Anda di halaman 1dari 6

LAPORAN STATUS KLINIK

FISIOTERAPI
PRODI FISIOTERAPI PROFESI
UNIVERSITAS ’AISYIYAH YOGYAKARTA

NAMA MAHASISWA : Sri Wijayanti


N.I.M. : 2010306134
LAHAN RS/KLINIK : Klinik Fisioterapi UNISA

I. KETERANGAN UMUM PENDERITA


Nama : Tn. F
Umur : 15 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Bantul
No. Rekam Medik :

DATA DATA MEDIS RUMAH SAKIT / KLINIK


Diagnosis Medis : Strain Di Erector Spine

Radiologi :-

Laboratorium :

EMG :-

II. SEGI FISIOTERAPI


A. ANAMNESIS
⃝ AUTOANAMNESIS ⃝ HETEROANAMNESIS
1. Keluhan Utama :
Nyeri pinggang kiri pada saat jumping

2. Riwayat Penyakit Sekarang :


Pasien merasakan nyeri sudah 5 bulan yg lalu sebelum dibawa ke Fisioterapi pasien merasakan
nyeri pinggang kiri pada saat jumping. lalu pasien datang ke poli fisioterapi PKU
Muhammadiyah Yogyakarta untuk melakukian fisio.

3. Riwayat Penyakit Dahulu dan Penyerta :


 Tidak ada
B. PEMERIKSAAN OBYEKTIF
Pemeriksaan Vital Sign : Kemampuan Fungsional :

1. HR: 80x/mnt 1. Tidur/bedrest/gendong


2. Jalan Sendiri
2. TD: 110/70 mmHg
3. Kursi Roda
o
3. Suhu: 36,5 C
4. Alat Bantu : ............
4. RR: 21 x/mnt
5. Prothese : ...........
5. Skor Nyeri: 3
6. Deformitas : ............
7. Resiko Jatuh: ............
8. Lain-lain :

1. Pemeriksaan Sistemik Khusus : *)


a. Muskuloskeletal :

1. Inspeksi
 Inspeksi dinamis:
 Tampak ekspresi wajah pasien menahan nyeri saat melakukan gerakan
Jumping
2. Palpasi
 Spasme pada bagian otot-otot erector spine pinggang bagian kiri
 suhu lokal normal
3. Pemeriksaan Fungsi Gerak Dasar
 Aktif:
Regio Geakan ROM Nyeri
Vetebra Fleksi Full -
Ekstensi Full -

 Pasif:
Regio Geakan ROM Nyeri
Vetebra Fleksi Full -
Ekstensi Full -

4. Muscle Test
Nilai MMT 5 : Mampu melawan gravitasi dan mampu melawan tahanann maksimal
b. Kardiopulmonal : tidak dilakukan pemeriksaan

c. Neuromuskuler : tidak dilakukan pemeriksaan

d. Integument : tidak dilakukan pemeriksaan

2. Pengukuran Khusus : *)
*)Pemeriksaan dan pengukuran dilakukan sesuai dengan telaah sistem yang dilakukan

1. Pemeriksaan nyeri menggunakan VAS


T1 Nyeri T2 Nyeri T3 Nyeri T4 Nyeri
Sebelum 8 Sebelum 7 Sebelum 3 Sebelum 2
Sesudah 6 Sesudah 4 Sesudah 0 Sesudah 0

2. Pemeriksaan kekuatan otot dengan Manual Muscle Testing


SLR TEST (-)

a. Kardiopulmonal : tidak dilakukan pengukuran

b. Neuromuskuler : tidak dilakukan pengukuran

c. Integument : tidak dilakukan pengukuran

C. UNDERLYING PROCCESS (CLINICAL REASONING)

overuse kurangnya warming up


Microw Injury

Over Strech Otot Trunk

Ketegangan otot Spasme Nyeri


paravetebra

- menurunya agility
Nyeri & keterbatasan
- menurunya
saat jumping
fleksibilitas

- IR - latihan agility
- Tapping - streching
- Latihan
Keseimbangan

D. DIAGNOSIS FISIOTERAPI
1. Impairment (Body Structure & Body Function)
- Adanya nyeri di bagian erector spine
- adanya spasme pada otot erector spine
2. Functional Limitation
Pasien mengalami keterbatasan melakukan jumping

3. Participation Restriction
pasien belum bisa bermain voly secara full

D. PROGRAM FISIOTERAPI

1. Tujuan Jangka Pendek


- menurunkan nyeri
- mengurangi adanya spasme
2. Tujuan Jangka Panjang
- Melanjutkan program jangka pendek
- Pasien dapat kembali mengikuti voly

E. PROGNOSIS

A. Quo ad vitam : Ad bonam (baik)


B. Quo ad sanam : Ad bonam (baik)
C. Quo ad cosmeticam : Ad bonam (baik)
D. Quo functionam : Ad bonam (baik)

E. TEKNOLOGI INTERVENSI FISIOTERAPI


(Persiapan Alat, Persiapan Pasien, Persiapan Terapi, Dosis) Sesuai Evidence Based Practice

1. Infra Red
(Cameron, Michelle H. 2012. Physical Agents Rehabilitation: From Research to Practice
Fourth Edition. Elsevier.)
Tujuan : Membantu relaksasi pada otot-otot yang mengalami spasme
Posisi pasien : Tengkurap
Posisi terapis : Di samping bed
Pelaksanaan :a. Terapis menyiapkan infra red, pasien diposisikan tidur tengkurap ,
IR diarahkan tegak lurus ke punggung yg nyeri
b. Pasien diposisikan tidur tengkurap, IR diarahkan tegak lurus ke
punggung yg nyeri
Dosis : Diberikan 2x seminggu, 15 menit, jarak IR dan pasien= 35cm

F. EVALUASI DAN TINDAK LANJUT

T1 Nyeri T2 Nyeri T3 Nyeri T4 Nyeri


Sebelum 8 Sebelum 7 Sebelum 3 Sebelum 2
Sesudah 6 Sesudah 4 Sesudah 0 Sesudah 0
Yogyakarta, ............................................

Clinical Educator

NIP/ NIK :

Catatan :