DEPARTEMEN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA

PROGRAM STUDI DIPLOMA IV FISIOTERAPI

LAPORAN STATUS KLINIK

NAMA MAHASISWA : RIZKI DIAN RAHMAWATI

N.I.M. : P 27226011 121

TEMPAT PRAKTIK : RSUD SIDOARJO

PEMBIMBING : WINAR HARTINI, SST. FT

Tanggal Pembuatan Laporan : 12 SEPTEMBER 2014

Kondisi/kasus : FT-C

I. KETERANGAN UMUM PENDERITA

Nama : Ny. ESR

Umur : 45 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Sidoarjo

No CM : 1-69-87-34

II. DATA DATA MEDIS RUMAH SAKIT

(Diagnosis medis, catatan klinis, medika mentosa, hasil lab, radiologi, dll)

Diagnosis medis : Ischialgia dekstra

 Hasil lab :

Gula darah puasa 105 mg/dl 70-110

Gula darah 2 JPP 123 mg/dl 80-140
Asam Urat 7,1 mg/dl 2,4-6,1
Kolestrol total 244 mg/dl 50-200
Trigliseride 363 mg/dl <150

Foto rongten : tanggal 21 Mei 2014, kesan : Spondilosis lumbalis

SEGI FISIOTERAPI

A. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF

1. Keluhan Utama Dan Riwayat Penyakit Sekarang

(Termasuk didalamnya lokasi keluhan, onset, penyebab, faktor-2 yang

memperberat atau memperingan, irritabilitas dan derajad berat keluhan, sifat

keluahan dalam 24 jam, stadium dari kondisi)

KU : Nyeri pada punggung bagian bawah menjalar hingga tungkai kanan

dan kesemutan di ujung-ujung jari kaki kanan.

 RPS : 4 bulan lalu pasien mulai merasakan nyeri di punggung bawah dan

kesemutan pada jari-jari kaki kanan,karena nyeri masih mampu

ditahan pasien tidak berobat. Namun seminggu yang lalu saat pasien

melakukan rukuk (posisi sholat) mengeluh nyeri seperti tertarik

didaerah gluteus sampai paha kanan juga kesemutan yang semakin

sering. Nyeri hilang timbul. Nyeri memberat bila pasien duduk lebih

dari 15 menit, dan nyeri berkurang saat pasien istirahat. Karena nyeri

sudah sangat mengganggu pasien berobat ke ke RSUD Sidoarjo di

poli syaraf kemudian dirujuk di rehabilitasi medik dan mendapat

penanganan fisioterapi seminggu 3x.

2. Riwayat Keluarga Dan Status Sosial

(Lingkungan kerja, lingkungan tempat tinggal, aktivitas rekreasi diwaktu

senggang, aktivitas sosial)

Pasien adalah seorang ibu rumah tangga dengan 2 orang anak, aktivitas di rumah

adalah aktivitas rumah tangga seperti memasak, menyapu,mencuci dan lain-lain

(dominan aktivitas membungkuk, duduk dan berdiri).

Di waktu senggang pasien mengisi waktu dengan menonton televisi. Pasien tidak

pernah melakukan aktivitas olahraga khusus.

Pasien aktif mengikuti kegiatan arisan di lingkungan sosial.

3. Riwayat Penyakit Dahulu dan Penyerta

RPD : trauma (-)

RPP : HT (+)

Kolesterol (+)

DM (-)
 B. PEMERIKSAAN OBYEKTIF

1. Pemeriksaan Tanda Vital

(Tekanan darah, denyut nadi, pernapasan, temperatur, tinggi badan, berat badan)

Tek.darah : 110/80 mmHg

Denyut nadi : 76 x/mnt

Pernafasan : 20 x/mnt

Temperatur : 36,7 0 C

Tinggi badan : 153 cm

Berat badan : 51 kg

2. Inspeksi / Observasi

Statis :

- Bahu nampak simetris (kanan dan kiri sama)

- Ketinggian pelvis tampak simetris

- Tidak tampak kemerah-merahan didaerah punggung bawah

- Kurva punggung tampak sedikit kifosis

- Panjang tungkai pada posisi terlentang : tungkai nampak

simetris (tungkai kanan dan kiri sama)

Dinamis :

Saat berjalan posis badan agak membungkuk

Tumpuan saat berjalan lebih pada kaki kiri/antalgic gait

3. Palpasi

- Nyeri tekan pada punggung bawah L4 dan L5 dan pantat kanan

- Spasme otot paravertebrae kanan kiri

4. Joint Test

a. Pemeriksaan Gerak Dasar (Gerak aktif/pasif/isometrik fisiologis)

Fleksi trunk : gerakan tidak full ROM, timbul nyeri di daerah gluteus

sampai dengan tungkai atas kanan (seperti tertarik)

Ekstensi trunk : gerakan full ROM, tidak timbul nyeri

Side fleksi kiri : gerakan tidak full ROM, timbul nyeri didaerah gluteus

sampai dengan tungkai atas kanan (seperti tertarik)

Side fleksi kanan : gerakan full ROM, tidak timbul nyeri

Gerakan hip dapat dilakukan tanpa ada nyeri

c. Pemeriksaan Gerak Pasif Accessory

Tidak dilakukan

5. Muscle Test

(kekuatan otot, kontrol otot, panjang otot, isometric melawan tahanan/provokasi

nyeri, lingkar otot)

- MMT Trunk :

o Fleksor =5

o Ektensor =5

- Kekuatan otot kedua tungkai

o Fleksor =5/5

o Ekstensor =5/5

- Panjang tungkai kanan dan kiri

Kanan Kiri
74 cm 73 cm
6. Neurological Test

(Pemeriksaan reflek, myotom tes, dermatom tes, Straight Leg Raising, dll)

- Reflek patella : normal

- Dermatom test : normal ( tidak mengalami gangguan

sensibilitas )

7. Kemampuan Fungsional dan Lingkungan Aktivitas

Kemampuan fungsional berdasarkan Oswestry Disability Indeks :

- Intesitas nyeri sedang

- Aktivitas seperti perawatan diri, tidur, rekreasi, aktivitas seksual dan

kehidupan sosial mengalami kesulitan minimal

- Aktivitas seperti mengangkat benda, duduk, berdiri, berjalan mengalami

kesulitan sedang

8. Pemeriksaan Spesifik

a. Pemeriksaan Khusus

Dextra Sinistra

Laseg + -

Neri - -

Bragad - -

Piriformis test + -

b. Pemeriksaan Nyeri

Skala nyeri dengan VDS (Henry Knowles Beecher, 1976)

1 Tidak nyeri

2 Nyeri sangat ringan

 3 Nyeri ringan

4 Nyeri sedang

5 Nyeri tidak begitu berat

6 Nyeri berat

7 Nyeri tak tertahankan

Nyeri Diam : 2 (nyeri sangat ringan)

Nyeri Tekan : 5 (nyeri tidak begitu berat)

Nyeri Gerak : 6 (nyeri berat)

c. Pemeriksaan Fleksibilitas Trunk

Di atas S2 = 10 cm

Di bawah S2 = 5 cm

Fleksi 6 cm
Ektensi 2 cm

d. Pemeriksaan Kemampuan Fungsional

Sesi Score

1. Intensitas nyeri 4

2. Perawatan diri 1

3. Mengangkat benda 5

4. Berjalan 4

5. Duduk 5
 6. Berdiri 4

7. Tidur 1

8. Aktivitas seksual 2

9. Kehidupan social 2

10. Rekreasi 1

Total score 29/100

Kriteria : moderat disability

 C. UNDERLYING PROCCESS

(CLINICAL REASONING)

Ischialgia

Spondilosis HNP Radikulopaty

Entrapment pada n. ischiadicus

SWD
Spasme otot TENS
Muscle release &
stretching piriformis
Mobilisasi saraf
Nyeri Back exercise

Gangguan fungsi Penurunan LGS Gangguan pola

gerak jalan  Mengurangi nyeri
dan spasme
 Meningkatkan LGS
 Memperbaiki pola
jalan karena nyeri
Penurunan kemampuan fungsional  Melepaskan jebakan
saraf ishiadikus
karena spasme otot
piriformis

Peningkatan
kemampuan fungsional
 D. DIAGNOSIS FISIOTERAPI

1. Impairment

- nyeri pada punggung bawah dan menjalar hingga tungkai kanan

- kesemutan pada jari-jari kaki kanan

- spasme otot paravertebrae kanan kiri

- penurunan fleksibilitas trunk

2. Functional Limitation

Pasien mengalami kesulitan terutama pada aktivitas mengangkat benda ,

duduk, berdiri dan berjalan

3. Disability / Participation restriction

Tidak ada hambatan dalam berinteraksi dengan lingkungan sosial

E. PROGRAM FISIOTERAPI

1. Tujuan Jangka Panjang

Mengembalikan kemampuan fungsional pasien

2. Tujuan Jangka Pendek

- Mengurangi nyeri

- Mengurangi spasme

- Meningkatkan fleksibilitas trunk dan kontrol postural

3. Teknologi Intervensi Fisioterapi

1. SWD

2. TENS

3. Muscle release dan stretching otot piriformis

4. Mobilisasi saraf ischiadicus

 5. William Flexion Exercise

F. RENCANA EVALUASI

1. Nyeri dengan VAS

2. Fleksibilitas lumbal dengan schoober test

3. Kemampuan fungsional dengan Owestry Disability Index

G. PROGNOSIS

- Quo ad vitam : baik

- Quo ad sanam : baik

- Quo ad functionam : baik

- Quo ad cosmeticam : baik

H. PELAKSANAAN TERAPI

Terapi dilaksanakan sebanyak 3 kali yaitu pada tanggal 5, 9 dan 11 September 2014.

Pelaksanaan :

 SWD

Pasien diposisikan tengkurap dengan punggung dilapisi handuk

SWD dipasang dengan metode coplanar di punggung bawah dengan

dosis intensitas 35 mA, arus continuous, waktu 15 menit.

 Tens

Pasien pada posisi tengkurap, tens dipasang dengan 4 elektrode. Channel

1, di punggung bawah di sekitar L4-5 dan otot piriformis . Channel 2 di

fossa poplitea dan di gastrocnemius bagian distal.

 Dosis : frekuensi 4.000 Hz, intensitas 25 mA dengan durasi 10 menit

 Muscle release pada otot piriformis

Posisi pasien tidur tengkurap, menggunakan siku untuk memberikan

tekanan pada area gluteal. Lakukan gerakan menyilang dari serabut otot

piriformis. Gerakan dihentikan bila sudah ada rasa relax dari otot-otot

nya.

 Stretching pada otot piriformis

Posisi pasien terlentang kemudian tungkai kanan ditekuk ke arah adduksi

endorotasi, kemudian dipertahankan selama 8 hitungan. Diulangi 5x.

Pasien diinstruksikan agar melakukan latihan seperti ini di rumah.

 Mobilisasi saraf ischiadicus

Posisi pasien terlentang kemudian posisikan tungkai fleksi dan knee

ektensi (700) dan ditambah dengan dorsi fleksi ankle. Lakukan gerakan

sampai batas nyeri yaitu grade II. Tahan gerakan 2-3 detik dengan 8x

pengulangan.

 William Flexion Exercise

Gerakan :

 pelvic tilting : terlentang, dangan kedua lutut ditekuk, pasien menekan

pinggang ke bed, ditahan 5 hitungan diulangi 8 kali.

 partial sit up : terlentang, menekan pinggang ke bed, menganggkat

kepala dan bahu dari matras, ditahan 5 hitungan diulangi 8 kali.

 single knee to chest : terlentang, menekan pinggang ke bed, lalu satu

kaki ditarik ke arah dada dan ditarik oleh pasien, dengan waktu yang

sama kepala diangkat, ditahan 5 hitungan diulangi 8 kali.

 double knee to chest : terlentang, menekan pinggang ke bed, lalu kedua

kaki ditarik ke arah dada dan ditarik oleh pasien, dengan waktu yang

sama kepala diangkat, ditahan 5 hitungan diulangi 8 kali.

 Edukasi

o Saat aktivitas statis misal duduk atau berdiri sebaiknya setelah 10

menit merubah posisi atau melakukan peregangan.

o Melakukan secara rutin latihan yang sudah diajarkan fisioterapi.

o Saat mengangkat benda yang letaknya dibawah sebaiknya lutut

ditekuk terlebih dahulu baru diangkat

o Saat membawa barang yang berat sebaiknya diangkat dekat dengan

tubuh

o Sebaiknya pasien rajin berolahraga seminggu 2x

o Sebaiknya tidak menggunakan alas kaki dengan tumit yang tinggi

 I. EVALUASI DAN TINDAK LANJUT

A. EVALUASI :

1. Evaluasi nyeri dengan VAS

Nyeri T1 T2 T3
Nyeri Diam 2 2 2
Nyeri Gerak 6 6 5
Nyeri Tekan 5 5 5

2. Evaluasi fleksibilitas lumbal dengan schoober test

Gerakan T1 T2 T3
Fleksi 6 6,4 7
Ektensi 2 2 2,3

3. Evaluasi kemampuan fungsional dengan Oswestry Disability Indeks

Sesi T1 T2 T3

1. Intensitas nyeri 4 4 3

2. Perawatan diri 1 1 1

3. Mengangkat benda 5 5 4

4. Berjalan 4 3 3

5. Duduk 5 4 3

6. Berdiri 4 4 4

7. Tidur 1 1 1

8. Aktivitas seksual 2 2 2

9. Kehidupan social 2 2 1

10. Rekreasi 1 1 1
 Total score 29/100 27/100 23/100

Hasil akhir = Kriteria : moderat disability

B. Tindak Lanjut

Berdasarkan hasil pemeriksaan dan evaluasi sebaiknya pasien

tetap menjalankan program fisioterapi berupa SWD, Tens, Muscle

release dan stretching otot piriformis, mobilisasi saraf ischiadicus

dan William Flexion Exercise dua hari sekali di RSUD Sidoarjo,

sehingga nyeri dan spasme dapat berkurang, fleksibilitsas lumbal

dan kontrol postural meningkat serta dapat melakukan

kemampuan fungsional secara mandiri.

 J. HASIL TERAPI AKHIR

Pasien Ny. ESR usia 45 tahun dengan kondisi ischialgia dekstra dengan

keluhan nyeri pada punggung bawah menjalar hingga tungkai kanan dan sering

kesemutan, spasme pada otot paravertebrae, penuruan fleksbilitas trunk serta

penurunan kemampuan fungsional setelah mendapatkan terapi SWD, tens, muscle

release dan mobisisasi saraf sebanyak 3 kali yaitu pada tanggal 5, 9 dan 11

September 2014 di dapatkan hasil akhir nyeri berkurang, terdapat peningkatan

fleksibilitas trunk dan peningkatan kemampuan fungsional aktivitas.

Sidoarjo, 26 September 2014

Mengetahui,

Pembimbing, Praktikan,

Winar Hartini, SST.Ft Rizki Dian Rahmawati

NIP. 196509291989032016 NIM. P 2722601 121

Catatan Pembimbing: