DEPARTEMEN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA

PROGRAM STUDI DIPLOMA IV FISIOTERAPI

LAPORAN STATUS KLINIK

NAMA MAHASISWA : TINA DEWI ATMININGSIH

N.I.M. : P 27226007085
TEMPAT PRAKTIK : RSUD. KOTA SEMARANG
PEMBIMBING : RINI EKOWATI, SST.FT

Tanggal Pembuatan Laporan : 22 September 2010

Kondisi/kasus : FT B

I. KETERANGAN UMUM PENDERITA

Nama : Sakirah Kamin
Umur : 76 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl. Ketileng 1/ 19 Kota Semarang
No. CM : 058123

II. DATA DATA MEDIS RUMAH SAKIT

(Diagnosis medis, catatan klinis, medika mentosa, hasil lab, foto ronsen, dll)
Diagnosis medis : Osteoarthritis genue dextra
OA adalah penyakit degenerasi sinovial yang menyebabkan kerusakan
kartilago dan tumbuhnya tulang baru pada permukaan sendi dan kekakuan
sendi (Reksoprodjo, 2006, & Sunarto, 1994 dikutip oleh Darmojo, 2000).
 Medika mentosa : - Meloxicam 2 x 15 mg
- Methylprednison 3 x 4 mg
- Omeprazole 1 x 1
- Sohobion 1 x 1
Foto ronsen : tidak ada
III. SEGI FISIOTERAPI
A. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF

1. KELUHAN UTAMA DAN RIWAYAT PENYAKIT

SEKARANG
(Termasuk didalamnya lokasi keluhan, onset, penyebab, faktor-2
yang memperberat atau memperingan, irritabilitas dan derajad berat
keluhan, sifat keluahan dalam 24 jam, stadium dari kondisi)
 KU: Nyeri di bagian lutut kanan, terutama daerah sekitar sendi
lututnya.
 RPS: Tiga tahun yang lalu pasien merasa lutut kanannya sakit.
Kemudian berobat ke RSUP Karyadi. Di Karyadi diberi terapi
 panas saja, dan pasien merasa keluhan malah bertambah. Lalu
pasien berobat ke RSUP Kota semarang.
 Faktor pemberat: Nyeri bertambah saat membungkuk, naik
turun tangga, berdiri lama, berlutut, dan berjalan jauh.
2. RIWAYAT KELUARGA DAN STATUS SOSIAL
(Lingkungan kerja, lingkungan tempat tinggal, aktivitas rekreasi dan
diwaktu senggang, aktivitas sosial)
Pasien tinggal bersama anaknya. Pasien tidak melakukan
aktivitas yang berat karena lututnya sakit, sehingga kadang-kadang
aktivitas memasak dan mencuci dikerjakan oleh anaknya.
Lingkungan rumah pasien terdapat tangga dan menggunakan WC
duduk.
3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
- Pasien memiliki riwayat jatuh pada waktu muda, tetapi tidak
sampai operasi
- Pasien tidak mempunyai riwayat DM dan HT
- Pasien memiliki kolesterol tinggi
B. PEMERIKSAAN OBYEKTIF
1. PEMERIKSAAN TANDA VITAL
(Tekanan darah, denyut nadi, pernapasan, tinggi badan, berat badan)
Tek.darah : 110/60 mmHg
Denyut nadi : 86 x/mnt
Pernafasan : 22 x/mnt
Tinggi badan : 150 cm
Berat badan : 55 kg
2. INSPEKSI/OBSERVASI
 Inspeksi statis
- Keadaan umum pasien tampak baik
- Pasien tampak menahan nyeri
- Lutut sebelah kanan tampak lebih besar daripada lutut kiri
  Inspeksi dinamis
- Tidak tampak pola jalan antalgic gait dan tidak menggunakan alat
bantu jalan
- Saat berdiri dari posisi duduk dan berjalan pasien tampak menahan
nyeri dan kesulitan.
3. PALPASI
- Nyeri tekan pada lutut kanan
- Suhu lutut kanan lebih hangat dari lutut kiri
- Terdapat oedema pada lutut kanan
4. JOINT TEST
Pemeriksaan Gerak Dasar (Gerak aktif/ pasif fisiologis)
Fleksi lutut: Pasien mampu bergerak full ROM dengan nyeri
Ekstensi lutut: Pasien mampu bergerak full ROM dengan nyeri
Terdapat krepitasi saat bergerak aktif fleksi ekstensi
Pemeriksaan Gerak Pasif accessory
Hiperekstensi: Terdapat hiperekstensi sebesar 7°
5. MUSCLE TEST
(kekuatan otot, kontrol otot, panjang otot, isometrik melawan
tahanan / provokasi nyeri, lingkar otot)
Kelompok otot Kanan Kiri
Fleksor lutut 4 5
Ekstensor lutut 3 5

6. NEUROLOGICAL TEST
(Pemeriksaan reflek, myotom tes, dermatom tes, SLR, dll)
Pemeriksaan reflek tendon patella: normal
Dermatom test: tidak ada gangguan sensibilitas
7. KEMAMPUAN FUNGSIONAL
- Pasien masih mampu beraktivitas secara mandiri
- Pasien mampu berdiri dari posisi duduk dengan merasakan nyeri.
- Pasien mampu berjalan dan naik turun tangga tanpa alat bantu.
8. PEMERIKSAAN SPESIFIK
- Pemeriksaan stabilitas sendi lutut
Gravity sign: ketinggian tuberositas kanan dan kiri sama
Laci sorong: +
Hiperekstensi: +
Hipermobilitas valgus: +
Hipermobilitas varus: -
Ballotement: +
- Pemeriksaan LGS dengan goniometer
Sendi lutut Gerakan Hasil

Kanan Aktif S ( 0 – 0 - 115)

Pasif S ( 7 – 0 - 125)

kiri Aktif S ( 0– 0 - 125)

Pasif S (5 – 0 - 130)

- Pemeriksaan nyeri dengan VDS

o Nyeri diam : 4
o Nyeri tekan : 5
o Nyeri gerak : 5
- Pemeriksaan antropometri dengan midline
Patokan Kanan Kiri

Tuberositas tibiae 31 cm 30,6 cm

5 cm ke distal 30,5 cm 31 cm

10 cm ke distal 28,5 cm 28 cm

5 cm ke proksimal 34 cm 32 cm

10 cm ke proksimal 37 cm 36 cm

15 cm ke proksimal 38,5 cm 37,3 cm

 C. UNDERLYING PROCESS
DEGENERASI

Penipisan kartilago (rusak)

Terbentuk osteofit pada subkondral

Sklerosis (pemadatan tulang pada

kartilago yang rusak)

NYERI Pasien enggan Peradangan pada

bergerak bagian synovial

Penurunan kekuatan Penebalan membran

otot synovial dan peningkatan
cairan synovial

Oedema

EXERCISE (static bicycle)

MWD (dosis rendah)
Terjadi kontraksi melawan gravitasi
Penetrasi & perubahan suhu lebih
terkonsentrasi pd jaringan otot Vasodilatasi

Vasodilatasi Sirkulasi menjadi lancar

Sirkulasi menjadi lancar Nutrisi tulang rawan terpenuhi

Pengangkutan substansi P meningkat

Oedem ↓ Kekuatan otot
kuadrisep ↑
NYERI BERKURANG
D. DIAGNOSIS FISIOTERAPI
Impairment
- Nyeri pada kedua lutut saat berdiri lama dan jalan terlalu jauh
- Penurunan kekuatan otot kuadrisep
- Oedema pada lutut kanan
Functional limitation
Pasien mengalami gangguan saat melakukan aktivitas
membungkuk seperti ( saat sholat/ posisi sujud), naik turun tangga,
berdiri lama, berlutut, berjalan terlalu jauh serta aktivitas
fungsional lainnya yang membebani sendi lutut secara berlebihan.
Disability/ participation restriction
Pasien mengalami kesulitan jika harus menaiki banyak

anak tangga ataupun harus berjalan jauh. Demikian juga dalam

kegiatan sosial di masyarakat, misalnya saat harus berjongkok saat

kerja bakti ataupun kesulitan saat duduk pada saat pertemuan

warga.

E. PROGRAM FISIOTERAPI
(Tujuan jangka panjang dan pendek, Teknologi intervensi FT)
- Tujuan jangka pendek : Mengurangi nyeri pada lutut kanan,
meningkatkan kekuatan otot kuadrisep dan mengurangi oedema
pada lutut kanan
- Tujuan jangka panjang : mengembalikan kemampuan
fungsional pasien, agar pasien dapat beraktivitas normal dan
tanpa keluhan
- Intervensi FT :
o MWD  Mengurangi nyeri, meningkatkan sirkulasi
darah dan rileksasi otot
o Exercise  Mengurangi nyeri, meningkatkan kekuatan
otot kuadrisep dan mengurangi oedema
 o Edukasi  pasien dianjurkan memakai deker agar
mengurangi nyeri saat beraktivitas dan melakukan latihan
di rumah seperti yang telah diajarkan terapis (latihan
gerak aktif tanpa pembebanan).
F. RENCANA EVALUASI
- Pengukuran nyeri dengan skala VDS, pengukuran kekuatan otot
dengan MMT dan pengukuran oedema dengan antropometri
G. PROGNOSIS
- Quo ad vitam : baik
- Quo ad sanam : dubia ad bonam
- Quo ad functionam : dubia ad bonam
- Quo ad cosmeticam : dubia ad bonam
H. PELAKSANAAN TERAPI
 MWD yang dipasang tegak lurus di atas lutut kanan
- Waktu : 10 menit
- Jarak : 12,5 cm
- Intensitas: 150 mA (toleransi pasien)
 Exercise (static bicycle)
Waktu : 10 menit
I. EVALUASI DAN TINDAK LANJUT
Evaluasi dilakukan sebanyak dua kali, yaitu pada tanggal 21 dan
23 September 2010 dengan mengevaluasi derajat nyeri dengan
menggunakan VDS, kekuatan otot dengan MMT dan oedema
dengan antropometri.
Hasil:
 Tanggal 21 September 2010
- Pengukuran nyeri dengan VDS
Hasil : Nilai VDS diam : pre: 4 post: 4
Nilai VDS tekan : pre: 5 Post: 5
Nilai VDS gerak : pre: 5 Post: 5
 - Pengukuran kekuatan otot dengan MMT
Hasil:
Pre Post
Kelompok otot
Kanan Kiri Kanan Kiri
Fleksor 4 5 4 5
Ekstensor 3 5 3 5

- Pengukuran oedema dengan midline

Patokan Kanan Kiri

Tuberositas tibiae 31 cm 30,6 cm

5 cm ke distal 30,5 cm 31 cm

10 cm ke distal 28,5 cm 28 cm

5 cm ke proksimal 34 cm 32 cm

10 cm ke proksimal 37 cm 36 cm

15 cm ke proksimal 38,5 cm 37,3 cm

 Tanggal 23 September 2010

 Pengukuran nyeri dengan VDS
Hasil : Nilai VDS diam :pre: 3 Post: 2
Nilai VDS tekan : Pre: 4 Post: 4
Nilai VDS gerak : Pre: 3 Post: 3
 Pengukuran kekuatan otot dengan MMT
Hasil:
Pre Post
Kelompok otot
Kanan Kiri Kanan Kiri
Fleksor 4 5 4+ 5
Ekstensor 4 5 4+ 5
 - Pengukuran oedema dengan midline
Patokan Kanan Kiri

Tuberositas tibiae 31 cm 30,6 cm

5 cm ke distal 30,5 cm 31 cm

10 cm ke distal 28 cm 28 cm

5 cm ke proksimal 32,5 cm 32 cm

10 cm ke proksimal 36,5 cm 36 cm

15 cm ke proksimal 38 cm 37,3 cm

J. HASIL TERAPI AKHIR

Pasien perempuan bernama Sakirah Kamin usia 76 tahun
datang dengan keluhan nyeri pada lutut kanannya, terutama saat
melakukan aktivitas membungkuk seperti (saat sholat/ posisi
sujud), naik turun tangga, berdiri lama, berlutut, berjalan terlalu
jauh serta aktivitas fungsional lainnya yang membebani sendi lutut
secara berlebihan. Setelah dilakukan tindakan fisioterapi selama 2x
dengan intervensi MWD dan exercise serta obat - obatan dari
dokter, nyeri berkurang, kekuatan otot kuadrisep meningkat dan
oedema menurun.

Ketileng, 22 September 2010

Mengetahui, Praktikan,
Pembimbing,

RINI EKOWATI,SST FT TINA DEWI ATMININGSIH

NIP. 19660605 199103 2 014 NIM. P 27226007085
Catatan Pembimbing