Laporan Status Klinis

Stase Geriatri
– IDA AYU PUTU MANOHARA (1802631021)
– I MADE DHITA PRIANTHARA (1802631033)
– NI LUH AYU ARIS ULAN DEVI (1802631051)
– I GUSTI A DWI LAKSMI APRILIYANTI K (1802601037)
Identitas Pasien
Nama : Ni Nengah N
Umur : 84 Tahun
Alamat: Marga, Tabanan
Pemeriksaan Subjektif
– Keluhan Utama (KU) : Nyeri pada punggung bagian
bawah
– Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) : Nyeri pada
punggung bagian bawah yang dirasakan sejak lama.
Nyeri yang dirasakan hilang timbul dan sering
dirasakan saat bangun dari posisi duduk. Tidak
terdapat nyeri yang sampai menjalar ke kaki. Nyeri
bertambah saat bangun dari posisi membungkuk dan
saat berjalan.
Cont…
– Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) & Penyakit Penyerta :
Perah jatuh kira-kira 10 tahun yang lalu di panti hingga
tangan kanan pasien mengalami fraktur. Pasien merupakan
seorang perokok.
– Riwayat Sosial Ekonomi : Pasien sehari-hari tinggal di panti
sosial dan tidak mempunyai keluarga sehingga untuk asupan
nutrisi yang didapat oleh pasien berasal dari panti tempat
pasien tinggal.
Senin, 15 Oktober 2018
Pemeriksaan Objektif
Absolut Tambahan*
HR : 85 x/Min Saturasi Oksien : 91 %
RR : 20x/Min Kesadaran : Compos Mentis
BP : 110/80 mmHg

Selasa, 16 Oktober 2018

Absolut Tambahan*
HR : 76 x/Min Saturasi Oksien : 95 %
RR : 19x/Min Kesadaran : Compos Mentis
BP : 120/90 mmHg
 Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Hasil
Inspeksi Statis - Postur tubuh membungkuk pada thoracal (kifosis).
- Tampak ada deformitas pada tangan kanan akibat fraktur.
- Pelvic tampak simetris.

Inspeksi Dinamis - Pasien nampak menahan nyeri pada saat bangun dari
tempat duduk.
- Tidak terdapat antalgic gait saat jalan.
Palpasi - Spame pada otot punggung terutama pada otot erector
spine.
- Nyeri tekan pada otot erector spine
 Pemeriksaan Fungsi Gerak
Dasar

AKTIF PASIF ISOMETRIK

Sendi Gerakan ROM Nyeri Sendi Gerakan ROM Nyeri Sendi Gerakan ROM Nyeri
Lumbal Flexi Full +
Ekstensi Terbatas +
Lumbal Flexi Full - Lumbal Flexi Full -
Lateral Full -
Fleksi
Side Fleksi Full - Ekstensi Full - Ekstensi Full +
 Test Spesifik Hasil
Quick test (fleksi dan Pasien merasakan nyeri pada saat bangun dari posisi fleksi menuju ekstensi.
ekstensi lumbal)

Straigth Leg Raises Pasien tidak merasakan nyeri saat kaki diangkat 40 o dan 60o.

Bragard Pasien tidak merasakan nyeri menjalar hingga ke tungkai saat posisi kaki diangkat
40o dan 60o disertai dengan dorso fleksi ankle.
Neri Pasien tidak merasakan nyeri menjalar hingga ke tungkai saat posisi kaki diangkat
40o dan 60o disertai dengan dorso fleksi ankle dan fleksi cervical.

Valsava manouvere Tidak ada nyeri pada punggung bawah dan tidak ada nyeri menjalar ke tungkai.

PACVP Tidak terdapat nyeri

LPAVP Tidak terdapat nyeri
Slump test Tidak terdapat nyeri menjalar ke tungkai
Gapping test Tidak terdapat nyeri pada sacroilliac joint
Step up and step down Tidak ada perbedaan tinggi pada segmen lumbal.
test
Finger to nose test Normal
Finger to finger Normal
Indeks Barthel 19 ( ketergantungan ringan)
 Pengukuran Alat Ukur Hasil
Nyeri VAS Nyeri diam : 0/10
Nyeri tekan : 3/10
Nyeri gerak : 5/10
LGS Modified-modified Fleksi : 5,9 cm
schobber test Ekstensi : 3,4 cm

Kekuatan otot extremitas MMT 55-5 5555

5545 5455
Panjang Tungkai Midline Dextra:
- Bone Length: 38cm (Femur), 37cm (Cruris)
- True length: 72cm
- Appereance lenght: 79cm
Sinistra:
- Bone Length: 38cm (Femur), 37cm (Cruris)
- True length: 72cm
- Appereance lenght: 79cm
Algoritma
DIAGNOSIS FISIOTERAPI
(ICF)
Body structure
S7601 structure of trunk muscles
Body functional
B28013 pain in back
B7305 power of muscles of the trunk
B7801 sesation of muscles spasm
DIAGNOSIS FISIOTERAPI
(ICF)
Activity Limitation
D410 changing basic body position
D4104 standing
D4154 mantening a standing position
Participation of Restrictions
D640 terganggunya aktivitas sehari-hari dirumah
DIAGNOSIS FISIOTERAPI
(ICF)
Contextual Factors
1. Personal Factor
Pasien mengerti dengan apa yang di instruksikan fisioterapi namun terkadang
menolak untuk diberikan intervensi .
2. Environmental Factor
Fasilitator : dukungan dari pengelola panti dan lansia dipanti
Barrier : tidak adanya dukungan dari keluarga pasien
PROGNOSIS

Quo ad Quo ad
vitam: sanam:
Bonam Malam

Quo ad
cosmeticam:
Malam
 PLANNING
JANGKA PENDEK
1. Mengurangi nyeri
2. Mengurangi spasme otot
3. Menjaga sifat fisiologis otot

JANGKA PANJANG
2. Dapat kembali melakukan aktivitas tanpa
adanya gangguan.
Clinical Reasoning
Clinical Reasoning
INTERVENSI
INFRARED

FRICTION

PASIF STRETCHING

Abdominal Draw-in
Manouvere

Bridging Exercise
Edukasi
Edukasi Evidence Based
- Edukasi pasien untuk tidak melakukan Kisner and Colby.
aktivitas duduk terlalu lama 2012. Theraupetic
- Edukasi cara mengangkat barang yang Exercise
benar Foundations and
- Kurangi aktivitas membungkuk Technique. 6th
- Keurangi aktivitas mengangkat ed. Philadelpia: F.
- Edukasi untuk tidak merokok lagi A Davis Company
Home Program
Home Program Evidence Based
- Lakukan kompres hangat pada daerah Kisner and Colby.
lumbal yang nyeri 2012. Theraupetic
- Lakukan teknik latihan yang telah Exercise
diberikan secara aktif seperti: abdominal Foundations and
draw-in manouvere, bridging exercise, Technique. 6th
dann stretching. ed. Philadelpia: F.
A Davis Company
EVALUASI
Pengukuran Alat Ukur Hasil
Nyeri VAS Nyeri diam : 0/10
Nyeri tekan : 3/10
Nyeri gerak : 5/10
Vital sign Sphygmomanometer BP: 120/90 mmHg
Oxymeter Spo2: 97%
RR: 88x/min
TERIMAKASIH