KESELAMATAN
Tugas Mandiri
Disusun oleh:
Fajar Pawestri
20/458070/KU/22344
YOGYAKARTA
2020
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR SARDJITO RAWAT INAP
No. RM : 01-93-74
REKAM ASUHAN Instalasi : IRNA 1 Lantai: 1 Tgl Masuk : 2/10/2020
KEPERAWATAN
PENGKAJIAN Ruang: Bougenville 1 Kelas : III Dari : Poliklinik/IRD
Tanggal pengkajian:
I. Pengkajian diperoleh dari:
Pasien sendiri : Nn. S
Keluarga : Tn. M
Hubungan dengan pasien: Saudara
II. Identitas pasien
Nama : Nn. S Umur : 29 tahun
Alamat :Yogyakarta Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam Pekerjaan : Pegawai swasta
Pendidikan terakhir : SMU/SMK Status perkawinan : Belum kawin
Jumlah anak : - Asuransi : JKN PBI
III. Riwayat pasien
1. Keluhan utama saat masuk rumah sakit :
Pasien datang ke poliklinik onkologi membawa rujukan dari RS Happy Land dengan
diagnosis kistoma ovarii. Keluhan perut membesar sejak 8 bulan yang lalu. Perdarahan
dari jalan lahir(-), nyer menstruasi hari pertama dan kedua menstruasi namun tidak
menggangu aktivitas, BAB dan BAK tidak ada keluhan, mual muntah (-).
4. Diganosa medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah
dilakukan, mulai dari pasien MRS (UGD/Poli), sampai diambil kasus kelolaan.
Masalah atau Dx medis pada saat MRS :
Kistoma ovarii suspek malignancy
Tindakan yang telah dilakukan di poliklinik atau UGD :
Anamnesa, pengkajian disik, pemeriksaan laboratorium darah, radiodiagnostik
Catatan penanganan kasus (dimulai saat pasien dirawat di ruang rawat sampai
pengambilan kasus kelolaan)
2/10/2020 – 3/10/2020
Monitor keadan umum
Mengukur tanda-tanda vital
Monitor keluhan pasien
Monitor personal hygiene
4/10/2020
Monitor keadaan umum
Mengukur tanda-tanda vital
Monitor keluhan
Memberi edukasi persiapan operasi
Memotivasi cukur rambut pubis
5/10/2020
Saat operasi: monitor jalan napas, monitor perdarahan, monitor infus, dan urin output
Mengambil sampel darah
Mengukur tanda-tanda vital
Mengelola terapi obat
Memonitor nyeri
Mengevaluasi nyeri
Mensupport pasien
Diet:
Intake makanan :
Sebelum sakit asupan makanan banyak, suka jajan dan pola makan sembarangan
Setelah sakit porsi berkurang, pola makan lebih dijaga, mengalami penurunan berat
badan
Intake cairan :
Sebelum sakit minum sedikit (600cc/hari), sering minum minuman berasa dan
mengandung kafein
Setelah sakit konsumsi teh hangat, dan air puth (1500cc/hari)
2. Pola eliminasi
Kandung kemih :
Tidak ada keluhan saat berkemih, terpasang kateter urnin (200 cc 5/10/2020 pukul
18:30 )
Bowel :
Tidak ada keluhan saat BAB. Post operasi hari pertama belum BAB. Belum kentut.
3. Pola aktivitas – latihan
Aktivitas sehari-hari :
Sebelumnya bekerja sebagai pegawai swata. Namun saat pandemi berhenti sembari
menunggu jadwal operasi sehingga melakukan aktivitas biasa di rumah.
Kemampuan dalam melakukan aktivitas sehari-hari :
- Ambulating : 2
- Mandi : 0
- Dressing/grooming: 0
- Mengurus diri (oral hygiene): 0
- Toileting : 0
(0 : mandiri; 1 : alat bantu; 2 : dibantu orang lain; 3 : dibantu orang lain dan alat; 4 :
tergantung total)
Keluhan saat aktivitas:
Saat ini Nn. S masih takut untuk bergerak karena takut jahitan luka post op belum
kering. Mengeluh masih nyeri.
4. Pola tidur – Istirahat
Bagaimana pola tidur klien biasanya :
Sebelum dan sesudah sakit tidak ada perbedaan (6 jam/hari)
Masalah dalam tidur :
Malam sebelum operasi tidak bisa tidur, cemas dan takut. Sering terbangun saat tidur.
Setelah selesai operasi sudah lebih tenang dan bisa sedikit istirahat.
5. Pola persepsi- Kognitif
Adakah defisit dalam persepsi sensori :
Tidak ada
Adakah keluhan :
Tidak ada
6. Pola persepsi diri
Menerima sakit dengan ikhlas, Nn. S semangat untuk sembuh. Tidak minder dengan
diri sendiri
7. Pola hubungan peran
Keluarga sebagai pendukung terbesar, hubungannya sangat baik. Saudara
mendampingi dengan tulus. Teman-teman terdekat juga memberi support kepada Nn.S
untuk terus berjuang sembuh.
8. Pola fungsional seksual
Apakah ada perubahan dalam hubungan seksual karena kondisi sakit?
Pasien belum menikah (-)
Pengetahuan tentang fungsi seksual
Baik, sudah mengetahui
9. Pola manajemen – Stress koping
Bermain bersama teman, hunting foto
10. Sistem kepercayaan nilai
Praktek keagamaan klien sehari-hari (tipe, frekuensi):
Sholat
Apakah ada orang-orang atau prayek religious (diet, buku, ritual) yang anda inginkan
selama hospitalisasi :
Tidak ada
V. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum
Suhu : 37,2oC
Nadi : 112x/menit
Tekanan darah: 87/62 mmHg
Pernapasan : 14x/menit
Kesadaran : Composmentis
2. Kepala
Bentuk : normocephali
Keluhan yang berhubungan : tidak ada
3. Mata
Ukuran pupil : 3mm/3mm (normal) isokor / anisokor
Reaksi cahaya : normal
Akomodasi : normal
Bentuk : normal
Konjungtiva : tidak anemis sclera : tidak ikterik
Fungsi penglihatan : - Baik / kabur / tidak jelas
- Alat bantu : tidak ada
Tanda – tanda radang : tidak ada
Pemeriksaan mata terakhir : -
Operasi : -
4. Hidung
Cara mengatasinya : tidak ada keluhan
Frekuensi influenza : tidak dilakukan pengkajian
Sinus : tidak ada perdarahan : tidak ada
5. Mulut dan tenggorokan
Kesulitan/ggn bicara : tidak ada keluhan
Kesulitan menelan : tidak ada keluhan
6. Pernapasan
Suara paru : vesikuler
Pola napas : normal, tidak sesak (14x/menit)
Batuk : tidak ada Batuk darah : tidak ada
Sputum : tidak ada
Nyeri dada : tidak ada
Kemampuan melakukan aktivitas : baik
Ro. Thoraks terakhir : 14/05/20
Hasil : pulmo tidak tampak kelainan, besar cor normal
7. Sirkulasi
Nadi perifer : teraba kuat (112x/menit)
Capilary refilling : <2 detik
Distensi vena jugularis : tidak ada
Suara jantung : S1S2 (+)
Suara jantung tambahan : tidak ada
Irama jantung (monitor EKG) : irama sinus
Nyeri dada : tidak ada Edema : tidak ada
Palpitasi : tidak ada Baal : tidak ada
Clubbing Finger : tidak ada
Keadaan ekstremitas : Baik
Syncope : tidak
8. Reproduksi
Kehamilan : tidak
Payudara :baik, tidak ada kelainan
Perdarahan : tidak ada
Pemeriksaan papsmear terakhir : -
Hasil : -
Keputihan : tidak ada
Prostat : -
Penggunaan Kateter : terpasang DC (200 cc 5/10/2020 pukul 18:30 )
9. Neurosis
Tingkat kesadaran : composmentis
GCS : M: 4 V: 6 E: 5
Disorientasi : tidak ada
Tingkah laku menyimpang : tidak ada
Riwayat epilepsy/ kejang/Parkinson : tidak ada
Reflex : baik
Kekuatan menggenggam : masih lemah
Pergerakan esktremitas : masih lemah
10. Muskuloskeletal
Nyeri : tidak ada
Kemampuan latihan gerak : geser kanan kiri dan menggerakkan ekstremitas atas
bawah pelan-pelan
11. Kulit
Warna : kuning langsat
Integritas : normal
Turgor : normal
PROGRAM TERAPI DOKTER
1. iv line RL 100cc/jam selama puasa
2. Puasa 8 jam pre operasi
3. Sedia darah PRC 1
4. Pro USO + Fz sd konservatif surgical stagging
5. Drip fentanyl jalan 3cc/jam
6. Cefotaxime 1 gr/12 jam iv
7. Ketolorac 30mg/8 jam iv
8. Cefazolin 1gr/8 jam iv
DATA PENUNJANG
USG
Hasil Lab darah 5/10/20
AL : 11,74 (diatas normal)
AE: 4,66
Hb : 10,5
Ht : 33,7
Fajar Pawestri
NIM. 20/458070/KU/22344
ANALISIS DATA
HARI,
NO DATA MASALAH ETIOLOGI
TANGGAL
Data Subjektif: Risiko Infeksi Prosedur Invasif
Nn. S belum tau cara merawat luka operasi dan
mencegah infeksi area infus, nafsu makan belum
sepenuhnya membaik
Senin,
1
5/10/2020
Data Objektif:
Terpasang iv line 2 jalur: kanan (asering), kiri (drip
syiringe pump)
Luka operasi: infeksi (-), rembes (-), nanah (-)
Data Subjektif: Nyeri akut Pembedahan
Nn. mengeluh nyeri dan susah tidur
Pasien tampak lemas
2 Senin,
5/10/2020
Data Objektif:
NRS skala nyeri 5 (nyeri sedang)
Data Subjektif: Defisit perawatan diri: mandi Nyeri pasca operasi
Pasien mengatakan sulit menjangkau kamar mandi
untuk mandi dan terasa nyeri untuk bergerak
Senin,
3
5/10/2020
Data Objektif:
Pasien tampak kucal dan tidak bersemangat, belum
mandi selama 2 hari
Data Subjektif: Risiko jatuh Periode pemulihan pasca
Nn. S belum berani untuk mobilisasi mandiri, tampak operasi
lemah dan butuh pendampingan dalam ADL
Senin,
4
5/10/2020
Data Objektif:
Skor Morse Fall Score 30 (risiko sedang)
Post operasi USO
PERENCANAAN KEPERAWATAN
DIAGNOSA/ MASALAH
NO TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC)
KOLABORASI
1 Risiko infeksi berhubungan Kontrol Risiko: Proses Infeksi Kontrol Infeksi
dengan tindakan invasif Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24 Aktivitas:
Definisi: rentan mengalami invasi jam, pasien mengalami perubahan dengan kriteria 1. Menjaga lingkungan aseptik yang optimal selama
dan multiplikasi organisme hasil: penusukan di samping tepat tidur dari saluran penghubung
patogenik yang dapat mengganggu 1. Mengidentifikasi faktor risiko infeksi 2 5 2. Mengganti IV perifer dan tempat saluran penghubung serta
kesehatan 2. Mengidentifikasi tanda gejala infeksi 2 5 balutannya dengan pedoman CDC
3. Mempertahankan lingkungan yang bersih 2 5 3. Memastikan penanganan aseptik dari semua saluran IV
4. Mempraktikkan strategi mengontrol infeksi 2 5 4. Memastikan teknik perawatan luka yang tepat
5. Memonitor perubahan status pasien 2 5 5. Mendorong asupan nutrisi dan cairan yang sesuai
6. Memberikan terapi antibiotik yang sesuai
Keterangan: 7. Menganjurkan pasien dan anggota keluarga mengenai
Skala 1: tidak pernah menunjukkan bagaimana menghindari infeksi
Skala 5: secara konsisten menunjukkan
Perlindungan infeksi
Keparahan Infeksi Aktivitas:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam 1. Memonitor tanda gejala infeksi
diharapkan: 2. Menganjurkan peningkatan mobilitas dan latihan dengan
Kriteria hasil: tepat
1. Nyeri 2 4 3. Memeriksa kondisi sayatan/luka bedah
2. Peningkatan jumlah sel darah putih 2 5 4. Mengedukasi pasien dan keluarga tanda gejala infeksi dan
3. Hilang nafsu makan 2 5 kapan harus melaporkan kepada petugas kesehatan
Keterangan:
Skala 1: Berat
Skala 5: Tidak ada
DIAGNOSA/ MASALAH
NO TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC)
KOLABORASI
2 Nyeri akut berhubungan dengan Kontrol Nyeri Manajemen Nyeri: Akut
pembedahan Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24 Aktivitas:
Definisi: jam, pasien mengalami perubahan dengan kriteria 1. Mengkaji nyeri secara komprehensif meliputi lokasi,
Pengalaman sensori dan emosional hasil: karkteristi, onset/durasi, frekuensi dan kualitas, intensitas
yang tidak menyenangkan dengan 1. Menggambarkan faktor penyebab nyeri (2 5) serta apa yang mengurangi nyeri dan faktor yang memicu
kerusakan jaringan yang aktual atau 2. Menggambarkan nyeri (2 5) 2. Mengidentifikasi intensitas nyeri selama pergerakan
potensial atau digambarkan dalam 3. Monitor dampak terapik analegesik ( 2 5) misalnya aktivitas yang diperlukan untuk pemulihan (batuk
hal kerusakan sedemikian rupa; 4. Melaporkan nyeri terkontrol ( 1 4) dan nafas dala, ambulasi, transfer ke kursi)
awitan yang tiba-tiba atau lambat 4. Melakukan teknik relaksasi efektif (1 5) 3. Memonitor nyeri menggunakan alat pengukur yang valid
dari intensitas ringan hingga berat, Keterangan: dan reliabel
terjadi konstan atau berulang yang Skala 1 : Tidak pernah menunjukkan 4. Mengontrol faktor-faktor lingkungan yang dapat
berakhirnya tidak dapat diperdiksi Skala 5: Secara konsisten menunjukkan mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan
atau diantisipasi, dan berlangsung 5. Mengekspolrasi pengetahuan dan kepercayaan mengenai
lebih dari 3 bulan Tingkat nyeri nyeri, meliputi pengaruh budaya
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24
jam, pasien mengalami perubahan dengan kriteria Pemberian Analgesik
hasil: Aktivitas:
1. Ekspresi nyeri wajah ( 3 5) 1. Mengecek perintah pengobatan meliputi obat, dosis,
2. Tidak bisa istirahat (2 5) frekuensi analgetik yang diresepkan
Keterangan: 2. Memonitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah
Skala 1: Berat memberikan analgetik
Skala 5: Tidak ada 3. Menuliskan tingkat nyeri menggunakan skala nyeri yang t
epat sebelum dan sesudah pemberian analgetik
4. Mengevaluasi keefektifan pemberian analgesik
5. Melibatkan keluarga dalam melakukan kontrol nyeri
(pijatan sederhana atau teknik panas/dingin)
3 Defisit perawatan diri: mandi Perawatan diri: mandi Bantuan perawatan diri: mandi
berhubungan dengan nyeri Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24 Aktivitas:
Definisi: ketidakmampuan jam, pasien mengalami perubahan dengan kriteria 1. Meletakkan alat mandi yang diperlukan di sisi tempat tidur
melakukan pembersihan diri hasil: atau di kamar mandi
saksama secara mandiri 1.Masuk dan keluar kamar mandi 35 2. Menyediakan lingkungan yang nyaman dan privasi bagi
2. Mengambil alat/bahan mandi 35 pasien
3. Mencuci wajah 35 3. Memonitor kebersihan pasien
4. Mencuci badan bagian atas dan bawah 35 4. Memberikan bantuan sampai pasien benar-benar mampu
5. Mengeringkan badan 35 merawat diri secara mandiri
Keterangan:
Skala 1 : sangat terganggu
Skala 5: tidak terganggu
Keterangan:
Skala 1: tidak pernah menunjukkan
Skkala 5: secara komitmen menunjukkan
CATATAN PERKEMBANGAN
P: Masalah teratasi
8/10/2020 07.30 S: Nyeri yang dirasakan hanya sesekali, tiur nyenyak, pasien
Nyeri akut berhubungan Operan jaga tampak segar
dengan pembedahan 08.30 O: Post operasi hari ketiga, terapi oral, Tanda-tanda vital:
Melepas three way TD: 105/79 mmHg, N: 98x/menit, RR: 14x/menit, S:
Discharge planning 36,8oC, NRS 1, tidk ada efek samping obat
A: Masalah teratasi
Indikator Awal Target Capaian
Faktor penyebab nyeri 2 5 5
Mengambarkan nyeri 2 5 5
Efek analgesik 2 5 5
Nyeri terkontrol 1 4 4
Relaksasi efektif 1 5 5
Ekspresi nyeri wajah 3 5 5
Tidak bisa istirahat 2 5 5
P: Discharge Planning