DEPARTEMEN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA

PROGRAM STUDI DIPLOMA IV FISIOTERAPI

LAPORAN STATUS KLINIK

NAMA MAHASISWA : Syarif ahidayah

N.I.M. : P27226008035
TEMPAT PRAKTIK : RSUD Cut Meutia Lhokseumawe
PEMBIMBING : Kinta RPT

Tanggal Pembuatan Laporan : 06 Januari 2009

Kondisi/kasus : FT B ( Musculoskeletal)

I. KETERANGAN UMUM PENDERITA

Nama : Ibu.Z
Umur : 46 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Bangdes,Ds.Tumpok Tengoh Lhokseumawe
No. CM : 18350109

II. DATA DATA MEDIS RUMAH SAKIT

(Diagnosis medis, catatan klinis, medika mentosa, hasil lab, foto ronsen, dll)
Dx Medis : OA Genu Bilateral
III. SEGI FISIOTERAPI
A. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF

1. KELUHAN UTAMA DAN RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

(Termasuk didalamnya lokasi keluhan, onset, penyebab, factor-2 yang memperberat
atau memperingan, irritabilitas dan derajad berat keluhan, sifat keluahan dalam 24
jam, stadium dari kondisi)

06 Januari 2009
Pasien merasakan kaku dan berat pada kedua lutut saat berjalan. Kadang-kadang px
juga mengeluh nyeri pada medial lutut kanan-kiri setelah duduk lama kemudian
berdiri dan berjalan
Keluhan bertambah saat :
- pagi hari bangun tidur
- duduk ke berdiri harus pelan-pelan dan berdiri agak lama sebelum berjalan
- awal mulai berjalan
Nyeri dan kaku berkurang saat istirahat. Nyeri dirasakan beberapa bulan yang lalu
tetapi tetapi tidak diperdulikan

2. RIWAYAT KELUARGA DAN STATUS SOSIAL

(Lingkungan kerja, lingkungan tempat tinggal, aktivitas rekreasi dan diwaktu
senggang, aktivitas sosial)

Px adalah seorang ibu rumah tangga dalam melakukan aktifitas rumah tangga tanpa

bantuan orang lain, di lingkungan sekitar tempat tinggalnya px juga aktif dalam

pengajian.
 3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

HT (-)
DM (-)

B. PEMERIKSAAN OBYEKTIF
1. PEMERIKSAAN TANDA VITAL
(Tekanan darah, denyut nadi, pernapasan, temperatur, tinggi badan, berat badan)

TD : 130/90 mm Hg
Nadi : 750 x/menit
RR : 22 x/menit
TB : 158 cm
BB : 70 kg

2. INSPEKSI/OBSERVASI

Posisi static berdiri

- Tidak tampak kelainan pada ke dua tungkai
- Tidak tampak oedema pada kedua lutut
- Tidak tampak telainan topik pada kulit
Analisa jalan
- Mampu berjalan tanpa bantuan
- Jalan pelan-pelan, fase stance kaki kiri lebih cepat daripada kaki kiri.

3. PALPASI

- Suhu sekitar sekitar lutut teraba normal

- Nyeri tekan pada medial lutut kanan kiri (+)

4. JOINT TEST
Tes Integritas

Integritas lutut kiri kurang bagus :

- Irama gerak lutut kiri lebih lambat dari lutut kanan, ada hambatan gerak pada
lutut kanan, krepitasi (+)

Pemeriksaan Gerak Dasar (Gerak aktif/pasif fisiologis)

Dextra Sinistra

LGS lutut (aktif) S : 0-0-140º S : 0-0-160º

Dext Sin

LGS pasif lutut S : 0-0-145º S : 0-0-170º

 Pemeriksaan Gerak Pasif accessory

Nyeri akhir gerak fleksi +/ +, Endfeel lunak

Nyeri akhir gerak ekstensi -/ -

5. MUSCLE TEST
(kekuatan otot, kontrol otot, panjang otot, isometric melawan tahanan/provokasi
nyeri, lingkar otot)

Kekuatan Otot Tungkai Kanan Tungkai Kiri

Fleksor 5 4
Ekstensor 5 4

6. NEUROLOGICAL TEST
(Pemeriksaan reflek, myotom tes, dermatom tes, Straight Leg Raising, dll)

Tes Proprioseptik sendi lutut kanan kiri baik.

7. KEMAMPUAN FUNGSIONAL

Pasien mampu melakukan aktifitas rumahtangga seperti : memasak, dilakukan

sambil duduk di kursi.

8. PEMERIKSAAN SPESIFIK

- Tes Drawer -/ +
- Tes varus -/ +
- Tes valgus -/ -
- Nyeri dengan VAS, nyeri gerak
Lutut kanan
0 7 10
x
Tidak nyeri nyeri tak tertahankan

Lutut kiri
O 5 10
__________________________________________
Tidak nyeri x nyeri tak tertahankan

11). Fungsional dengan skala Jette.

Skala fungsional menurut Jette adalah dengan melihat keriteria sebagai berikut:
Kriteria Duduk ke berdiri Berjalan 10 meter Naik turun tangga
3 step

Nyeri 3 4 4

Derajat kesulitan 4 3 4

Derajat 2 1 2
ketergantungan

Keterangan :
Nyeri nilai 1 : tidak nyeri, nilai 2 : nyeri ringan. Nilai 3 : nyeri sedang, nilai 4 : agak
nyeri, nilai 5 sangat nyeri
Derajad kesulitan, nilai 1 : sangat mudah, nilai 2 : agak mudah, nilai 3 : sedang,

nilai 4 : agak sulit, nilai 5 : sangat sulit.

Derajad ketergantungan, nilai 1: tanpa bantuan, nilai 2 : butuh bantuan alat,

nilai 3 : butuh bantuan orang lain, nilai 4: butuh bantuan orang lain dan alat, nilai5 :

tidak dapat melakukan aktifitas.

C. UNDERLYING PROCESS & MEKANISME (CLINICAL

REASONING)

OA

Kerusakan jar kartilago

Menekan jar sekitar tidak langsung

Langsung radang

ischemia

menimbulkan nyeri imobilisasi

m↓gerak & fungsi atropi otot

↓LGS
D. DIAGNOSIS FISIOTERAPI
Impairment

Menurunnya daya tahan pada otot-otot tungkai, terutama tungkai kanan.

Keterbatasan luas gerak sendi lutut kiri.
Adanya nyeri gerak fleksi lutut kiri
Perubahan pola jalan.

Functional Limitation

Kesulitan berjalan, bangkit dari duduk, kesulitan toileting, kesulitan aktifitas shalat

Disability/Participation restriction

Gangguan dalam aktifitas pengajian di sekitar tempat tinggal.

E. PROGRAM FISIOTERAPI
(Tujuan jangka panjang dan Pendek, Teknologi Intervensi FT)

1. Tujuan jangka pendek.

Peningkatan kekuatan otot kuadrisep

Memelihara LGS dan menambah LGS

Memelihara stabilitas sendi lutut.

2. Tujuan jangka panjang.

Memperbaiki pola jalan

Meningkatkan kemampuan fungsional

Teknologi Intervensi FT :

Ifra Merah (IR).

- Posisi pasien tidur terlentang

- Penyinaran tegak lurus terhadap jaringan yang disinari

- Jarak penyinaran 15-30 cm

- Waktu 15 menit.

Exercise therapi.
 Free active exercise

Pasien duduk dikursi posisi lutut 90 derajad, kemudian pasien diminta untuk

meluruskan tungkai secara berulang- ulang sebanyan 20 kali, sebanyak 3 seri dengan

istirahatnya setiap seri 10 detik.

Active ressisted exercise

Latihan dilakukan dengan menggunakan alat bantu quadricep, dengan metode Holten,

beban awal 65 % dari 1RM.

Latihan dengan quadriceps bench ( En Tree )

Beban 6 kg : pengulangan 13x
1 RM : 2,5kg
Dosis 65% 1 RM : 1,5 kg
Repetisi : 11x
Interval : 30 detik
Seri : 3x

F. RENCANA EVALUASI

LGS dengan goniometer

Kekuatan otot dengan MMT

Kemampuan fungsional dengan skala Jette.

G. PROGNOSIS

Quo ad vitam : baik

Quo ad sanam : sedang
Quo ad functionam : sedang
Quo ad cosmeticam : sedang

H. EVALUASI DAN TINDAK LANJUT

Evaluasi T0 T6 T12
1.VAS

Lutu kanan (jalan) 5 4 3

Lutut kiri (jalan) 7 5 3

2.LGS

Lutut kanan (aktif) 150 153 155

Lutut kanan (pasif) 160 160 160

Lutut kiri (aktif) 140 145 150

Lutut kiri (pasif) 145 150 155

3. Kekuatan otot

kuadrisep kanan 5 5 5

kuadrisep kiri 4 4 5

Aktifitas fungsional dengan skala Jette.

Kriteria Duduk ke berdiri Berjalan 10 meter Naik trn tangga 3 step

T0 T6 T12 T0 T6 T12 T0 T6 T12

Nyeri 3 3 2 4 4 2 4 4 3

Derajat kesulitan 4 4 2 3 3 2 4 3 3

Derajat 2 2 2 1 1 1 2 2 2
ketergantungan

I. HASIL TERAPI AKHIR

Pasien dengan nama Ny.Z, umur 46 tahun, dengan kondisi osteoarteritis lutut bilateral

setelah mendapatkan penanganan fisioterapi sebanyak 12 kali, tiga kali dalam seminggu
dengan modalitas IR, mobilisasi sendi, free active exercaise, resisted exercaise maka

didapatkan hasil sebagaiberikut :

1. Penurunan nyeri

2. Peningkatan LGS lutut

3. Peningkatan kekuatan otot

Peningkatan kemampuan fungsional.

Lhokseumawe, 04 Febuari 2009

Pembimbing,

K I N T A ; RPT
NIP. 140268304