LAPORAN STATUS KLINIK PROFESI FISIOTERAPI

FISIOTERAPI NEUROMUSKULER
Program Studi Fisioterapi

Nomor Urut : / /

NAMA MAHASISWA : Ramadanu Ajitirtiono

N.I.M. : J130205112
TEMPAT PRAKTIK : RSUP Dr. Kariadi Semarang
PEMBIMBING : Purnomo Gani S., Ftr
=============================================================
Tanggal Pembuatan Laporan : 11 Agustus 2021

I. KETERANGAN UMUM PENDERITA

Nama : Ny. HS
Umur : 64 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pensiunan PNS
Alamat : Sinar Pelita Kedungmundu Semarang
No RM : C231350

II. DATA-DATA MEDIS

A. DIAGNOSIS MEDIS :
Carpal Tunnel Syndrome

B. CATATAN KLINIS:
(Hasil : Rontgen, uji Laboratorium, CT-Scan, MRI, EMG, EKG, EEG, dll yang
terkait dengan permasalahan fisioterapi).
Tidak ada

C. TERAPI UMUM ( GENERAL TREATMENT ) :

Medikamentosa:
Gabapentin kapsul 100mg 2x1/2
Asam Folat tab 1 mg 2x1
Vitamin B1 tab 50 mg 2x1
Betahistin tab 6 mg 1x1

1
III. SEGI FISIOTERAPI
A. A N A M N E S I S ( AUTO / HETERO *))
1. KELUHAN UTAMA :
Pasien mengeluhkan nyeri serta kesemutan pada pergelangan tangan sebelah kiri,
kesulitan untuk memegang benda yang kecil dan tipis.
2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:
Pasien datang dengan keluhan kesemutan dan rasa tebal pada pergelangan tangan
kiri sampai ke jari-jari. Kesemutan menetap dan bertambah saat melakukan
aktifitas. Keluhan memberat sejak satu bulan terakhir. Pasien juga kesulitan saat
memegang benda yang kecil dan tipis.
3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU:
Pasien satu tahun lalu pernah mengalami CRS menjalar hingga lengan kiri
kemudian tidak muncul keluhan lagi.
4. RIWAYAT PENYAKIT PENYERTA:
Diabetes Melitus
5. RIWAYAT PRIBADI DAN KELUARGA:
Tidak ada keluarga yang mengeluhkan keluhan serupa
6. ANAMNESIS SISTEM :
Sistem Keterangan
Kepala dan Leher Normal
Kardiovaskuler Normal
Respirasi Normal
Gastrointestinalis Normal
Urogenital Normal
Muskuloskletal Normal
Nervorum Kesemutan yang menetap pada tangan sebelah kiri

B. PEMERIKSAAN
1. PEMERIKSAAN FISIK
1.1. TANDA - TANDA VITAL :
Tekanan Darah : 140/80 mmHg
Pernapasan : 20x/menit
Denyut nadi : 82 x/menit
Tinggi Badan : 150cm
Berat Badan : 56kg

1.2. INSPEKSI (STATIS & DINAMIS) (Posture, bengkak, gait, tropic change,
dll):
Statis: Tidak ada oedem, tidak terdapat perubahan postur

2
 Dinamis: Pasien terlihat sering memijat tangan kirinya, terlihat Kekakuan saat
menggerakkan jari-jari tangan kiri.
1.3. PALPASI (nyeri, spasme, suhu local, tonus, bengkak, dll):
- Spasme pada otot dorsal fleksi wrist
- Tidak ada nyeri tekan
- Teraba suhu local normal
1.4. PERKUSI (refleks fisiologis):
Tidak dilakukan
1.6. GERAKAN DASAR :
a. Gerak Aktif :
Gerakan LGS Nyeri
Flexi Wrist Tidak Full Tidak Nyeri
Extensi Wrist Tidak Full Tidak Nyeri
Flexi MCP Tidak Full Tidak Nyeri
Extensi MCP Full Tidak Nyeri

b. Gerak Pasif :
Gerakan pada leher LGS Nyeri
Flexi Wrist Tidak Full Tidak Nyeri
Extensi Wrist Tidak Full Tidak Nyeri
Flexi MCP Tidak Full Tidak Nyeri
Extensi MCP Full Tidak Nyeri

c. Gerak Isometrik Melawan Tahanan :

Pasien mampu melakukan gerakan isometrik dengan tahanan minimal.

1.7. KOGNITIF, INTRA PERSONAL & INTER PERSONAL:.

Kognitif: Pasien mampu memahami dan melakukan instruksi dengan baik
Intra Personal: Pasien memiliki motivasi yang tinggi untuk sembuh
Inter Personal: Pasien mampu berkomunikasi dengan baik

1.8. KEMAMPUAN FUNGSIONAL & LINGKUNGAN AKTIVITAS:

Kemampuan fungsional:
Wrist Hand Disability Index T1
Intensitas nyeri 1
Rasa tebal-tebal dan kesemutan 3
Perawatan diri 2
Kekuatan 2

3
 Toleransi menulis atau 1
mengetik
Bekerja 3
Menyetir 1
Tidur 1
Pekerjaan rumah 3
Rekreasi / olah raga 2
19/50 x100%= 36%(moderate disability)
Lingkungan aktivitas: lingkungan aktivitas pasien mendukung kesembuhan
pasien

1.9. PEMERIKSAAN
a. LGS
Gerakan Dextra Sinistra
Wrist flexi 700 450
Wrist Extensi 500 400
b. Nyeri dengan NRS
Wrist T1
Sinistra
Gerak 2
Tekan 0
Diam 0

c. Test Sensibilitas
Test tajam tumpul hipoestesi sesuai dermatom C6-C7
d. Test Khusus sesuai kelainan/penyakit/gangguan
- Phalen test (+)
- Tinel test (+)

2.0 DIAGNOSIS FISIOTERAPI

a. Body Structure & Body Function

Body Structure
- Adanya penekanan pada N. Medianus
Body Function
- Adanya nyeri pada wrist sinistra
- Adanya spasme otot dorsal wrist sinistra
- Adanya parastesia pada wrist sinistra
- Adanya penurunan LGS pada wrist sinistra
b. Activities
- Pasien kesulitan untuk memegang benda yang kecil dan tipis
- Pasien kesulitan untuk mengangkat benda yang berat

4
 c. Participation Restriction
Pasien mengalami keterbatasan dalam melakukan aktivitas sosial

C. PROGRAM/RENCANA FISIOTERAPI
1. TUJUAN
a. Jangka Pendek
- Mengurangi nyeri pada wrist sinistra
- Mengurangi spasme otot dorsal wrist sinistra
- Mengurangi parastesia pada wrist sinistra
- Meningkatkan LGS pada wrist sinistra
b. Jangka Panjang
- Melanjutkan jangka pendek
- Meningkatkan aktivitas dan kemampuan fungsional secara maksimal
2. TINDAKAN FISIOTERAPI:
a. Intervensi Fisioterapi:
- Ultrasound
- Terapi latihan
- Mobilisasi saraf
b. Edukasi:
- Menghindari membawa benda yang terlalu berat
- Melakukan Latihan yang telah diajarkan
3. RENCANA EVALUASI:
- WHDI untuk kemampuan fungsional
- LGS menggunakan goniometer

F. PELAKSANAAN FISIOTERAPI :
10, 13, 20, 24 Agustus 2021
← 1. Ultrasound
← Tujuan: Peningkatan sirkulasi, perbaikan jaringan, perbaikan metabolism dan proses
regenerasi sel (Wibawa et al., 2019)
← Langkah-langkah:
← pasien : duduk
← terapis: didepan pasien dengan memberikan US di bagian carpal tunnel wrist sinsitra
diberikan selama 3 menit continues.

← 2. Terapi Latihan
← Tujuan: Untuk memperbaiki atau mencegah gangguan, meningkatkan LGS,
mengembalikan, atau menambah fungsi fisik dan fungsional (Purnomo et al., 2017)

5
 ← Langkah-langkah:
← pasien : duduk
← terapis: di depan pasien, diberikan latihan hold and contract relax untuk gerakan fleksi dan
ekstensi wrist, fleksi ekstensi MCP, 8x repetisi sebanyak 3 set

3. Mobilisasi saraf
Tujuan : Meningkatkan fungsi, mempercepat kembalinya fungsi saraf untuk kembali
bekerja dan melakukan aktivitas rekreasi, serta meningkatkan lingkup gerak sendi yang
terganggu akibat masalah neurodinamik (Purnomo et al., 2017).
← Langkah-langkah:
← pasien : Supine lying di atas bed
← terapis: di samping pasien, diberikan mobilisasi saraf medianus dengan ULTT 1 sebanyak
5x.

G. E V A L U A S I:
1. LGS (Goniometer)
Gerakan T1 T4
Wrist flexi 450 550
Wrist Extensi 400 450

2. Nyeri
() (NRS)
Wrist T T4
Sinistra 1
Gerak 3 2
Tekan 0 0
Diam 0 0

3. Kemampuan fungsional (WHDI)

WHDI T T4
1
Intensitas nyeri 1 1
Rasa tebal-tebal dan kesemutan 3 3
Perawatan diri 2 2
Kekuatan 2 2
Toleransi menulis atau 1 1
mengetik
Bekerja 3 3
Menyetir 1 1
Tidur 1 1
Pekerjaan rumah 3 3
Rekreasi / olah raga 2 2

6
 H. HASIL EVALUASI TERAKHIR:
1. Lingkup gerak sendi dari awal latihan hingga akhir latihan menunjukkan perubahan
peningkatan pada T4 dari sebelumnya s=400-00-450 menjadi s=450-00-550.
2. Hasil pemeriksaan nyeri menggunakan Numerical Rating Scale (NRS) menujukkan
penurunan pada T4 dari nilai 3 menjadi 2.
3. Hasil pemeriksaan kemampuan fungsional aktivitas sehari hari menggunakan Wrist
Hand Disability Index belum terdapat peningkatan .

J. CATATAN PEMBIMBING PRAKTIK:

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________

_______________, ______________20….
PEMBIMBING

(_________________________________)
NIP/NIK.

J. Daftar Pustaka :

Kinandana, G. P., Suyasa, I. K., Astawa, P., & Wirawan, I. M. A. (2020). Upper Limb Neurodynamic
Bilateral Lebih Menurunkan Skor Nyeri Dan Tension Nervus Medianus Dibandingkan Dengan
Upper Limb Neurodynamic Ipsilateral Pada Penderita Bilateral Upper Limb Neurodynamic Is
More Effective In Reducing Pain Score And Median Nerve Te. Sport and Fitness Journal, 8(3),
175–187.

7
Underlying Process

Kerusakan pada carpal tunnel

(retianculum flexorum)

Fibrosis jaringan
untuk perbaikan

Penebalan pada
retianculum flexorum

Tekanan N. Medianus

Carpal Tunnel Syndrome

↓Endoneurial blood flow

Edema ↓ O2 untuk N.
epineural Medianus

Iskemia N.
Nyeri ↑tekana medianus
n

Gangguan Impuls
sensorik

Hipoestesi dan parastesia

Penurunan LGS Penurunan Fungsional

Ultrasound, Terapi
latihan, mobilisasi saraf

Mengurangi nyeri, meningkatkan

LGS, meningkatkan fungsional