LAPORAN RESUME

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S DENGAN HISTEREKTOMI

Tanggal 23, Oktober 2020

Oleh:
Nopita Putri, S. Kep
NIM. 2030913320005

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
Banjarbaru, 2020
 LEMBAR PENGESAHAN

NAMA : Nopita Putri, S. Kep

NIM : 2030913320005

JUDUL LP : Asuhan Keperawatan pada Ny. S dengan Histerektomi.

Banjarbaru, 23 Oktober 2020

Mengetahui,

Koordinator Stase Maternitas Pembimbing Akademik

Nana Astriana H.,S.Kep.,Ns.,M.Kes Fitri Ayatul Azlina,Ns.,M.Kep

NIP. 19790317201902209001 NIP.
 LAPORAN RESUME MATERNITAS

Nama Mahasiswa : Nopita Putri S.Kep

NIM : 2030913320005
Kelompok : II (Dua)
Tanggal Masuk : 22 Oktober 2020
Tanggal Praktek : 23 Oktober 2020
Tanggal Pengkajian : 23 Oktober 2020

Histerektomi

Klien Ny S rujukan PKM H 22 Oktober jam 17.00 , MRS karena retensio plasenta gagal
manual plasenta sejak jam 05.00. Klien somnolent, klien nampak pucat, Mukosa bibir
pucat, konjungtiva anemis, CRT lebih 2 detik . Hb 6 gr/%. Nampak perdarahan
pervaginam > 500 CC. Persiapan histerektomi. Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital
didapatkan, TD: 110/90 mmHg, N: 110 x/menit RR: 30 x/menit dan T: 37,5 0C.
Pemeriksaan abdomen TFU 2 jari atas pusat, mengeras ketika diraba. Terpasang IVFD
NaCl 0,9% , rencana diberikan transfusi 4 kolf PRC,

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS PADA

PERIODE INTRANATAL

Nama Mahasiswa : Nopita Putri, S. Kep

Tempat Praktek : Banjarbaru
Nomor Mahasiswa : 2030913320005
Tanggal Praktek : 23 Oktober 2020
Tanggal pengkajian : 23 Oktober 2020

DATA UMUM
Inisial Klien : Ny. s
Umur : 24 tahun
Alamat : Banjarbaru
Pekerjaan : IRT
Pendidikan Terakhir : SMA
Nama Suami : Tn. A
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Suku bangsa : Indonesia
Pendidikan terakhir : SMA
Status perkawinan : Menikah
DATA UMUM KESEHATAN
1. Tinggi / berat badan : tidak terkaji

2. Berat badan sebelum hamil : tidak terkaji

3. Masalah kesehatan khusus : tidak ada

4. Obat – obatan : tidak ada

5. Alergi (makanan / obat-obatan / bahan tertentu) : tidak ada

6. Diet khusus : tidak ada

7. Menggunakan alat bantu : gigi tiruan / kaca mata / kontak lensa / alat dengar, lain-lain,
sebutkan : tidak ada

8. Frekuensi BAB : normal 1 kali/ hari

9. Frekuensi BAK : 4 - 7 Kali / hari

10. Kebiasaan waktu tidur : Tidak ada kebiasaan waktu tidur, tidur kurang lebih 7-8
jam/hari(24 jam)

DATA UMUM MATERNITAS

1. Kehamilan sekarang direncanakan ( ya/tidak) : ya

2. Status Obstetrikus : G1P1A1
3. Usia kehamilan : 39 minggu
4. HPHT : 15 Januari 2019
5. Tafsiran partus / HPL : 22Oktober 2020
6. Jumlah anak dirumah : 0

NO Jenis Cara Tempat BB Komplikasi Keadaan Umur

Kelamin lahir persalinan lahir selama saat ini
dan proses
penolong persalinan
- - - - - - - -

7. Mengikuti kelas prenatal ( ya / tidak ) : tidak terkaji

8. Jumlah kunjungan selam kehamilan ini : tidak diketahui (normalnya paling sedikit 4
kali kunjungan selama kehamilan).
9. Masalah kehamilan yang lain :
a. Trimester I : tidak diketahui (biasanya terjadi mual muntah)
b. Trimester II : tidak diketahui (biasanya Pasien merasa mual, sesekali muntah dan
sering pusing, selama hamil hanya dirumahnya karena merasa cepat lelah)
 c. Trimester III : tidak diketahui (Biasanya ibu mengeluhkan pegl-pegal, sering BAK,
kram kaki)

10. Masalah kehamilan sekarang :

Terjadi masalah saat melahirkan yaitu retensio plasenta gagal manual

11. Kontrasepsi yang pernah dipakai dan masalah yang pernah dialami selama penggunaan
alat konterasepsi ini :
Klien tidak pernah menggunakan alat kontrasepsi jenis apapun

Rencana KB setelah kehamilan ini: Klien belum merencanakan

12. Makanan bayi sebelumnya ASI / PASI :

Ini merupakan kehamilan pertana sehingga klien belum pernah memberikan ASI/PASI

13. Pendidikan kesehatan yang ingin ibu dapatkan selama perawatan (Lingkari tanda
didepan opstion) : belum ada terkaji
 Relaksasi pernafasan
 Manfaat ASI dan cara menyusui yang baik
 Senam nifas
 Metode KB
 Perawatan perineum
 Perawatan payudara
Setelah bayi lahir siapa yang diharapkan membantu : suami / teman / orang tua atau
yang lain: suami dan keluarga Ny.S

Masalah persalinan yang lalu: Belum pernah mengalami persalinan sebelumnya.

RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

1. Mulai persalinan (konmtraksi / pengeluaran pervaginam ) : Tidak terkaji

2. Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 mnt,lamanya , kekuatan ) : tidak terkaji

(pasien merupakan pasien rujukan karena retensio plasenta gagal manual)
3. Frekuensi dan kekuatan denyut jantung janin : tidak terkaji
4. Pemeriksaan fisik :
Palpasi abdomen : TFU 2 jari diatas pusat, mengeras ketika diraba
Kenaikan berat badan selama kehamilan : tidak terkaji
Tanda vital : TD = 110/90 mmHg ; Nadi = 110x /mnt ; suhu = 37,5°C; P= 30x/mnt.
5. Pengkajian nyeri, yaitu: tidak terkaji
 Kepala / leher : normal

 Mata : Normal, konjungtiva tidak anemis, skelera tidak ikterik

 Telinga : Bentuk telinga simetris, tidak ada cairanyang keluar, tidak
menggunakan alat bantu pendengaran.
 Hidung : Hidung tidak ada luka, tidak ada cairan keluar dari hidung
 Mulut : Lidah bersih, tidak ada sianosis
 Tenggorokan: Tidak ada pembesaran tonsil
  Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada peningkatan JVP

 Dada (jantung, paru-paru)

Bentuk dada simetris, ekspansi dada simetri, tidak a terdengar bunyi nafas
tambahan (ronkhi atau wheezing)

 Payudara : Puting menonjol, aerola kehitaman

 Abdomen (secara umum dan pemeriksaan)
Inspeksi: Warna kulit merata, tidak ada luka.
Palpasi abdomen : TFU 2 jari diatas pusat, mengeras ketika dirab
 Kontraksi : tidak terkaji
 DJJ : tidak terkaji
 Ekstrimitas (edema / tidak) : Tidak ada edema ekstremitas atas maupun
bawah
 Refleks
Refleks fisiologis (-)
Kesadaran Samnolent
GCS : E2M3V3

6. Pemeriksaan dalam (tidak terkaji)

Jam pemeriksaan Oleh Hasil

7. Ketuban (utuh / pecah ) jika sudah pecah tgl /jam Warna: tidak terkaji

8. Laboratorium
Tanggal dan jenis Hasil pemeriksaan Interpretasi
pemeriksaan normal

6 gr/%
Pemeriksaan Darah Normalnya (12-16 gr/%) Penurunan Hb (anemia)
(Hb) atau (11-15 gr/%)

Terapi yang diberikan

Tanggal Jenis terapi Rute terapi Dosis Indikasi terapi
22 Oktober IVFD NaCL Intravenos - Memenuhi
2020 0,9% Fluid Drops kebutuhan cairan
dan pengatur
keseimbangan
cairan tubuh
22 Oktober Transfusi 4 Intravena Mengatasi anemia,
2020 kolf PCR

DATA PSIKOSOSIAL
 Penghasilan keluarga setiap bulan : Rp. 2000.000
 Bagaimana perasaan anda terhadap kehamilan sekarang : Tidak terkaji karena
keadaan pasien samnolen
  Bagaimana perasaan pasangan anda terhadap kehamilan sekarang : tidak terkaji
 Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang : Belum pernah memiliki anak
sebelumnya.

LAPORAN PERSALINAN
Kala I : tidak terkaji pada kasus
Kala II : tidak terkaji pada kasus
Kala III : Terjadi Retensio plasenta
Kala IV : Belum ada observasi

Tanggal Jam Hasil Observasi

22 Oktober 2020 05.00 Terjadi Retensio plasenta

ANALISA DATA
Nama klien : Ny. S
Umur : 24 tahun

No
Data (Symptom) Penyebab (Etiologi) Masalah (Problem)
.
DO :
 RR: 30 x/menit
 TD: 110/90 mmHg Ketidakefektifan Pola
1 Keletihan Otot Pernapasan
 Nadi: 110 x/menit Nafas (00032)
 T: 37,50C
DS: -
Faktor terkait
 Hb 6 gr/%
 Klien somnolent
 Konjungtiva anemis
 Nampak perdarahan Faktor yang Berhubungan
2 Risiko Syok(00205)
pervaginam > 500 CC Hipovolenmia
 Klien nampak pucat
 Mukosa bibir pucat
 CRT > 2 detik

Faktor terkait
 Terpasang IVFD NaCl 0,9%
Faktor yang Berhubungan
3  Rencana Transfusi 4 kolf PRC Risiko Infeksi (00004)
Prosedur Invasif
 Persiapan histerektomi

Diagnosis Keperawatan
1. Ketidakefektifan Pola Nafas (00032)
2. Risiko Syok(00205)
3. Risiko Infeksi (00004)

No Diagnosis Keperawatan
1 Ketidakefektifan Pola Nafas
(00032)
2 Risiko Syok(00205)
PERENCANAAN DAN INTERVENSI KEPERAWATAN
Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC)
Status Pernapasan: Ventilasi : 0403
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
1x60 menit pola nafas klien lebih efektif dengan
kriteria hasil:
1. RR dalam batas normal (frekuensi pernafasan,
irama pernafasan dan kedalaman pernafasan),
Skala 2 ke 5
Keterangan :
1 = Deviasi berat dari kisaran normal
2 = Deviasi yang cukup berat dari kisaran normal
3 = Deviasi sedang dari kisaran normal
4 = Deviasi ringan dari kisaran normal
5 =Tidak ada deviasi dari kisaran normal
Keparahan kehilangan darah : 0413
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
3x8 jam keparahan kehilangan darah dapat
teratasi dengan kriteria hasil:
1. Pendarahan vagina, skala 1 ke 4
2. Kulit dan membran mukosa pucat, skala 1 ke
4
Intervensi (NIC)
Monitor Penafasan : 3350
1. Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan kesulitan
bernafas
2. Catat pergerakan dada, catat ketidaksimetrisan,
penggunaan otot-otot bantu nafas, dan reaksi pada
otot pernafasan
3. Monitor suara nafas tambahan seperti ngorok atau
mengi
4. Monitor pola nafas (misalnya, bradipneu, takipneu,
hiperventilasi, pernafasan kusmaul)
Terapi Oksigen : 3320
1. Bersihkan mulut, hidung dan trakea dari sekret.
2. Pertahankan kepatenan jalan napas
3. Berikan terapi oksigen sesuai yang dibutuhkan
4. Monitor aliran oksigen
Manajemen Obat : 2380
1. Tentukan obat apa yang diperlukan, dan kelola
menurut resep/protokol
2. Monitor mengenai efek terapeutik obat
Pencegahan Syok : 4260
1. Monitor status sirkulasi (tekanan darah, warna kulit,
temperatur, bunyi jantung, nadi dan pernafasan)
2. Monitor tanda ketidakadekuatan perfusi oksigen
kejaringan perifer
3. Monitor tekanan oksimetri
4. Monitor hasil lab (seperti, hb, ht, elektrolit)
3. Penurunan hemoglobin(Hb), skala 1 ke 4 5. Berikan dan pertahaknkan kepatenan jalan nafas,
sesuai kebutuhan
Keterangan 6. Berikan cairan melalui iv dan oral, sesuai kebutuhan
1 = berat 7. Berikan PCR atau produk darah lain, sesuai
2 = cukup berat kebutuhan
8. Anjurkan pasien dan atau keluarga tanda dan gejala
3 = sedang
syok yang mengancap nyawa
4 = ringa
5 = tidak ada Pengurangan Perdarahan : 4020
1. Identifikasi penyebab pendarahan
Status sirkulasi : 0401 2. Monitor pasien akan pendarahan secara ketat
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3. Monitor jumlah dan sifat kehilangan darah
3x8 jam status sirkulasi dapat teratasi dengan 4. Perhatikan kadar hemoglobin/hematocrit sebelum
kriteria hasil: ada sesudah kehilangan darah
1. capillary refill, skala 2 ke 4 5. Monitor status cairan, termasuk asupan (intake) dan
2. wajah pucat, skala 2 ke 4 haluran(output)
Keterangan 6. Atur ketersediaan produk-produkdarah untuk tranfusi
7. Pertahankan kepatenan akses IV
1 = berat
8. Berikan produk darah misalnya PCR atau trombusit
2 = cukup berat dengan tepat sesuai kebutuhan
3 = sedang 9. Intruksikan pasien dan atau keluarga mengenai
4 = ringa tingkat keparahan kehilangan darah dan tidnakan-
5 = tidak ada tindakan yang tepat untuk dilakukan
Manajemen Cairan : 4120
1. Berikan terapi IV sesuai yang ditentukan
2. Berikan cairan dengan tepat
3. Distribusikan asupan cairan
4. Monitor status nutrisi pasien
5. Tawari makanan ringan (misalnya makan buah-
buahan segar atau minum jus buah)

Pemberian Obat : 2300

1. Verifikasi resep obat-obatan sebelum pemberian obat
2. Berikan obat-obatan sesuai dengan teknik dan cara yang

3 Risiko Infeksi (00004) Kontrol Risiko : 1920
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
5 x 24 jam diharapkan infeksi tidak terjadi
dengan kriteria hasil:
1. Mengidentifikasi factor risiko, skala 2 ke 4
2. Mengenalai status perubahan kesehatan,
skala 2 ke 4
Keterangan
1 = tidak pernah menunjukan
2 = jarang menunjukan
3 = kadang-kadang menunjukan
4 = sering menunjukan
5 = secara konsisten menunjukan
tepat
3. Gunakan perintah, aturan dan prosedur yang sesuai
dalam metode pemberian obat
4. Pertimbangkan kebutuhan klien untuk mendapatkan
obat-obatan seperlunya secara tepat
5. Monitor klien terhadap efek samping obat dan efek
terapeutik untuk semua obat yang diberikan
Kontrol Infeksi : 6540
1. Bersihkan lingkungan sekitar setelah
digunakan pasien.
2. Ganti peralatan pengobatan pasien setiap protocol
atau pemeriksaan.
3. Ajarkan pengunjung untuk mencuci tangan saat
masuk dan meninggalkan kamar pasien.
4. Gunakan sarung tangan sebagai pengaman yang
umum.
5. Gunakan sarung tangan yang bersih.
6. Gosok kulit pasien dengan alat anti bakteri dengan
tepat.
7. Bersihkan dan siapkan tempat sebagai persiapan
untuk prosedur invasif atau pembedahan
8. Berikan terapi antibiotik yang sesuai
Perlindungan Infeksi : 6550
1. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
2. Monitor kerentanan terhadap infeksi
3. Instruksikan pasien untuk minum antibiotic sesuai
resep
4. Ajarkan pasien cara menghindari infeksi
5. Laporkan kultur positif
6. Anjurkan asupan nutrisi yang cukup
7. Anjurkan asupan cairan yang tepat

Banjarbaru, Oktober 2020

Nopita Putri, S.Kep

NIM. 203091332005
 DAFTAR PUSTAKA

Bluechek, G. M., Butcher, H. M., Dochterman, J. M. & Wagner, C. M., 2013. Nursing
Interventions Classification (NIC) Edisi Bahasa Indonesia. 6 ed. Yogyakarta:
Mocomedia.

Herdman, T. H. & Kamitsuru, S., 2018. Diagnosa Keperawatan: Definisi & Klasifikasi
2018-2020. Jakarta: EGC.

Moorhead, S., Johnson, M., Mass, M. L. & Swanson, E., 2013. Nursing Outcomes
Classification (NOC) Edisi Bahasa Indonesia. 5 ed. Yogyakarta: mocomedia.