LAPORAN STATUS KLINIK

PROGRAM STUDI PROFESI FISIOTERAPI

UNIVERSITAS ‘AISYIYAH YOGYAKARTA
NAMA MAHASISWA : Rahmanianda Mutmainnah
N.I.M. : 1910306006
TEMPAT PRAKTIK : RSUD Dompu
PEMBIMBING : Syarifuddin, SSt.Ft

Tanggal Pembuatan Laporan : 19 Agustus 2020

Kondisi/kasus : Ulkus Decubitus

I. KETERANGAN UMUM PENDERITA

Nama : Tn. M
Umur : 64 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Cempi Jaya Kecamatan Hu’u Kabupaten Dompu
No. CM :-
II. DATA DATA MEDIS RUMAH SAKIT
(Diagnosis medis, catatan klinis, medika mentosa, hasil lab, foto ronsen, dll)
A. Diagnosa Medis : Ulkus Decubitus ec Stroke non hemoragic
B. Medika Mentosa :
C. Catatan Klinis :
- Gula Darah 345
- Kolesterol 215
III. SEGI FISIOTERAPI
A. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF

1. KELUHAN UTAMA DAN RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

(Termasuk didalamnya lokasi keluhan, onset, penyebab, factor-2 yang memperberat atau
memperingan, irritabilitas dan derajad berat keluhan, sifat keluahan dalam 24 jam,
stadium dari kondisi)
a. Keluhan Utama
Keluarga psien mengeluhkan adanya luka padah pada punggung bawah pasien sejak
3 bulan yang lalu dan pasien selalu merasa kesakitan pada daerah yang mengalami
luka tersebut. Selain dari pada itu pasien juga mengalami kelemahan pada sisi kanan
tubuh dan kesulitan dalam berkomunikasi.
b. 1 tahun yang lalu ketika bangun tidur pasien tiba-tiba lemah pada sisi kanan tubuh
dan kesulitan berbicara dan tidak mampu untuk berjalan, lalu pasien dibawa priksa
ke puskesman ternyata tensinya 210 mmHg, dan dokter bilang kalau pasien terkena
stroke. Sejak saat itu pasien tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari dan hanya
berbaring di tempat tidur saja dikarenakan adanya kelemahan pada sisi kanan tubuh.

2. RIWAYAT KELUARGA DAN STATUS SOSIAL

(Lingkungan kerja, lingkurang tempat tinggal, aktivitas rekreasi dan diwaktu senggang,
aktivitas sosial)
Sehari-hari pasien bekerja sebagai petani. Pasien tinggal bersama istri dan satu orang
anaknya. Pasien juga aktif dalam kegiatan sosial di lingkungannya.

3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien punya riwayat hipertensi dan gula darah tinggi. Terakhir periksa sekitar 1 bulan
sebelum serangan.

B. PEMERIKSAAN OBYEKTIF
1. PEMERIKSAAN TANDA VITAL
Tekanan Darah : 160/100 mmHg
Denyut Nadi : 102 x/Menit
Pernapasan : 19 x/menit
Temperatur : 36,8
Tinggi Badan : -
Berat Badan :-
2. INSPEKSI/OBSERVASI
Statis :
- Pasien berbaring di tempat tidur
- Terpasang cairan intravena pada tangan kiri
- Terpasang kateter
- Ekspresi wajah pasien tampak pucat
- Adanya perban kasa yang menutupi luka ulcus diabetus pada punggng bawah
(area sacrum)
- Adanya jaringan parut pada daerah sekitar luka
- Adanya perbedaan warna kulit pada daerah di sekitar luka
- Tampak oedem pada daerah sekitar luka

Dinamis :
- Tingkat kesadaran sopor
- Pasien mampu melakukan gerakan pada AGA sisi kiri secara minimal tetapi
pada AGB sisi kiri hanya terdapat sedikit gerakan.

3. PALPASI
- Suhu terasa hangat pada daerah sekitar luka
- Terdapat pitting oedem

4. AUSKULTASI
-

5. PERKUSI
-

6. JOINT TEST
a. Gerak Pasif
Gerak (Regio) Sisi ROM Nyeri End Fell
Anggota Gerak Sinistra Full - Springy
Atas Dextra Terbatas + Springy
Anggota Gerak Sinistra Full - Springy
Bawah Dextra Terbatas + Springy

b. Gerak Aktif

Gerak (Regio) Sisi ROM Nyeri

Anggota Gerak Sinistra Terbatas -
Atas Dextra Terbatas +
Anggota Gerak Sinistra Terbatas -
Bawah Dextra Terbatas +

7. MUSCLE TEST
(kekuatan otot, kontrol otot, panjang otot, isometric melawan tahanan/provokasi nyeri,
lingkar otot)
a. MMT
2 3
2 3

b. Pemeriksaan Glasgow Coma Scale (GCS)

E3V2M1 = 6
 Hasil : Sopor, yaitu kondisi pasien yang mengantuk yang dalam, namun masih dapat
dibangunkan dengan rangsangan yang kuat, misal dengan rangsangan nyeri, tetapi
tidak terbangun sempurna dan tidak dapat menjawab pertanyaan dengan baik.
c. Tes Sensibilitas
Tes Sensibilitas ( Unastesi = saat dipegang tdk terangsang)
Hiposensitif = sensabilitas menurun , Hiperastensi = sensabilitas meningkat )

Bagian Tajam – tumpul Kasar – halus

Area Sekitar Tidak Tidak
luka

d. Pengukuran luka
Panjang : 10 cm
Lebar : 7 cm

8. KEMAMPUAN FUNGSIONAL
a. Kemampuan Fungsional Dasar
Pasien daoat melakukan gerakan pada anggita gerak sisi kiri dengan minimal dan
ROM yang terbatas
b. Aktivitas Fungsional
Pasien memerlukan bantuan untuk melakukan aktivitas kesehariannya seperti makan,
minum dan erawatan dirinya.
c. Lingkungan aktivitas
Pasien belum mampu mengikuti kegiatan yang dilaksanakan di lingkungan sosial
masyarakat di sekitarnya.

9. PEMERIKSAAN SPESIFIK
National Institutes oh Health Stroke Scale (NIHSS) = Stroke dengan deficit berat
 C. UNDERLYING PROCESS

Faktor Penyebab . Faktor Lainya

- Bedrest
- Kecelakaan
- Diabetes - Koma
- Stroke

Bedrest

Ganguang Metabolik
Ganguang Pernapasan
screw Penurunan kemapuan fungsional

DM
Penumpukan
sputum
Imobilisasi
Kerusakan
mikrovaskular dan
mikrovaskular Sesak nafas

Penurunan Penurunan
Nekrosis
Atropi ROM MMT
jaringan

Penurunan Kapasitas
Kerusakan Paru
Penumpuka
pembuluh darah
n cairan

Infeksi Odem

Planing fisioterapi
Nyeri

ES Positioning Exercise ChestTherapy

- Mengurangi Nyeri
- Stimulasi otot
- ↑ LGS
- ↑ MMT
- Mengurangi Oedem
D. DIAGNOSIS FISIOTERAPI
Impairment
- Adanya Oedem
- Adanya nyeri
- Adanya kelemahan sisi tubuh
- Penurunan kekuatan otot
- Penurunan ROM
- Penurunan sensibilitas
- Penurunan ADL

Functional Limitation
- Pasien mengalami keterbatasan dalam kegiatan makan minum, merubah posisi
tidur dan duduk.

Disability/Participation restriction
- Pasien belum mampu mengikuti kegiatan sosial di masyarakan

E. PROGRAM FISIOTERAPI
(Tujuan jangka panjang dan Pendek, Teknologi Intervensi FT)
a. Tujuan jangka Pendek
- Mengurangi Oedem
- Mereduksi nyeri
- Meningkatkan kekuatan otot
- Meningkatkan ROM
- Penurunan sensibilitas
- Penurunan ADL
b. Tujuan jangka panjang
Mengembalikan kemampuan fungsional dan quality of life

Intervensi
1. Passive exercise : dilakukan pada AGA dan AGB baik sisi sinistra maupun sisi
dextra (1 sesi : 10 repitisi)
2. Tension Therapy
Tension Terapy yang dilakukan dengan metode Exrcise Mobilisasi pasif
yang dilakukan pada setiap sendi yang memiliki kerterlibatan pada daerah ulcus.
Tension terapy dilkaukan selama 5 menit kemudian dilepaskan 1 menit. 4 kali per
sesi dan silakukan 4 kali dalam sehari. Dilakukan selama 5 minggu.
Hasil penelitian menunjukan adanya percepatan penyembuhan tekanan ulkus.
 Pada jurnal Intervention For Pressure Ulcers: A Summary Of Evidence For
Prevention And Treatment. Penelitian ini membahas tentang manajemen pada ulcer
pressur seperti
a. Electical Stimulation
Betrtujuan untuk stimulasi oto yng ada di sekitar area luka dan otot yang
mengalami kelemahan akibat stroke
Dilakukan 3 kali seminggu.
b. Education of health care
c. Foam dressing
d. Repositioning

F. RENCANA EVALUASI
-

G. PROGNOSIS
1. Quo ad vitam : Bonan
2. Quo ad sanam : dubia ad Bonam
3. Quo ad funcionam : Dubia ad Bonam
4. Quo ad cosmeticam :Dubia ad Bonam

H. EVALUASI DAN TINDAK LANJUT

-

I. EDUKASI
1. Memberi edukasi kepada keluarga pasien untuk dapat mengulang gerakan ringan
seperti yang dicontohkan terapis serta melakukan perubahan posisi pasien setiap
2 jam sekali.
2. Memberi edukasi kepada keluarga pasien untuk mengkonsumsi buah dan
sayuran segar
3. Mengedukasikan keluarga untuk dapat menjaga kebersihan dari luka pasien
4. Mengurangi konsumsi gula dan garam berlebih
5. Mengedukasikan pasien untuk tetap sabar dan semangat dalam menjalani
pengobatan ataupun terapi.

…………………, …………………………

Pembimbing,

__________________________________
NIP.