungan tempat tinggalnya

3. Riwayat Penyakit Dahulu dan Penyerta

- Diabetes mellitus (+)

- Hipertensi (+)
- Jantung (-)
- Stroke (-)
 B. PEMERIKSAAN OBYEKTIF

1. Pemeriksaan Tanda Vital

(Tekanan darah, denyut nadi, pernapasan, temperatur, tinggi badan, berat badan)

- Tekanan darah : 140/80 mmHg

- Nadi : 84x/menit
- Peenapasan : 22x/menit
- Tinggi badan : 153cm
- Berat badan : 60kg

2. Inspeksi / Observasi

 Inspeksi statis
- Bahu kiri lebih rendah dari bahu kanan

 Inspeksi dinamis
- Pesien terlihat menahan rasa sakit ketikan mengambil dompet dari saku belakang dan
melepas baju
- Pasien kesulitan menggerakan lengan sinistra ke arah eksorotasi,abdusksi dan
endorotasi

3. Palpasi

- Adanya nyeri tekan pada glenohumeral sinistra

- Adanya spasme pada otot deltoid sinistra, biceps sinistra,upper trapezius sinistra,
infraspinatus sinistra

4. Joint Test

a. Pemeriksaan Gerak Dasar (Gerak aktif/pasif/isometrik fisiologis)

1. Gerak aktif pada sendi glenohumeral sinistra

- Fleksi : LGS terbatas

- Ekstensi : LGS terbatas
- Abduksi : LGS terbatas
- Internal rotasi : LGS terbatas
- Eksternal rotasi : LGS terbatas

2. Gerak pasif pada sendi glenohumeral sinintra

- Fleksi : LGS terbatas
- Ekstensi : LGS terbatas
- Abduksi : LGS terbatas
- Internal rotasi : LGS terbatas
- Eksternal rotasi : LGS terbatas

b. Pemeriksaan Gerak Pasif Accessory

- Joint play movement pola kapsuler (+)

- Gerakan eksorotasi lebik terbatas dari pada abduksi, lebih terbatas dari pada
endorotasi.
5. Muscle Test
(kekuatan otot, kontrol otot, panjang otot, isometric melawan tahanan/provokasi nyeri,
lingkar otot)

(a) MMT pada sendi glenohumeral sinistra

- Fleksor :4
- Ekstensor :4
- Abduktor :4
- Adduktor :4
- Internal rotasi : 4
- Ekternal rotasi : 4

6. Neurological Test
(Pemeriksaan reflek, myotom tes, dermatom tes, Straight Leg Raising, dll)

- Dermatom test taktil tidak ada ganggun sensibilitas

- Tajam dan tumpul tadak ada gangguan

7. Kemampuan Fungsional dan Lingkungan Aktivitas

Pemeriksaan dengan SPADI

No Jenis kegiatan Nilai tingkat kesulitan Hasil

1 Mencuci rambut (keramas) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 4
Sangan sulit sekali (membutuhkan bantuan)
2 Menggosok punggung saat 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 6
mandi Sangan sulit sekali (membutuhkan bantuan)
3 Memakai dan melepas 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 6
kaos dalam (T Shirt)
4 Memakai kemeja 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 4
berkancing
5 Memakai celana 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 4
6 Mengambil benda di atas 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 4
7 Mengangkat beban berat 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 4
8 Mengambil benda disaku 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 3
celana belakang
Total Skor : 35/80 x 100 % = 43 % 35

8. Pemeriksaan Spesifik
 Pemeriksaan nyeri
- Pemeriksaan nyeri tekan dengan VAS

Nyeri pada 30 mm
0 10

- Pemeriksaan nyeri gerak

Nyeri gerak eksorotasi 50 mm
0 10 Nyeri gerak endorotasi 50 mm
eksorotasi Abduksi & endorotasi
Nyeri gerak abduksi 40 mm

- Pemeriksaan nyeri diam

Nyeri pada 0 mm
0 10
 Pemeriksaan LGS

Bidang gerak LGS Aktif LGS Pasif LGS normal

S 35-0-140 40-0-150 45-0-180
F 135-0-135 145-0-40 180-0-45
R (F90) 45-0-40 50-0-45 90-0-80
T (F90) 30-0-120 35-0-125 45-0-125

 Appley Scrach test : Eksternal rotasi dan abduksi (+)

Internal rotasi dan adduksi (+)
 Test Moesley (-)
 Test Yergason (-)

C. UNDERLYING PROCCESS
(CLINICAL REASONING)

trauma degeneratif

Proses radang

Kerusakan jaringan lunak

dan restriksi kapsul sendi

Penurunan elastisitas jaringan

Penurunan Mobilitas sendi

Nyeri dan spasme

MWD & TENS Nyeri dan Spasme ↓

Immobilisasi

Kekuatan otot ↓ dan LGS ↓

TM LSG ↑ dan kekuatan otot ↑

Gerak dan fungsi ↓

Gerak dan fungsi ↑

Kemampuan fungsional
Kemampuan fungsional
sendi bahu ↓
sendi bahu ↑
 D. DIAGNOSIS FISIOTERAPI

1. Impairment

- Adanya nyeri tekan didaerah sendi glenohumeral sinistra

- Adanya spasme otot deltoid sinistra, upper trapezius sinistra, biseps sinistra, infraspinatus
sinistra
- Adanya nyeri gerak pada gerakan eksorotasi, abduksi dan endorotasi
- Adanya keterbatasan LGS pada sendi bahu sinistra, pada gerakan eksorotasi, abduksi, dan
endorotasi.
- Adanya penurunan kekuatan otot fleksor, ektensor, abduktor dan adduktor serta ekso dan
endorotator pada gleno humeral sinistra.

2. Functional Limitation

- Mencuci rambut (keramas)

- Menggosok punggung saat mandi
- Memakai dan melepas kaos dalam
- Melepas kancing kemeja
- Memakai celana
- Mengambil beban berat (5 kg/lebih)
- Mengambil benda disaku belakang celana

3. Disability / Participation restriction

- Tidak ada gangguan dalam melakukan aktifitas sosial dilingkungan masyarakat

E. PROGRAM FISIOTERAPI

1. Tujuan Jangka Panjang

- Mengurangi adanya nyeri gerak pada gerakan eksorotasi, abduksi dan endorotasi pada
sendi glenohumeral sinistra.
- Mengurangi adanya keterbatasan LGS pada sendi glenohumeral sinistra pada gerakan
eksorotasi, abduksi, dan endorotasi
- Meningkatkan kekuatan otot fleksor, ektensor, abduktor, adduktor, eksorotator, dan
endorotator pada glenohumeral sinistra
- Meningkatkan kemampuan fungsional sendi glenohumeral sinistra

2. Tujuan Jangka Pendek

- Mengurangi adanya nyeri tekan di daerah sendi glenohumeral sinistra

- Mengurangi spasme spasme otot deltoid sinistra, upper trapezius, biseps sinistra,
infraspinatus sinistra
3. Teknologi Intervensi Fisioterapi

- MWD untuk mengurangi nyeri dan spasme

- TENS untuk mengurangi nyeri
- Terapi Manipulasi untuk meningkatkan LGS

F. RENCANA EVALUASI

- Nyeri dengan VAS

- LGS dengan Goniometer
- Kekuatan otot dengan MMT
- Kemampuan fungsional dengan shoulder pain and disability index (SPADI)

G. PROGNOSIS

- Qua ad functionam : baik

H. PELAKSANAAN TERAPI
Tanggal 3 Mei 2011
 MWD
Posisi pasien tidur terlentang, elektrode dipasang pada sendi bahu anterior dengan jarak 6
cm, intensitas sub mitis, durasi 10 menit
 TENS
Konvensional, pasien tidur terlentang menggunakan dua pad dipasang pada titik nyeri
yaitu pada sendi glenohumeral sinistra dan otot biceps sinistra dengan phase durasi 200
Hz, frekuensi 100 Hz, Intensitas 20 dengan durasi 20 menit
 Terapi manipulasi
- Traksi sendi bahu kearah latero ventro cranial
Pasien tidur terlentang, pada sisi sebelah kiri berada ditepi bed, dengan lengan sinistra
menggantung diluar bed. Terapis berdiri disamping kiri pasien menghadap kearah cranial.
Kedua tangan terapis memegang humerus sedekat mungkin dengan sendi, kemudian
dilakukan traksi kearah latero ventro cranial. Lengan bawah pasien rileks dan disangga
oleh lengan terapis dan lengan yang satunya mengarahkan gerakan.
- Slide ke kaudal untuk menambah gerakan abduksi
Pasien tidur terlentang, terapis berdiri disamping kiri pasien menghadap kearah kaudal.
Terapis memegang bahu atau kaput humeri dengan membentuk huruf ’V’, empat jari
dibawah dan ibu jari diatasnya. Terapis mendorong kaput humeri ke posisi depresi
maksimal, kemudian lakukan traksi ke kaudal, saat mendorong usahakan tangan terapis
sedikit fleksi untuk meminimalkan rasa sakit.
- Slide kearah anteromedial, untuk menambah gerakan eksorotasi
Kedua tangan terapis mememgang lengan atas sebelah kiri sedekat mungkin dengan
axilla, lengan bawah dijepit dengan kedua lengan terapis, tangan terapis mendorong
lengan atas pasien kearah anteromedial
 Edukasi
- Latihan fungsional sendi glenohumeral sinistra, latihan menggosok punggung belakang
dengan handuk
- Latihan tangan merayap di tembok (wall climbing exercice) ke arah gerakan atas
- Menyarankan untuk tidur miring kesisi yang sakit.
Tanggal 7 Mei 2011
 MWD
Posisi pasien tidur terlentang, elektrode dipasang pada sendi bahu anterior dengan jarak 6
cm, intensitas sub mitis, durasi 10 menit
 TENS
Konvensional, pasien tidur terlentang menggunakan dua pad dipasang pada titik nyeri
yaitu pada sendi glenohumeral sinistra dan otot biceps sinistra dengan phase durasi 200
Hz, frekuensi 100 Hz, Intensitas 20 dengan durasi 20 menit
 Terapi manipulasi
- Traksi sendi bahu kearah latero ventro cranial
Pasien tidur terlentang, pada sisi sebelah kiri berada ditepi bed, dengan lengan sinistra
menggantung diluar bed. Terapis berdiri disamping kiri pasien menghadap kearah cranial.
Kedua tangan terapis memegang humerus sedekat mungkin dengan sendi, kemudian
dilakukan traksi kearah latero ventro cranial. Lengan bawah pasien rileks dan disangga
oleh lengan terapis dan lengan yang satunya mengarahkan gerakan.
- Slide ke kaudal untuk menambah gerakan abduksi
Pasien tidur terlentang, terapis berdiri disamping kiri pasien menghadap kearah kaudal.
Terapis memegang bahu atau kaput humeri dengan membentuk huruf ’V’, empat jari
dibawah dan ibu jari diatasnya. Terapis mendorong kaput humeri ke posisi depresi
maksimal, kemudian lakukan traksi ke kaudal, saat mendorong usahakan tangan terapis
sedikit fleksi untuk meminimalkan rasa sakit.
- Slide kearah anteromedial, untuk menambah gerakan eksorotasi
Kedua tangan terapis mememgang lengan atas sebelah kiri sedekat mungkin dengan
axilla, lengan bawah dijepit dengan kedua lengan terapis, tangan terapis mendorong
lengan atas pasien kearah anteromedial
 Edukasi
- Latihan fungsional sendi glenohumeral sinistra, latihan menggosok punggung belakang
dengan handuk
- Latihan tangan merayap di tembok (wall climbing exercice) ke arah gerakan atas
- Menyarankan untuk tidur miring kesisi yang sakit.
Tanggal 11 Mei 2011

 MWD
Posisi pasien tidur terlentang, elektrode dipasang pada sendi bahu anterior dengan jarak 6
cm, intensitas sub mitis, durasi 10 menit
 TENS
Konvensional, pasien tidur terlentang menggunakan dua pad dipasang pada titik nyeri
yaitu pada sendi glenohumeral sinistra dan otot biceps sinistra dengan phase durasi 200
Hz, frekuensi 100 Hz, Intensitas 20 dengan durasi 20 menit
 Terapi manipulasi
- Traksi sendi bahu kearah latero ventro cranial
Pasien tidur terlentang, pada sisi sebelah kiri berada ditepi bed, dengan lengan sinistra
menggantung diluar bed. Terapis berdiri disamping kiri pasien menghadap kearah cranial.
Kedua tangan terapis memegang humerus sedekat mungkin dengan sendi, kemudian
dilakukan traksi kearah latero ventro cranial. Lengan bawah pasien rileks dan disangga
oleh lengan terapis dan lengan yang satunya mengarahkan gerakan.
- Slide ke kaudal untuk menambah gerakan abduksi
Pasien tidur terlentang, terapis berdiri disamping kiri pasien menghadap kearah kaudal.
Terapis memegang bahu atau kaput humeri dengan membentuk huruf ’V’, empat jari
dibawah dan ibu jari diatasnya. Terapis mendorong kaput humeri ke posisi depresi
maksimal, kemudian lakukan traksi ke kaudal, saat mendorong usahakan tangan terapis
sedikit fleksi untuk meminimalkan rasa sakit.
- Slide kearah anteromedial, untuk menambah gerakan eksorotasi
Kedua tangan terapis mememgang lengan atas sebelah kiri sedekat mungkin dengan
axilla, lengan bawah dijepit dengan kedua lengan terapis, tangan terapis mendorong
lengan atas pasien kearah anteromedial
 Edukasi
- Latihan fungsional sendi glenohumeral sinistra, latihan menggosok punggung belakang
dengan handuk
- Latihan tangan merayap di tembok (wall climbing exercice) ke arah gerakan atas
- Menyarankan untuk tidur miring kesisi yang sakit.
 I. EVALUASI DAN TINDAK LANJUT

- Pengukuran nyeri (VAS)

Pengukuran Nilai pre tanggal 3 Mei 2011 Nilai Post tanggal 11 Mei
2011
Nyeri Diam 0 0
Nyeri Gerak :
Eksorotasi 5 4
Abduksi 4 3
Endorotasi 5 4
Nyeri Tekan 3 3

- Pengukuran LGS
Bidang Gerak LGS Aktif LGS PAsif LGS Normal
Pre Post Pre Post
S 35-0-140 40-0-150 40-0-150 45-0-160 45-0-180
F 135-0-35 145-0-40 145-0-40 150-0-45 180-0-45
R (F90) 45-0-45 50-0-45 50-0-45 70-0-50 90-0-80
T (F90) 30-0-120 35-0-125 30-0-125 40-0-130 45-0-135

- MMT
Grup Otot Pre (3 mei 2011) Post ( 11 mei 2011)
Fleksor 4 4
Ekstensor 4 4
Adduktor 4 4
Abduktor 4 4
Eksorotator 4 4
Endorotator 4 4

- Kemampuan fungsional dengan SPADI

No Jenis kegiatan Pre Test Post Test

1 Mencuci rambut (keramas) 4 3

2 Menggosok punggung saat 6 5

mandi
3 Memakai dan melepas 6 5
kaos dalam (T Shirt)
4 Memakai kemeja 4 3
berkancing
5 Memakai celana 4 3
6 Mengambil benda di atas 4 3
7 Mengangkat beban berat 4 3
8 Mengambil benda disaku 3 2
celana belakang
35 27
Total Skor Pre : 35/80x 100 % = 43 %
Total skor Post : 27/80x 100 % = 34 %
 J. HASIL TERAPI AKHIR

Setelah menjalani terapi sebanyak 3 kali, dengan modalitas MWD, Tens, dan terapi
manipulasi didapatkan hasil :
- Keluhan nyeri gerak dan nyeri tekan sendi glenohumeral kearah eksorotasi, abduksi,
dan endorotasi berkurang.
- Adanya penurunan spasme dari otot otot disekitar sendi glenohumeral
- Peningkatan LGS sendi glenohumeral kearah abduksi, eksorotasi, abduksi, dan
endorotasi
- Peningkatan kekuatan otot seiring dengan menurunnya tingkat nyeri
- Peningkatan aktifitas fungsional terutama pada waktu melepas pakaian, nyerinya
sedikit berkurang.

Surakarta, Mei 2011

Mengetahui,
Pembimbing, Praktikan,

Indriyani Musrifah, SST.Ft Tri Agus Setyowati

NIP. NIM.

Catatan Pembimbing: