STATUS KLINIS PASIEN PROGRAM PROFESI FISIOTERAPI

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

Nomor Urut : ____/_____/_____

IDENTITAS MAHASISWA
Nama Mahasiswa : Reski Amalia
No Induk Mahasiswa : J130195085
Tempat Praktek : RSUP Dr. Kariadi Semarang
Nama Pembimbing : Purnomo Gani, SST.Ft., Ftr
Kondisi/Kasus : Post Op Mitral valve replacement (MVR)
I. KETERANGAN UMUM PENDERITA
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. P
Umur : 40 th, 0 bulan, 21 hari
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Alamat : Nusa Tenggara Timur
No. RM : C788XXX
II. DATA MEDIS RUMAH SAKIT
A. Diagnosis Medis : CHF FC NYHA II ec Severe MR
Tanggal operasi : 14 Februari 2020

B. Catatan Klinis :
1. Hasil EKG (27 Desember 2019)
Sinus Rhytm, 61x/menit, RAD, RVH
2. Hasil CXR (27 Desember 2019)
Kardiomegali LV, LA, RV, RA; gambaran cephalisasi
3. Right heart catheterization (26 desember 2019)
Hasil : kateter MP dapat masuk dari RA ke LA melalui ASD, terdapat O2
step up di level RA
Kesimpulan : ASD primum, High flow low resistance, PH (-)
 4. Hasil Echocardiography (19 Desember 2019)
- Dilatasi RA dan RV
- ASD primum 11 mm, left to right shunt
- Fungsi sistolik LV normal dengan LVEF 53,3% (Teichz)
- Fungsi diastolik LV sulit dinilai
- Fungsi sistolik RV normal
- MR severe, TR moderate
- High probability for PH
5. Hasil laboratorium patologi klinik
- Hemoglobin : 7.7 g/dL
- Hematokrit : 24,7 %
- Eritrosit : 2.94 10^6/uL
- MCH : 26.2 pg
- MCV : 84 fL
- MCHC : 31.2 g/dL
- Leukosit : 6.5 10^3/uL
- Trombosit : 17510^3/uL
- RDW : 15,8 %
- MPV : 10.6 fL
C. Terapi Umum (General Treatment)
Medica Mentosa :
RL 30 ml/jam
Paracetamol 1 gram/8 jam
Simara 2 mg/24 jam
Candesartan 4 mg/24 jam
Metoclopramid 1 amp/8 jam
Omeprazol 20 mg/24 jam
Inj. Furosemid 20 mg/24 jam
Inj. Meropenem 1 gr/8 jam
Metoclopramid 10 mg/8 jam
Amoxcicilin 500 mg/6 jam
Asam mefenamat 500 mg/8 jam
III. SEGI FISIOTERAPI
A. BODY CHART

B. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF
1. Keluhan utama
Pasien mengeluhkan nyeri pada luka incisi didada dan batuk berdahak, serta
badan terasa lemas
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mulai merasa sesak napas sejak 1 bulan terahir. Sesak napas timbul saat
aktivitas lebih berat dari sehari-hari dan saat terlalu lelah, sesak diperingan saat
istirahat. Pasien dikatakan jantung bocor 11 tahun yang lalu tetapi tidak
diperiksakan.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
CHF
4. Riwayat Penyakit Penyerta
Tidak ada
5. Riwayat Keluarga dan Status Sosial
- Riwayat keluarga :
pasien tidak memiliki keluarga yang mengalami penyakit serupa
- Status sosial :
pasien belum bisa beraktivitas seperti bekerja dan aktivitas dilingkungan tempat
tinggalnya

C. PEMERIKSAAN OBYEKTIF (tanggal 17 Februari 2020)

1. Tanda-Tanda Vital
Tekanan darah : 90/70 mmHg
HR : 73x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36º C
Tinggi badan : 158 cm
Berat badan : 45 kg
2. Inspeksi
a. Statis
- Terpasang WSD produksi 10 cc/7 jam, selang oksigen, CVC, selang infus,
kateter, NGT, bed side monitor
- Pasien tampak lemas dan pucat
- Terdapat luka incise pada sternum yang masih ditutup perban
- Posture badan cenderung protraksi
b. Dinamis
- Pasien dapat menggerakkan AGA dan tampak menahan nyeri
- Pasien tampak bernafas menggunakan pernafasan dada
- Pola nafas cepat dan dangkal
3. Palpasi
- Suhu lokal teraba normal
- Adanya nyeri tekan pada area incise
- Spasme otot pectoralis mayor, upper trapezius, dan sternocleidomastoideus
4. Perkusi
Tidak dilakukan
5. Auskultasi
- Terdengar bunyi murmur
- Terdengar bunyi ronchi pada bagian apikal
6. Pengukuran
a. Nyeri (VDS)
Nyeri diam :1
Nyeri gerak : 4
Nyeri tekan : 3

b. Pemeriksaan kapasitas paru dengan voldyne volumetric

 - Sebelum operasi : 1500 ml
- Nilai hari ke-3 post operasi : 500 ml
c. Pemeriksaan sangkar thoraks

Axis Inspirasi Ekspirasi Selisih

Axilla 79 78,5 0,5
ICS 4-5 81 80,2 0,8
Proc. Xypoideus 76 75 1

D. PEMERIKSAAN KEMAMPUAN FUNGSIONAL

Indeks katz
No. Jenis Aktivitas Hasil
1. Mandi Bergantung
2. Berpakaian Bergantung
3. Pergi ke toilet Bergantung
4. Berpindah Bergantung
5 Kontrol BAB & BAK Mandiri
6 Makan Bergantung

Interpretasi:
A : Mandiri untuk 6 fungsi
B : Mandiri untuk 5 fungsi
C : Mandiri, kecuali mandi dan 1 fungsi lain
D : Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, dan 1 fungsi lain
E : Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, pergi ke toilet dan 1 fungsi lain
F : Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, pergi ke toilet, berpindah dan 1 fungsi lain
G : Dependent (tergantung) untuk 6 fungsi

E. KOGNITIF, INTRAPERSOLA, DAN INTERPERSONAL

Kognitif : pasien mampu menceritakan dan mengingat dengan baik.
Intra personal : pasien mempunyai semangat untuk sembuh.
Inter personal : pasien dapat berkomunikasi dengan baik dengan fisioterapi.

F. DIAGNOSIS FISIOTERAPI
 1. Impairment
a. Nyeri pada area sekitar incisi
b. Adanya penumpukan sputum
c. Penurunan ekspansi thoraks
d. Spasme otot upper trapezius, pectoralis mayor, dan sternocleidomastoideus
e. Penurunan kapasitas paru
2. Functional Limitation
Pasien kesulitan untuk melakukan transfer - ambulasi
3. Disability
Pasien belum melakukan kegiatan sosial karena masih menjalani rawat inap
G. PROGRAM/RENCANA FISIOTERAPI
1. Tujuan Jangka Pendek
- Mengurangi nyeri
- Mengurangi sputum
- Meningkatkan ekspansi thoraks
- Mengurangi spasme otot
- Meningkatkan kapasitas paru
2. Tujuan Jangka Panjang
- Meningkatkan kemampuan aktivitas fungsional pasien sehingga dapat
beraktivitas kembali
H. TEKNOLOGI INTERVENSI FISIOTERAPI
Post Operasi
Fisioterapi 1 & 2 (Ruang ICCU) tanggal 17 & 18 Februari 2020
Pengukuran TTV

BP 104/60 mmHg
HR 94x/min
RR 25x/min
SpO2 100 %
Voldyn
500 (T1) & 700 (T2)
e

Tindakan fisioterapi :
1. Tappotement
- Tujuan : melepaskan secret yang tertahan pada bronkus
- Pelaksanaan : posisikan pasien half lying, lalu telapak tangan fisioterapis
memberikan tepukan pada dada pasien dengan gerakan yang berirama.
Dilakukan pada bagian dada dan punggung bagian atas pasien.
 2. Batuk efektif
- Tujuan : membantu mengeluarkan dahak
- Pelaksanaan : posisi pasien halflying lalu minta pasien meletakkan tangan
pada area dada secara menyilang. Minta pasien bernafas biasa sebanyak 3x
dan pada pengulangan terakhir minta pasien menahan nafas selama 2 detik
lalu dibatukkan dengan kuat. Latihan dilakukan sebanyak 3x pengulangan.
3. Deep Breathing
- Tujuan : meningkatkan fungsi paru dan ventilasi oksigen sehingga
membentuk pola nafas normal
- Pelaksanaan : posisi pasien halflying, instruksikan pasien untuk menarik
nafas melalui hidung lalu tahan 2 detik lalu hembuskan nafas sampai benar-
benar habis. Dilakukan sebanyak 3x pengulangan.
4. General aktif ROM AGA dan AGB
- Tujuan : memelihara kekuatan dan daya tahan otot
- Pelaksanaan : posisi pasien supine lying lalu fisioterapis memberikan
perintah untuk menggerakan AGA dan AGB pada gerakan flkesi dan ekstensi
secara mandiri. Dilakukan sebanyak 5 kali pengulangan.
5. Ankle pumping
- Tujuan : untuk mencegah terjadinya pembengkakan pada tungkai serta
mengurangi nyeri
- Pelaksanaan : posisi pasien halflying kemudian minta pasien menggerakkan
anklenya kearah dorsi fleksi dan plantar fleksi secara mandiri. Lakukan
pengulangan sebanyak 5x.
Fisioterapi 3 tanggal 19 Februari 2020
Pengukuran TTV

BP 100/60 mmHg 1. Tappotement

HR 70x/min - Tujuan : melepaskan secret yang

RR 24x/min tertahan pada bronkus

- Pelaksanaan : posisikan pasien
Voldyn
900 half lying, lalu telapak tangan fisioterapis
e
memberikan tepukan pada dada pasien
dengan gerakan yang berirama. Dilakukan pada bagian dada dan punggung
bagian atas pasien.
2. Batuk efektif
- Tujuan : membantu mengeluarkan dahak
- Pelaksanaan : posisi pasien halflying lalu minta pasien meletakkan tangan
pada area dada secara menyilang. Minta pasien bernafas biasa sebanyak 3x
dan pada pengulangan terakhir minta pasien menahan nafas selama 2 detik
lalu dibatukkan dengan kuat. Latihan dilakukan sebanyak 5x pengulangan.
3. Deep Breathing
- Tujuan : meningkatkan fungsi paru dan ventilasi oksigen sehingga
membentuk pola nafas normal
- Pelaksanaan : posisi pasien halflying, instruksikan pasien untuk menarik
nafas melalui hidung lalu tahan 2 detik lalu hembuskan nafas sampai benar-
benar habis. Dilakukan sebanyak 5x pengulangan.
4. General aktif ROM AGA dan AGB
- Tujuan : memelihara kekuatan dan daya tahan otot
- Pelaksanaan : posisi pasien supine lying lalu fisioterapis memberikan
perintah untuk menggerakan AGA dan AGB pada gerakan flkesi dan ekstensi
secara mandiri. Dilakukan sebanyak 8 kali pengulangan sebanyak 3 sets.
5. Latihan duduk ongkang-ongkang
- Tujuan : untuk melatih kemampuan fungsional duduk pasien
- Pelaksanaan : pasien dari posisi berbaring lalu dibantu untuk berpindah pada
posisi duduk ongkang-ongkang. Dilakukan selama 2 menit.
Fisioterapi 4 tanggal 20 Februari 2020
Pengukuran TTV

BP 120/60 mmHg
HR 73x/min
RR 24x/min
Voldyn
1000
e

1. Tappotement
- Tujuan : melepaskan secret yang tertahan pada bronkus
 - Pelaksanaan : posisikan pasien half lying, lalu telapak tangan fisioterapis
memberikan tepukan pada dada pasien dengan gerakan yang berirama.
Dilakukan pada bagian dada dan punggung bagian atas pasien.
2. Batuk efektif
- Tujuan : membantu mengeluarkan dahak
- Pelaksanaan : posisi pasien halflying lalu minta pasien meletakkan tangan
pada area dada secara menyilang. Minta pasien bernafas biasa sebanyak 3x
dan pada pengulangan terakhir minta pasien menahan nafas selama 2 detik
lalu dibatukkan dengan kuat. Latihan dilakukan sebanyak 5x pengulangan.
3. Deep Breathing
- Tujuan : meningkatkan fungsi paru dan ventilasi oksigen sehingga
membentuk pola nafas normal
- Pelaksanaan : posisi pasien halflying, instruksikan pasien untuk menarik
nafas melalui hidung lalu tahan 2 detik lalu hembuskan nafas sampai benar-
benar habis. Dilakukan sebanyak 5x pengulangan.
4. Segmental breathing
- Tujuan : menimbulkan penurunan local tekanan intra pleura sehingga
meningkatkan tekanan gradien transpulmonary yang menghasilkan ekspansi
sangkar thoraks.
- Pelaksanaan : posisikan pasien senyaman mungkin. Terapis berdiri didepan
pasien, lalu terapis memberikan tekanan pada saat melakukan inspirasi dan
ekspirasi pada segmen paru apical, sternal, upper costal, dan posterior costal.
Lakukan latihan selama 8x pengulangan.
5. General aktif ROM AGA dan AGB
- Tujuan : memelihara kekuatan dan daya tahan otot
- Pelaksanaan : posisi pasien supine lying lalu fisioterapis memberikan
perintah untuk menggerakan AGA dan AGB pada gerakan flkesi dan ekstensi
secara mandiri. Dilakukan sebanyak 8 kali pengulangan sebanyak 3 sets.
6. Latihan duduk
- Tujuan : untuk melatih kemampuan fungsional duduk pasien
- Pelaksanaan : pasien dari posisi berbaring lalu dibantu untuk berpindah pada
posisi duduk. Pasien diminta melakukan latihan selama 5 menit.

7. Latihan berdiri
 - Tujuan : untuk melatih kemampuan fungsional berdiri pasien
- Pelaksanaan : terapis beraada disamping pasien. Posisi pasien dalam posisi
duduk kemudian dibantu untuk berdiri, dilakukan selama 2 menit.
I. EDUKASI
1. Saat batuk pasien dianjurkan meletakkan kedua tangan secara menyilang
diatas dada agar mengurangi rasa sakit pada luka bekas incisi
2. Melakukan pengukuran voldyn setiap pagi dan sore
J. RENCANA EVALUASI
1. Pengukuran nyeri dengan VDS
2. Pengukuran kapasitas paru dengan voldyn volumetric
3. Pengukuran antropometri sangkar thoraks
4. Kemampual ADL dengan indeks katz
K. PROGNOSIS
Quo ad vitam : bonam
Quo ad sanam : bonam
Quo ad fungsional : bonam
Quo ad cosmetic : bonam
L. UNDERLYING PROCESS
Terlampir
M. EVALUASI
1. Nyeri dengan VDS
T1 T4
Nyeri diam 1 1
Nyeri gerak 4 3
Nyeri tekan 3 2

2. Voldyn volumetric
T1 T2 T3 T4
500 700 900 1000

3. Antropometri Sangkar thoraks

Axis T1 T4
Inspirasi Ekspiras Selisih Inspirasi Ekspiras Selisih
 i i
Axilla 79 78,5 0,5 81 78,4 2,6
ICS 4-5 81 80,2 0,8 82,6 80,1 2,5
Proc. 76 75 1 77 74,8 2,2
Xypoideus
4. Indeks katz
No. Jenis Aktivitas Hasil
1 Mandi Bergantung
2 Berpakaian Bergantung
3 Pergi ke toilet Bergantung
4 Berpindah Bergantung
5 Kontrol BAB & BAK Mandiri
6 Makan Mandiri

N. HASIL TERAPI AKHIR

Pasien bernama Ny. P dengan kasus post MVR e.c CHF setelah diberikan
intervensi fisioterapi sebanyak 4x didapatkan hasil yaitu terjadi penurunan nyeri,
peningkatan fungsi kapasitas paru, peningkatan ekspansi sangkar thoraks, serta
peningkatan ADL.

Semarang, Februari 2020

Pembimbing

Purnomo Gani, SST.Ft., Ftr

UNDERLYING PROCESS

Mitral
regurgitation

Overload volume Atrium

kiri & ventrikel kiri
Preload pada ventrikel
kiri meningkat
 Operasi MVR

anasthesi Incisi Bed rest

Akumulasi secret Nyeri Penurunan ADL

Penurunan expansi
thoraks

Penurunan
kapasitas paru

Tappotement Deep breathing Latihan ambulasi,

Batuk efektif Segmental breathing General exercise AGA
&AGB