YAYASAN PENDIDIKAN KESEHATAN ARNOLDUS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KATOLIK

ST. VINCENTIUS A PAULO SURABAYA
Jl. Jambi 12-18 Surabaya 60241; Telp. 031-5612220 Fax. 031-5663894
Website: http://www.stikvinc.ac.id; email: sekretariat@stikvinc.ac.id

LAPORAN STATUS KLINIK

NAMA :
N.I.M. :
TEMPAT PRAKTIK :
PEMBIMBING :

Tanggal Pembuatan Laporan :

Kondisi/kasus : FT – B (MUSKULOSKELETAL)

I. KETERANGAN UMUM PENDERITA

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

II. DATA MEDIS RUMAH SAKIT

 YAYASAN PENDIDIKAN KESEHATAN ARNOLDUS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KATOLIK
ST. VINCENTIUS A PAULO SURABAYA
Jl. Jambi 12-18 Surabaya 60241; Telp. 031-5612220 Fax. 031-5663894
Website: http://www.stikvinc.ac.id; email: sekretariat@stikvinc.ac.id

III. PENGKAJIAN FISIOTERAPI

I. PENGKAJIAN FISIOTERAPI
A. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF

Body Chart

1. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

2. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

3. RIWAYAT KELUARGA

4. RIWAYAT SOSIAL
 YAYASAN PENDIDIKAN KESEHATAN ARNOLDUS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KATOLIK
ST. VINCENTIUS A PAULO SURABAYA
Jl. Jambi 12-18 Surabaya 60241; Telp. 031-5612220 Fax. 031-5663894
Website: http://www.stikvinc.ac.id; email: sekretariat@stikvinc.ac.id

B. PEMERIKSAAN FISIK
1. VITAL SIGN :
□ Tensi : mmHg □ Nadi : x/menit

□ Nafas : x/menit □ Suhu :

2. INSPEKSI/OBSERVASI

Posture : □ Ideal alignment □ Upper crossed syndrome

□ Lower crossed syndrome □ Kyphosis-lordosis posture
□ Flat back posture □ Sway back posture
□ Hundedness posture

Muscle form : Bentuk otot : □ tebal □ tonus

□ Bengkak □ otot atrofi □ otot hipertrofi

Soft tissue :
□ Warna : □ Tekstur kulit :
□ Scar : □ Bengkak/ efusi sendi:
□ Otot atrofi □ Otot hipertrofi

Gait : □ antalgic gait □ arthrogenic gait □ gluteus maximus gait

□ trendelenburg’s sign □ short leg gait □ drop foot gait
□ Stiff knee/ hip

3. PALPASI

Suhu : □ panas □ normal

Tenderness : □ tulang □ ligament □ tendon □ trigger point □ saraf

□ Oedema □ effusion □ spasme otot □ ganglion

4. JOINT TEST
a. PEMERIKSAAN GERAK DASAR

Gerak Aktif :

Gerak Pasif :
 YAYASAN PENDIDIKAN KESEHATAN ARNOLDUS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KATOLIK
ST. VINCENTIUS A PAULO SURABAYA
Jl. Jambi 12-18 Surabaya 60241; Telp. 031-5612220 Fax. 031-5663894
Website: http://www.stikvinc.ac.id; email: sekretariat@stikvinc.ac.id

Gerak Isometrik melawan Tahanan :

5. KEMAMPUAN FUNGSIONAL DAN LINGKUNGAN AKTIFITAS

6. PEMERIKSAAN SPESIFIK

C. DIAGNOSIS FISIOTERAPI
Impairment

Functional Limitation

Participation restriction/ Disability

 YAYASAN PENDIDIKAN KESEHATAN ARNOLDUS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KATOLIK
ST. VINCENTIUS A PAULO SURABAYA
Jl. Jambi 12-18 Surabaya 60241; Telp. 031-5612220 Fax. 031-5663894
Website: http://www.stikvinc.ac.id; email: sekretariat@stikvinc.ac.id

D. INTERVENSI FISIOTERAPI
1. Teknologi Intervensi FT dan Tujuannya

2. Pelaksanaan Intervensi Fisioterapi

E. EVALUASI

F. HASIL TERAPI AKHIR DAN TINDAK LANJUT

 YAYASAN PENDIDIKAN KESEHATAN ARNOLDUS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KATOLIK
ST. VINCENTIUS A PAULO SURABAYA
Jl. Jambi 12-18 Surabaya 60241; Telp. 031-5612220 Fax. 031-5663894
Website: http://www.stikvinc.ac.id; email: sekretariat@stikvinc.ac.id

…………………, …………………………

Pembimbing Klinik Pembimbing Akademik

_______________________________ __________________________________