SK Neurumuskuloskeletal

YAYASAN PENDIDIKAN KESEHATAN ARNOLDUS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KATOLIK

ST. VINCENTIUS A PAULO SURABAYA
Jl. Jambi 12-18 Surabaya 60241; Telp. 031-5612220; Fax. 031-5663894
website: http://www.stikvinc.ac.id; Email: sekretariat@stikvinc.ac.id
LAPORAN STATUS KLINIK

NAMA :
N.I.M. :
TEMPAT PRAKTIK :
PEMBIMBING :
Tanggal Pembuatan Laporan :

Kondisi/kasus : FT-C Tepi ( FT saraf tepi )
I. IDENTITAS KLIEN
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
II. DATA MEDIS RUMAH SAKIT

PENGKAJIAN FISIOTERAPI
A. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF
1. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
2. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
3. RIWAYAT KELUARGA
4. RIWAYAT SOSIAL
B. PEMERIKSAAN FISIK
1. VITAL SIGN :
Tensi : mm/Hg Nadi : kali/menit
Nafas : kali/menit
Suhu : ⁰C
2. INSPEKSI/OBSERVASI
Posture : □ Ideal alignment □ Upper crossed syndrome

□ Lower crossed syndrome □ Kyphosis-lordosis posture
□ Flat back posture □ Sway back posture
□ Hundedness posture
Muscle form :
Bentuk otot
□ tebal : □ tonus :
Soft tissue
□ Warna : □ Tekstur kulit
□ Scar : □ Bengkak/ efusi sendi
□ otot atrofi : □ otot hipertrofi
Gait : □ antalgic gait □ arthrogenic gait □ gluteus maximus gait

□ trendelenburg’s sign □ short leg gait □ drop foot gait
□ stiff knee/ hip
3. PALPASI
Suhu : □ panas □ normal
Kelembaban :
Edema/ efusi sendi:

Ganglion/ Nodul:
Spasme :
Tenderness : □ tulang □ ligament □ tendon □ trigger point □ saraf
□ Oedema □ effusion □ spasme otot □ nodules
4. JOINT TEST
a. PEMERIKSAAN GERAK DASAR
Gerak Aktif :
Gerak Pasif :
Gerak Isometrik melawan Tahanan :
5. MUSCLES TEST :
□ MMT :
6. NEUROLOGICAL TEST
a. Intergritas sistem saraf :
□ anaesthesia □ hiperaesthesia □ paraesthesia □ myotome pain
□ dermatome pain
b. Neurodynamic test :
□ Passive neck flexion □ Straight leg raise □ Prone knee bend
□ Slump □ ULTT 1 □ ULTT 2a □ ULTT 2b □ ULTT3
□ brachial plexus tension test (BPTT)
7. KEMAMPUAN FUNGSIONAL DAN LINGKUNGAN AKTIFITAS
8. PEMERIKSAAN LAIN-LAIN
IV. DIAGNOSIS FISIOTERAPI

Impairment
Functional Limitation
Participation restriction/ Disability
C. INTERVENSI FISIOTERAPI
1. Teknologi Intervensi FT, Tujuan dan Rasionalisasinya
2. Pelaksanaan Intervensi FT
D. EVALUASI
E. HASIL TERAPI AKHIR DAN TINDAK LANJUT
…………………, …………………………
Pembimbing Klinik Pembimbing Akademik
_______________________________ __________________________________

SK Neurumuskuloskeletal

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SK Neurumuskuloskeletal

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

YAYASAN PENDIDIKAN KESEHATAN ARNOLDUS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KATOLIK

LAPORAN STATUS KLINIK

Tanggal Pembuatan Laporan :

II. DATA MEDIS RUMAH SAKIT

1. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

2. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Tensi : mm/Hg Nadi : kali/menit

Posture : □ Ideal alignment □ Upper crossed syndrome

Gait : □ antalgic gait □ arthrogenic gait □ gluteus maximus gait

Edema/ efusi sendi:

Tenderness : □ tulang □ ligament □ tendon □ trigger point □ saraf

□ Oedema □ effusion □ spasme otot □ nodules

Gerak Isometrik melawan Tahanan :

7. KEMAMPUAN FUNGSIONAL DAN LINGKUNGAN AKTIFITAS

IV. DIAGNOSIS FISIOTERAPI

Participation restriction/ Disability

E. HASIL TERAPI AKHIR DAN TINDAK LANJUT

Pembimbing Klinik Pembimbing Akademik

Anda mungkin juga menyukai