DEPARTEMEN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA

PROGRAM STUDI DIPLOMA IV FISIOTERAPI

LAPORAN STATUS KLINIK

NAMA MAHASISWA

ZAIMAH

N.I.M.

P. 27226005124

TEMPAT PRAKTIK

IRM RSUD ULIN BANJARMASIN

PEMBIMBING

Dr. BAMBANG DWIPUTRANTO, Sp.RM

Tanggal Pembuatan Laporan : 8 Januari 2007

Kondisi/kasus

I.

I.

: FTA

KETERANGAN UMUM PENDERITA

Nama

Jamal

Umur

2 bulan

Jenis Kelamin

Laki-laki

Agama

Islam

Pekerjaan

Alamat

Jl. Kelayan B No. 11 Rt.9 Banjarmasin

No. CM

66 50 21

DATA DATA MEDIS RUMAH SAKIT

(Diagnosis medis, catatan klinis, medika mentosa, hasil lab, foto ronsen, dll)
Diagnosa medis

Torticolis dextra

Catatan klinis

Usia 2 minggu anak tidak mau menoleh kesebelah kanan

Medika mentosa

Foto ronsen

II. SEGI FISIOTERAPI

A. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF
1. KELUHAN UTAMA DAN RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
(Termasuk didalamnya lokasi keluhan, onset, penyebab, factor-2 yang memperberat
atau memperingan, irritabilitas dan derajad berat keluhan, sifat keluahan dalam 24
jam, stadium dari kondisi)
Keluhan utama
: Anak tidak dapat menoleh kesebelah kanan
Riwayat penyakit sekarang : - Sejak umur 1,5 bulan baru diketahui ada benjolan
pada daerah leher sebelah kanan.
- Tidak dapat menoleh kesebelah kanan
- Dilahirkan dengan BB 4 kg
- Melahirkan ditolong oleh bidan Puskesmas
- Saat proses persalinan anak sulit untuk dikeluarkan
2. RIWAYAT KELUARGA DAN STATUS SOSIAL
(Lingkungan kerja, lingkurang tempat tinggal, aktivitas rekreasi dan diwaktu
senggang, aktivitas sosial)

3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Lahir dengan BB 4 kg, ditarik paksa oleh bidan, usia 2 minggu anak tidak mau
menoleh kesebelah kanan.

A. PEMERIKSAAN OBYEKTIF
4. PEMERIKSAAN TANDA VITAL
(Tekanan darah, denyut nadi, pernapasan, temperatur, tinggi badan, berat badan)
T
: 37C
TB
: 54 cm
BB
: 6,5 kg
5. INSPEKSI/OBSERVASI
Ada benjolan pada leher sebelah kanan dan posisi leher miring kesebelah kiri.
6. PALPASI

Ketegangan otot sternoglenomastoidius

Leher sulit dimiringkan kekanan

7. JOINT TEST
Pemeriksaan Gerak Dasar (Gerak aktif/pasif fisiologis)
Gerakan aktif : Leher hanya dapat ditolehkan kesebelah kirir
Gerakan fasif

: Keterbatasan gerakan leher kesebelah kanan

8. MUSCLE TEST
(kekuatan otot, kontrol otot, panjang otot, isometric melawan tahanan/provokasi
nyeri, lingkar otot)
Panjang otot : otot yang mengalami ketegangan berukuran 4 cm
Lingkar otot : 1 cm
9. NEUROLOGICAL TEST
(Pemeriksaan reflek, myotom tes, dermatom tes, Straight Leg Raising, dll)
10. KEMAMPUAN FUNGSIONAL
Os hanya dapat menoleh kesebelah kiri
11. PEMERIKSAAN SPESIFIK

B. DIAGNOSIS FISIOTERAPI
Impairment
Ketegangan otot sternoglenomastoideus
Nyeri menoleh kearah kanan
Functional Limitation
Keterbatasan gerakan leher kearah kanan
Disability/Participation restriction
Os mampu menoleh pada satu sisi saja

C. PROGRAM FISIOTERAPI
(Tujuan jangka panjang dan Pendek, Teknologi Intervensi FT)
Tujuan jangka panjang
Meningkatkan aktivitas gerakan leher kesebelah kanan
Tujuan jangka pendek

Mengurangi nyeri

Merelaksasi otot sternoglenomastoideus

Penguluran otot sternoglenomastoideus

Teknologi intervensi FT

MWD 10 menit

Massage

Terapi latihan
Pelaksanaan FT
MWD ditempatkan pada leher sebelah kanan
Waktu
: 10 menit
Intensitas
: 20 watt

Massage dengan cara friction melintang

Terapi latihan : stretching otot sternoglenomastoiudeus

D. RENCANA EVALUASI
Panjang otot dan lingkar otot diukur dengan meteran

E. PROGNOSIS
-

Quo ad vitam
Quo ad sanam
Quo ad fungsional
Quo ad cosmetik

:
:
:
:

baik
baik
baik
baik

F. EVALUASI DAN TINDAK LANJUT

Evaluasi :
Panjang otot yang mengalami ketegangan berukuran 2 cm
Lingkar otot berukuran 50 mm
Tindak Lanjut :
Terapi diteruskan

G. HASIL TERAPI AKHIR

Setelah pemberian fisioterapi 10 kali ketegangan otot sudah mulai berkurang, anak
sudah dapat menoleh kekiri dan kekanan.

Banjarmasin, Januari 2007

Pembimbing,

Dr. BAMBANG DWIPUTRANTO, Sp.RM

NIP. 140 136 716