Juknis SK SSP

YAYASAN PENDIDIKAN KESEHATAN ARNOLDUS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KATOLIK

ST. VINCENTIUS A PAULO SURABAYA
Jl. Jambi 12-18 Surabaya 60241; Telp. 031-5612220; Fax. 031-5663894
Website: http://www.stikvinc.ac.id; email: sekretariat@stikvinc.ac.id
PETUNJUK TEKNIS
LAPORAN STATUS KLINIS
NAMA : Nama mahasiswa
N.I.M. : Nomor induk mahasiswa pembuat laporan
TEMPAT PRAKTIK : Rumah Sakit tempat laporan dibuat
PEMBIMBING : Nama pembimbing lapangan
Nama pembimbing akademik
Tanggal Pembuatan Laporan :

Kondisi/kasus : FT C - Neuromuskuler(Sususnan Saraf Pusat)
I. KETERANGANUMUM PENDERITA
Nama :Inisial nama Pasien
Umur :Umur pasien (dengan skala tahun)
JenisKelamin :Jenis kelamin Pasien
Agama :Agama Pasien
Pekerjaan :Pekerjaan Pasien
Alamat :Kota tempat tinggal Pasien
II. DATA MEDIS RUMAH SAKIT

 Diagnosis medis : diagnosis medis yang diberikan Dokter pengirim
 Catatan klinis : catatan perjalan klinis dalam status Pasien (bila rawat inap)
yang diperlukan
 Hasil lab : Hasil pemeriksaan laboratorium yang berhubungan atau
mempenga-ruhi intervensi fisioterapi
 Imaging : Hasil pemeriksaan imaging yang mempengaruhi intervensi
fisioterapi
 dll
III. PENGKAJIAN FISIOTERAPI

A. PEMERIKSAANSUBYEKTIF
Keluhan utama digambarkan pada body chart dengan mengarsir dan memberi keterangan
jenis keluhan, misalnya lemah atau kesemutan.
1. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

 Keluhan utama : keluhan yang membuat Pasien datang ke Fisioterapi
 Beri  pada kotak didepan keluhan yang menjadi keluhan utama pasien
 Nyeri
 Paresthesia
 Kesemutan
 Tebal
 Lemas/ ggn Motorik
 Fungsi Bowel & Bladder
 Perjalanan penyakit, termasuk didalamnya lokasi keluhan, onset,
penyebab, faktor-2 yang memperberat atau memperingan, irritabilitas dan
derajad berat keluhan, sifat keluhan dalam 24 jam (terus menerus atau
satu waktu dalam sehari, atau intermittent), stadium dari kondisi,
aktivitas yang bisa dikerjakan, alat bantu yang digunakan
 Riwayat penyakit penyerta : Penyakit lain yang saat ini diderita, yang
mempengaruhi perjalanan penyakit yang diderita sekarang
2. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

 Untuk mengetahui kemungkinan adanya hubungan antara penyakit yang
pernah diderita dahulu dengan penyakit sekarang
 Riwayat pengobatan : apakah pernah berobat? Bila pernah cara pengobatan
yang bagaimana? Dan bagaimana hasilnya?
3. RIWAYAT KELUARGA
 Terutama berguna untuk penyakit-penyakit heredofamiliar maupun penyakit
menular
4. RIWAYAT SOSIAL
(Lingkungan kerja, lingkungan tempat tinggal,
aktivitasrekreasidandiwaktusenggang, aktivitassosial, hobi dan kebiasaan-
kebiasaan, gangguan mental: misal sering menangis, sering tertawa, melamun)
 Lingkungan kerja dan tempat tinggal : apakah lay out lingkungan kerja dan
tempat tinggal mendukung kondisinya sekarang
 Aktivitas fisik : kurang (sedentary)/ cukup (ada kegiatan OR)
 Kemampuan mobilitas : mobil dengan alat bantu di dalam rumah, dengan
bantuan orang di luar rumah
 Aktivitas sosial : adakah aktivitas sosial pasien
 Situasi sosial : adakah dukungan keluarga atau pihak lain, apakah
pasien bekerja
 Gangguan mental : apakah sering menangis, sering tertawa atau melamun
 Hobi dan kebiasaan : merokok?
a. berapa banyak dalam sehari? sejak kapan?
b. Sudah berhenti? Sudah berapa lama?
B. PEMERIKSAAN FISIK
1. PEMERIKSAAN TANDA VITAL
Pemeriksaan tekanan darah, denyut nadi, pernapasan, temperatur
2. INSPEKSI/OBSERVASI
 Observasi kulit, terutama yang terkait dengan area keluhan :
a. Warna : adakah perbedaan warna kulit bagian yang terkena dengan
yang lain:
 Pucat : ada gangguan aliran darah
 Biru : penurunan kadar oksigen dalam tubuh
 Kuning : peningkatan kadar bilirubin atau carotene dalam tubuh
 Abu-abu : peningkatan kadar logam dalam darah
b. Tekstur : adakah perbedaan tekstur kulit bagian yang terkena dengan

yang lain, misalnya keriput atau terlalu licin
c. Luka : adakah luka di tempat-tempat potensial yang perlu
diperhatikan?
 Gangguan saraf
a. Tremor : di bagian badan mana? Apakah simetris?
b. Keseimbangan duduk : adakah keseimbangan duduk baik statis
maupun dinamis normal atau abnormal
c. Keseimbangan duduk : adakah keseimbangan duduk baik statis
maupun dinamis normal atau abnormal
d. Atrofi : adakah otot yang atrofi, kanan atau kiri
e. Pola gerak kasar: adakah pola gerak anggota (ekstremitas) atas dan/
atau bawah yang tidak normal
f. Gait : analisa gait sekilas, normal atau tidak normal, bagian
tubuh mana yang tidak normal,
g. Alat bantu : alat bantu ambulasi yang digunakan
h. Postur : postur tubuh pasien saat diam dan /atau saat
bergerak
 Gangguan respirasi (khusus untuk post op/ ICU)
a. Dangkal/ dalam : kedalaman nafas pasien dalam keadaan istirahat
b. Penggunaan otot asesori nafas : adakah otot asesori pernafasan
digunakan
3. PALPASI
 Tonus secara general : digambarkan tonus otot bagian tubuh secara
umum, sesuai dengan kondisi pasien, adakah
hipertonus atau hipotonus, dibagian tubuh mana
 Suhu bagian tubuh : adakah bagian-bagian tubuh tertentu yang suhunya
berbeda dibandingkan dengan yang lain
4. LUAS GERAK SENDI
 Pemeriksaan luas gerak sendi aktif pada sendi tertentu yang terkait
diagnosa pasien
 Pemeriksaan luas gerak sendi pasif pada sendi tertentu yang terkait
diagnosa pasien
5. PEMERIKSAAN ANTROPOMETRI
Pengukuran berat badan dan tinggi badan
Pengukuran lingkar segmen, bila ada yang perlu diukur (ada oedema atau atrofi)
6. KEMAMPUAN FUNGSIONAL DAN LINGKUNGAN AKTIFITAS

Proses pemeriksaan untuk mengetahui kemampuan klien/pasien melakukan
aktifitas spesifik dalam hubungannya dengan rutinitas kehidupan sehari-hari
ataupun waktu senggangnya yang terintegrasi dengan lingkungan aktivitasnya.
a. Kemampuan Fungsional dan Lingkungan aktifitas : misalnya Indeks Barthel,
FIM, ASIA atau yang lain seusai kondisi pasien
7. PEMERIKSAAN SPESIFIK
a. CVA :
 Kontrol motorik : Chedoke McMaster
 Tonus otot : Modified Ashworth
 Gait : Gait analysis
 Sensasi : Pemeriksaan tajam tumpul, taktil dan panas
dingin
 Kesadaran : Glasgow Coma Scale
 Kognitif : Mini Mental Tes
b. Parkinson
 Tes Koordinasi
 Gait analisis
c. Spinal Cord Injury
 ASIA
 Tes Refleks Tendon
d. Traumatic Brain Injury
 Kesadaran : Glasgow Coma Scale
 Kontrol Motor : Chedoke Mc Master
 Tonus otot : Modified Ashworth Scale
 Gerak Sinergi
 Sensasi
 Kognitif : Mini Mental Tes
e. Tumor Otak
Sesuai kebutuhan dan keluhan :
 Sensasi, termasuk audio visual
 MMT atau Chedoke Mc Master
 Modified Ashworth
 Persepsi
 Komunikasi/ bahasa
 Koordinasi
C. DIAGNOSIS FISIOTERAPI
Impairment
Menjelaskan abnormalitas struktur tubuh atau hilangnya fungsi psikologis atau
fisiologis
a. CVA
 Perubahan tonus otot (Meningkat/ menurun)
 Perubahan aktivasi otot
 Perubahan sensasi
b. Parkinson
 Rigiditas
 Tremor
 Gangguan Postural
c. Spinal Cord Injury
 Penurunan kardiovaskular/ kebugaran
 Penurunan mobilitas dan expansi dada
 Pulmonar Kongestif
 Thromboplebitis
 Penurunan LGS dan panjang otot
 Instabilitas sendi
 Penurunan kekuatan otot
 Penurunan endurance otot
 Gangguan kontrol motor
 Gangguan sensori
d. Traumatic Brain Injury
 Penurunan kardiovaskular/ kebugaran
 Penurunan mobilitas dan expansi dada
 Pulmonar Kongestif
 Thromboplebitis
 Penurunan LGS dan panjang otot
 Instabilitas sendi
 Penurunan kekuatan otot
 Penurunan endurance otot
 Gangguan kontrol motor
 Gangguan sensori
 Keterbatasan konitif
 Perubahan persepsi
e. Tumor Otak ≈ CVA
Functional Limitation
Keterbatasan seseorang melakukan aktivitas fungsional pada tingkat individual
Disability/Participation restriction
Keterbatasan seseorang terlibat dalam konteks sosial yang sebenarnya
D. INTERVENSI FISIOTERAPI
 Teknologi Intervensi FT serta Rasionalisasinya
 Penatalaksanaannya
E. EVALUASI
Rencana evaluasi program, yaitu alat ukur dan jangka waktu evaluasi.
F. HASIL TERAPI AKHIR DAN TINDAK LANJUT

Rekapan hasil akhir pasien disertai rencana tindak lanjut
………………, …………………………
Pembimbing Klinik Pembimbing Akademik
Diisi nama dan tanda tangan pembimbing Diisi nama dan tanda tangan pembimbing
klinik tempat praktik yang ditunjuk akademik (dari kampus) yang ditunjuk
_______________________________ __________________________________
REFERENSI
1. Edward, Susan, 2002, Neurological Physiotherapy A Problem-Solving Approach,
Edinburg : Churchill Livingstone, pp 21-34
2. Umphred, Darcy A, 2013, Neurological Rehabilitation, St. Louis : Mosby

Juknis SK SSP

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Juknis SK SSP

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

YAYASAN PENDIDIKAN KESEHATAN ARNOLDUS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KATOLIK

Tanggal Pembuatan Laporan :

II. DATA MEDIS RUMAH SAKIT

III. PENGKAJIAN FISIOTERAPI

1. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

2. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

b. Tekstur : adakah perbedaan tekstur kulit bagian yang terkena dengan

6. KEMAMPUAN FUNGSIONAL DAN LINGKUNGAN AKTIFITAS

F. HASIL TERAPI AKHIR DAN TINDAK LANJUT

Pembimbing Klinik Pembimbing Akademik

Anda mungkin juga menyukai