LAPORAN KLINIS

LAPORAN STATUS KLINIS
STASE MUSKULOSKELETAL
RS ORTOPEDI PROF. DR. R. SOEHARSO
I PUTU RESTU WIDIPRATAMA

1802631049
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI FISIOTERAPI

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS UDAYANA
2019
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS UDAYANA
FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI SARJANA FISIOTERAPI DAN PROFESI FISIOTERAPI
Jalan PB. Sudirman, Denpasar 80232 Bali, Telp. (0361) 222510, Fax. (0361) 246656, E-mail : psfisioterapi@unud.ac.id
ASSESSMENT
I. Identitas Pasien
a. Nama : Tn. DE.
b. J. Kelamin : Laki - Laki
c. Tgl. Lahir/ Umur : 15-12-1991 / 27 tahun
d. Pekerjaan : Swasta
e. Alamat : Purwodiningratan RT 02 / RW 05
f. No. RM : 145280
II. Pemeriksaan Subjektif

a. Keluhan Utama (KU)
Nyeri pada pinggang
b. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)

Keluhan dirasakan saat pasien duduk lama. Nyeri dirasakan saat diam dan
diperberat saat melakukan pergerakan terutama gerakan membungkuk dan
menengadah disertai rasa kaku.
Nyeri tidak disertai rasa menjalar. Keluhan kembali dirasakan sejak ± 3 hari
yang lalu. Pasien pernah menjalani operasi ganti sendi lutut dan sendi panggul.
Setelah itu pasien baru kemudian mengeluhkan nyeri pada pinggang.
c. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) / Riwayat Penyakit Penyerta (RPP)

Rhematoid Arthritis
d. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien bekerja di swasta.
III. Pemeriksaan Objektif

a. Vital Sign
HR RR SpO2 BP Kesadaran GCS Suhu
o
x/menit x/menit (%) mmHg C
80 20 96 120/80 Compos E4V6M5 36
Mentis
UNIVERSITAS UDAYANA
FAKULTAS KEDOKTERAN
a. Pemeriksaan Per-Kompetensi
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Hasil
Inspeksi Statis - Pasien tidur terlentang, terpasang elastic bandage
- Pasien tidur terlentang dengan head up 30o.
- Kedua knee joint pasien nampak semi fleksi.
- Kedua hip joint pasien semi fleksi.
- Ankle joint nampak semi plantar fleksi.
- Terlihat bekas luka incisi pada kedua knee joint.
- Hiperkiposis thorax, neck forward flexion
Inspeksi Dinamis - Pasien datang dengan menggunakan walker
ditemani oleh ibunya.
- Pada saat berjalan dengan walker, posisi knee
joint tetap dalam keadan semi fleksi, hip joint
semi fleksi sehingga nampak membungkuk.
Palpasi - Tightness otot gastrocnemius, hamstring, otot

ekstensor back, pectoralis, dan ekstensor neck.
- Ada nyeri tekan pada daerah para vertebra.
Pemeriksaan Fungsi Gerak Dasar

Pemeriksaan Aktif
Regio Gerakan ROM Nyeri Ket.
Ankle Dorso Fleksi Full -

(D/S)
Plantar Fleksi Full -
Inversi Full -
Eversi Full -
Knee Ekstensi Terbatas +
(D/S)
Fleksi Terbatas +
Hip Ekstensi Terbatas +
(D/S)
Fleksi Terbatas +
Abduksi Terbatas +
Adduksi Terbatas +
Thoracolumbal Ekstensi Terbatas +
Fleksi Terbatas +
UNIVERSITAS UDAYANA
FAKULTAS KEDOKTERAN
Lateral Fleksi Terbatas +

Kiri
Kanan
Rotasi kiri Terbatas +
Rotasi Kanan Terbatas +
Shoulder Ekstensi Full -
(D/S)
Fleksi Terbatas +
Abduksi Terbatas +
Adduksi Full -
Eksternal Full -
rotasi
Internal rotasi Full -
Neck Ekstensi Terbatas +
Fleksi Terbatas +
Kiri
Kanan
Rotasi kiri Terbatas +
Rotasi Kanan Terbatas +
Pemeriksaan Pasif
Regio Gerakan ROM Nyeri Endfeel
Ankle Dorso Fleksi Full - Firm
Plantar Fleksi Full - Firm
Inversi Full - Firm
Eversi Full - Firm
Knee Ekstensi Terbatas + Hard
Fleksi Terbatas + Hard
Hip Ekstensi Terbatas + Springy
Fleksi Terbatas + Springy
UNIVERSITAS UDAYANA
FAKULTAS KEDOKTERAN
Abduksi Terbatas + Springy

Adduksi Terbatas + Springy
Thoracolumbal Ekstensi Terbatas + Hard
Fleksi Terbatas + Hard
Lateral Fleksi Terbatas + Firm
Kiri
Kanan
Rotasi kiri Terbatas + Hard
Rotasi Kanan Terbatas + Hard
Shoulder Ekstensi Full - Firm
(D/S)
Fleksi Terbatas + Firm
Abduksi Terbatas + Firm
Adduksi Full - Firm
Eksternal Full - Firm

rotasi
Internal rotasi Full - Firm
Neck Ekstensi Terbatas + Firm
Fleksi Terbatas + Firm

Kiri
Kanan
Rotasi kiri Terbatas + Firm
Rotasi Kanan Terbatas + Firm
Pemeriksaan Isometrik
Regio Gerakan Nyeri
Ankle Dorso Fleksi -
Plantar Fleksi -
Inversi -
Eversi -
UNIVERSITAS UDAYANA
FAKULTAS KEDOKTERAN
Knee Ekstensi +
Fleksi +
Hip Ekstensi +
Fleksi +
Abduksi +
Adduksi +
Thoracolumbal Ekstensi +
Fleksi +
Lateral Fleksi Kiri +
Lateral Fleksi Kanan +
Rotasi kiri +
Rotasi Kanan +
Shoulder Ekstensi -
(D/S)
Fleksi +
Abduksi +
Adduksi -
Eksternal rotasi -
Internal rotasi -
Neck Ekstensi +
Fleksi +
Lateral Fleksi Kiri +
Lateral Fleksi Kanan +
Rotasi kiri +
Rotasi Kanan +
UNIVERSITAS UDAYANA
FAKULTAS KEDOKTERAN
Pemeriksaan Penunjang
Jenis Pemeriksaan Kesan
X-Ray - Hip : terpasang total artoplasti bilateral
(foto terlampir untuk disertai pemasangan screw sebanyak 4
hip, knee, dan tulang buah.
belakang) - Knee : terpasang total knee artoplasti jenis
bikompartemen dengan celah sendi
nampak baik tanpa adanya penonjolan
screw.
- Tulang belakang thoracolumbal : facet
joint tidak nampak jelas terlihat, celah
masing-masing korpus terutama bagian
posterior terlihat menyempit.
Pemeriksaan Penunjang - Nilai LED melebihi rujukan yang
Laboratorium tanggal menandakan adanya infeksi atau inflamasi.
20/10/2015
(tabel terlampir)
b. Pengukuran
Pengukuran Alat ukur Hasil
Nyeri Wong - Nyeri diam : 0 / 10 (tanpa
Baker nyeri)
Scale - Nyeri tekan : 4 / 10 (ringan)
- Nyeri gerak : 6 / 10 (sedang)
Kekuatan otot MMT Fleksor ankle : 4
Ekstensor Ankle : 3+
Fleksor Knee : 3-
Ekstensor Knee : 2+
Fleksor Hip : 3+
Ekstensor Hip : 3+
Abduktor Hip : 2-
Adduktor Hip : 2-
Fleksor Shoulder : 4
Ekstensor Shoulder : 4
Abduktor Shoulder : 4
Adduktor Shoulder : 4
Eksternal Rotator : 4
Internal Rotator : 4
ROM Goniometer Knee
dektra : S : 0o – 30o – 35o
sinistra : S : 0o – 32o – 35o
UNIVERSITAS UDAYANA
FAKULTAS KEDOKTERAN
Hip
dektra : S : 0o – 20o – 90o
F : 30o – 0o – 5o
F : 30o – 0o – 5o
Thoracolumbal : S : 10o – 0o – 10o

F : 15o – 0o – 15o
R : 10o – 0o – 10o
Shoulder
dektra : S : 50o – 0o – 125o
F : 135o – 0o – 70o
R (F0) : 60o – 0o – 70o
F : 140o – 0o – 70o
R (F0) : 60o – 0o – 70o
Neck : S : 30o – 0o – 35o

F : 35o – 0o – 35o
R : 40o – 0o – 40o
UNIVERSITAS UDAYANA
FAKULTAS KEDOKTERAN
c. Algoritma Pemeriksaan
H0 : Keterbatasan gerak pergelangan kaki kiri
Pasien mengeluhkan kaku pada
pergelangan kaki kiri dan bengkak.
ya Keluhan dirasakan saat pasien duduk lama. Nyeri dirasakan saat
diam dan diperberat saat melakukan pergerakan terutama
Anamnesis gerakan membungkuk dan menengadah disertai rasa kaku.
Nyeri tidak disertai rasa menjalar. Keluhan kembali dirasakan
sejak ± 3 hari yang lalu. Pasien pernah menjalani operasi ganti
sendi lutut dan sendi panggul. Setelah itu pasien baru
kemudian mengeluhkan nyeri pada pinggang.
ya
Rhematoid Arthitis
Statis : tidur terlentang, hip dan knee semi

Vital Sign
fleksi, bekas luka incisi pada bilateral knee,
 Suhu: 360C
hiperkiposis thorax, neck forward flexion
 HR: 80x/mnt
 BP: 120/80 mmHg
 SPO2: 96% Dinamis : menggunakan walker,hip dan knee
ya  RR: 20x/mnt semi fleksi, membungkuk.
 GCS: Kompos Mentis
Inspeksi statis dan dinamis

Pemeriksaan
fisik Tightness otot gastrocnemius, hamstring, otot
Palpasi ekstensor back, pectoralis, dan ekstensor neck.
Ada nyeri tekan pada daerah para vertebra
ya
Pengukuran oedema dengan Midline dari malleolus

Antropometri lateral 5 cm ke distal sinistra dan dektra berbeda 1,8
Pemeriksaan cm, 8 cm berbeda 2 cm
Khusus
Pengukuran nyeri - Nyeri diam : 0 / 10 (tanpa nyeri)

menggunakan skala WBS - Nyeri tekan : 4 / 10 (ringan)
- Nyeri gerak : 6 / 10 (sedang)
ya Pengukuran Kekuatan Terdapat kelemahan otot

Otot dengan MMT
Terdapat keterbatasan di beberapa

ROM pergerakan hip, knee, thoracolumbal,
shoulder, neck
ya
Diagnosa Penunjang X-Ray
Laboratorium
ya
Adanya keterbatasan gerak fungsional duduk, duduk ke berdiri, dan berjalan oleh
karena nyeri, muscle imbalance, dan flat back syndrome e.c. Post Op THR dan TKR
Bilateral
UNIVERSITAS UDAYANA
FAKULTAS KEDOKTERAN
DIAGNOSIS
ICF Coding
I. Impairment (Body Structure & Body Function Impairment)
Body Structure
- s75010.453 Bone of lower leg
- s75020.453 Bone of ankle and foot
- s75012.373 Muscle of lower leg
- s75022.373 Muscle of ankle and foot
- s7600.470 Structure of vertebral column
Body Function
- b28013.2 Pain in back
- b440.2 Respiration functions
- b7101.2 Mobility of a single joint
- b7300.2 Power of isolated muscle and muscle group
- b7400.2 Endurance of isolated muscle
- b7800.1 Sensation of muscle stiffness
II. Activity Limitation

- d4101.21 Squatting
- d4102.21 Kneeling
- d4105.21 Standing
- d4151.21 Maintaining a squatting position
- d4152.21 Maintaining a kneeling position
- d4154.21 Maintaining a standing position
- d469.21 Walking and moving around, other specified and unspecified
- d599.21 Self-care, unspecified
- d649.31 Household task, other specified and unspecified
III. Participation of Restriction

- d910.32 Community life
- d920.32 Recreation and leisure
- d9309.32 Spirituality
IV. Contextual Factor

a. Personal Factor
Pasien komunikatif apabila diajak berkomunikasi
b. Environmental Factor
Fasilitator :
- e310+2 Immediate family
- e355+2 Health professionals
- e535+2 Communication services, systems and policies
UNIVERSITAS UDAYANA
FAKULTAS KEDOKTERAN
- e540+2 Transportation services, systems and policies

- e580+2 Health services, systems and policies
Barrier :
- e150.2 Design, construction and building products and technology of
buildings for private use
- e155.2 Design, construction and building products and technology of
buildings for public use
Diagnosis Fisioterapi
Adanya keterbatasan gerak fungsional duduk, duduk ke berdiri, dan berjalan oleh
karena nyeri, muscle imbalance, dan flat back syndrome e.c. Post Op THR dan TKR
Bilateral
PROGNOSIS
I. Quo ad vitam
Dubia ad bonam
II. Quo ad sanam

Malam
III. Quo ad functionam

Dubia ad Malam
IV. Quo ad cosmeticam

Malam
PLANNING
I. Jangka Pendek
- Mengurangi rasa nyeri.

- Mengaktivasi otot yang mengalami kelemahan.
- Rileksasi otot yang mengalami tightness.
- Memfasilitasi gerakan duduk ke berdiri.
- Memfasilitasi gangguan pola jalan.
UNIVERSITAS UDAYANA
FAKULTAS KEDOKTERAN
II. Jangka Panjang
Meningkatkan quality of life pasien
III. Clinical Reasoning (terlampir)
INTERVENSI
I. Tabel Intervensi
Intervensi Metode Dosis Evidence Based

Pelaksanaan
TENS - Pasien t = 15 menit Watson, Tim. 2016.
diintruksikan f = 130 Hz Transcutaneus Electrical
untuk tidur fase durasi = Stimulation Nerve
terlentang. 200μs Stimulation (TENS).
- Fisioterapis www.electrotherapy.org,
menghidupkan diakses pada 6 Mei 2019
TENS dan
mengatur
waktu,
frekuensi, durasi
fase, dan
menaikkan
intensitas sesuai
kenyamanan
pasien.
Massage and Pasien tidur Hold : 10 s Kisner, C., and Colby, L.A.
Isometric terlentang, 3 kali repetisi 2012. Therapeutic
Exercise fisioterapis Exercise Foundation and
memberikan Techniques Sixth Edition.
massage untuk Philadhelpia, Davis
imembantu soft Company
tissue release dan
disertai tahanan
isometrik sesuai
toleransi nyeri
untuk pergerakan
ke arah dorso dan
plantar fleksi,
fleksi-ekstensi
knee, fleksi-
ekstensi hip,
abduksi-adduksi
hip,
UNIVERSITAS UDAYANA
FAKULTAS KEDOKTERAN
Fasilitasi Pasien duduk di Kisner, C., and Colby, L.A.

duduk ke pinggir bed dan 2012. Therapeutic
berdiri dan tangan menopang Exercise Foundation and
berjalan pada walker, Techniques Sixth Edition.
dengan walker kemudian berdiri Philadhelpia, Davis
dengan Company
mencondongkan
badan ke depan
dan menumpu
pada walker,
kemudian
berusaha berdiri
tegak dan
dilanjutkan
dengan mulai
berjalan dengan
memindahkan
walker ke depan
diikuti dengan
ayunan kedua
kaki ke depan.
II. Edukasi
Edukasi Evidence Based
- Memberikan informasi tentang Kisner, C., and Colby, L.A. 2012.
intervensi yang diberikan Therapeutic Exercise Foundation and
kepada pasien. Techniques Sixth Edition. Philadhelpia,
- Konsultasi ke dokter apabila Davis Company
tidak terjadinya perubahan
dengan keluhan yang
dirasakan.
- Menghindari rokok karena
berbahaya bagi kesehatan.
- Konsumsi buah dan sayur.
- Melakukan aktivitas fisik
seperti bekerja atau
berolahraga.
- Selingi aktivitas duduk lama
dengan melakukan peregangan
atau stretching.
- Selalu menjaga kebersihan diri.
- Memberikan informasi
mengenai cara tidur tengkurap
dan terlentang yang baik.
UNIVERSITAS UDAYANA
FAKULTAS KEDOKTERAN
III. Home Program

Home Program Evidence Based
- Melakukan aktif ROM pada Kisner, C., and Colby, L.A. 2012.
ekstremitas atas terutama pada Therapeutic Exercise Foundation and
bahu untuk menjaga ruang Techniques Sixth Edition. Philadhelpia,
lingkup gerak sendi. Davis Company
- Melakukan latihan pernapasan
dalam yang disertai ekspansi
sangkar thorax untuk latihan
pernapasan.
- Melakukan stretching exercise
di bagian shoulder dan neck
UNIVERSITAS UDAYANA
FAKULTAS KEDOKTERAN
EVALUASI
Pengukuran Alat ukur Hasil

Nyeri NPRS - Nyeri Tekan pada punggung
kaki : 2/10
- Nyeri diam pada pergelangan
kaki : 0/10
- Nyeri gerak : 2/10
Oedema Midline D S Selisih
(belum dapat dievaluasi) Letak
(cm) (cm) (cm)
5 cm 20,5 22,3 1,8
distal
maleolus
lateral
8 cm 19,5 21,5 2
distal
maleolus
lateral
Kekuatan otot MMT Dorso fleksi ankle : 3+
(belum dapat dievaluasi) Plantar fleksi ankle : 3+
ROM Ankle Goniometer Sinistra :

S : 10o – 0o – 20o
UNIVERSITAS UDAYANA
FAKULTAS KEDOKTERAN
LAMPIRAN FOTO X-RAY

UNIVERSITAS UDAYANA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS UDAYANA
FAKULTAS KEDOKTERAN
LAMPIRAN TABEL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Tanggal : 20 / 10 / 2015
PATOLOGI HASIL UNIT NILAI RUJUKAN
Laju Endap Darah J-1* 64 mm/jam < 10
Laju Endap Darah J-2* 82 mm/jam < 20
CRP kualitatif negatif negatif
Hemoglobin 12,8 g/dL 13 - 17
Hematokrit 38 % 40 – 54
Lekosit 6700 /μL 4000 – 10.000
Eritrosit 4,8 juta/μL 4,5 – 6,5
Trombosit 480000 /μL 150000 - 500000
* Melebihi nilai rujukan yang dapat diinterpretasikan adanya infeksi atau inflamasi

LAPORAN KLINIS

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN KLINIS

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN STATUS KLINIS

I PUTU RESTU WIDIPRATAMA

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI FISIOTERAPI

II. Pemeriksaan Subjektif

b. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)

c. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) / Riwayat Penyakit Penyerta (RPP)

d. Riwayat Sosial Ekonomi

III. Pemeriksaan Objektif

Palpasi - Tightness otot gastrocnemius, hamstring, otot

Pemeriksaan Fungsi Gerak Dasar

Ankle Dorso Fleksi Full -

Lateral Fleksi Terbatas +

Abduksi Terbatas + Springy

Abduksi Terbatas + Firm

Adduksi Full - Firm

Eksternal Full - Firm

Neck Ekstensi Terbatas + Firm

Fleksi Terbatas + Firm

Lateral Fleksi Terbatas + Firm

Rotasi Kanan Terbatas + Firm

Lateral Fleksi Kiri +

Lateral Fleksi Kanan +

Thoracolumbal : S : 10o – 0o – 10o

Neck : S : 30o – 0o – 35o

Statis : tidur terlentang, hip dan knee semi

Inspeksi statis dan dinamis

Pengukuran oedema dengan Midline dari malleolus

Pengukuran nyeri - Nyeri diam : 0 / 10 (tanpa nyeri)

ya Pengukuran Kekuatan Terdapat kelemahan otot

Terdapat keterbatasan di beberapa

II. Activity Limitation

III. Participation of Restriction

IV. Contextual Factor

- e540+2 Transportation services, systems and policies

II. Quo ad sanam

III. Quo ad functionam

IV. Quo ad cosmeticam

- Mengurangi rasa nyeri.

II. Jangka Panjang

Meningkatkan quality of life pasien

III. Clinical Reasoning (terlampir)

Intervensi Metode Dosis Evidence Based

Fasilitasi Pasien duduk di Kisner, C., and Colby, L.A.

III. Home Program

Pengukuran Alat ukur Hasil

ROM Ankle Goniometer Sinistra :

LAMPIRAN FOTO X-RAY

LAMPIRAN TABEL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Laju Endap Darah J-1* 64 mm/jam < 10

Laju Endap Darah J-2* 82 mm/jam < 20

CRP kualitatif negatif negatif

Hemoglobin 12,8 g/dL 13 - 17

Lekosit 6700 /μL 4000 – 10.000

Eritrosit 4,8 juta/μL 4,5 – 6,5

Trombosit 480000 /μL 150000 - 500000

Anda mungkin juga menyukai