LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN STROKE/CEREBRO

VASCULAR ACCIDENT (CVA)

Tanggal 19 s/d 31 Oktober 2020

Oleh :
KELOMPOK A
Ainun Kamilah,S.Kep NIM. 1930913320013
Nur Miftahul Jannah,S. Kep NIM. 1930913320023
Retno Febriyanti, S.Kep NIM. 1930913320020
Yulia Yunara, S.Kep NIM. 1930913320021
Muhammad Hapi, S.Kep NIM. 1930913310015

PROGRAM PROFESI NERS ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
BANJARBARU
2020
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN STROKE/CEREBRO VASCULAR
ACCIDENT (CVA)

Tanggal 19 s/d 31 Oktober 2020

Oleh:

KELOMPOK A
Ainun Kamilah,S.Kep NIM. 1930913320013
Nur Miftahul Jannah,S. Kep NIM. 1930913320023
Retno Febriyanti, S.Kep NIM. 1930913320020
Yulia Yunara, S.Kep NIM. 1930913320021
Muhammad Hapi, S.Kep NIM. 1930913310015

Banjarbaru, 31 Oktober 2020

Mengesahkan,

Pembimbing Akademik

Novi Mustahdianti Nasri, S.Kep.,Ns, M.Kep

NIK. 1990 2014 1 153
 KONSEP STROKE/CEREBRO VASCULAR ACCIDENT (CVA)
Definisi: Klasifikasi: Etiologi:
Stroke adalah cedera otak yang berkaitan 1. Stroke Hemoragik : disebabkan oleh pecahnya 1. Trombosis : bekuan darah di dalam pembuluh
dengan obstruksi aliran darah otak (Corwin, pembuluh darah otak darah otak
2009). a. Perdarahan intraserebral : pecahnya pembuluh 2. Embolisme serebral : bekuan darah dari bagian
darah (mikroaneurisma) terutama karena hipertensi tubuh lain yang terbawa ke otak
Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah 
3. Aterosklerosis : berawal dari endapan lemak
kehilangan fungsi otak yang diakibatkan  b. Perdarahan subaraknoid : Pedarahan ini berasal
yang kadarnya berlebihan dalam pembuluh
oleh berhentinya suplai darah ke bagian dari pecahnya arteri dan keluarnya keruang darah
otak sering ini adalah kulminasi penyakit subaraknoid 4. Pecahnya pembuluh darah di otak karena
serebrovaskuler selama beberapa tahun 2. Stroke Non Hemoragik : dapat berupa iskemia atau kerapuhan pembuluh darah otak (Mutaqin,
(Smeltzer et al, 2002) emboli dan thrombosis serebral 2011).

Komplikasi:
Manifestasi klinis: 1. Hipoksia serebral
F (Fast) : Wajah tertarik ke satu sisi
2. Dekubitus
A (Arm) : Sulit menggerakkan tangan
S (Speech) : Sulit berbicara 3. Kejang
T (Time) : Waktu terjadinya stroke 4. Deep vein thrombosis (Smelter dan
Bare, 2002)

Penatalaksanaan: Pemeriksaan Penunjang

1. Antikoagulan : mencegah terjadinya atau 1. Angiografi serebral : menentukan penyebab dari stroke secara
memberatnya trombosis atau emboli spesifik
2. Anti trombosit : mencegah pembentukan trombus atau 2. Lumbal pungsi : melihat adanya perdarahan intrakranial
emboli 3. CT Scan : memperlihatkan secara spesifik letak penyumbatan
3. Trombolitik : menghancurkan atau melarutkan secara pasti
gumpalan darah 4. MRI (Magnetic Imaging Resonance) : menentukan posisi dan
4. Pembedahan : membuang sumbatan besarnya infark
(Smelter dan Bare, 2002) 5. EEG : melihat masalah yang timbul dan dampak dari jaringan
yang infark (Mutaqin, 2011)
PATHWAY
 ASUHAN KEPERAWATAN
PASIEN STROKE
Pengkajian Diagnosis Keperawatan
1. Identitas 1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral 
2. Keluhan Utama 2. Hambatan komunikasi verbal
3. Riwayat Penyakit 3. Defisit perawatan diri; mandi,berpakaian, makan, toileting
4. Pola Fungsional Gordon 4. Kerusakan mobilitas fisik
5. Pemeriksaan Fisik 5. Ketidakefektifan pola nafas
6. Resiko kerusakan integritas kulit
7. Resiko Aspirasi
Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral  b.d aliran darah ke otak terhambat. 8. Resiko injury
NOC :
Circulation Status
Tissue Prefusion : Cerebral
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan suplai aliran darah keotak lancar Hambatan komunikasi verbal b.d penurunan sirkulasi ke
dengan kriteria hasil: otak
 Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang diharapkan NOC :
 Tidak ada ortostatik hipertensi  Komunikasi
 Tidak ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama  3 x 24 jam,
 Berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan
diharapkan klien mampu untuk berkomunikasi lagi dengan
kriteria hasil:
 Menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi
 Dapat menjawab pertanyaan yang diajukan perawat
 Menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik, tidak ada gerakan
 Dapat mengerti dan memahami pesan-pesan melalui gambar
gerakan involunter
 Dapat mengekspresikan perasaannya secara verbal maupun
NIC :
Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor Tekanan Intrakranial) nonverbal
1. Berikan informasi kepada keluarga NIC:
2. Set alarm Peningkatan Komunikasi
3. Monitor tekanan perfusi serebral 1. Libatkan keluarga untuk membantu memahami/
4. Catat respon pasien terhadap stimuli memahamkan informasi dari / ke klien
5. Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon neurology terhadap aktivitas
2. Dengarkan setiap ucapan klien dengan penuh perhatian
3. Gunakan kata-kata sederhana dan pendek dalam komunikasi
6. Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal
dengan klien
7. Monitor intake dan output cairan
4. Dorong klien untuk mengulang kata-kata
8. Monitor suhu dan angka WBC
5. Berikan arahan / perintah yang sederhana setiap interaksi
9. Kolaborasi pemberian antibiotik
dengan klien
10. Posisikan pasien pada posisi semifowler
6. Programkan speech-language teraphy
11. Minimalkan stimuli dari lingkungan
7. Lakukan speech-language teraphy setiap interaksi dengan
Terapi Oksigen
1. Bersihkan jalan nafas dari secret klien
2. Pertahankan jalan nafas tetap efektif
3. Berikan oksigen sesuai intruksi
4. Monitor aliran oksigen, kanul oksigen dan sistem humidifier
5. Beri penjelasan kepada klien tentang pentingnya pemberian oksigen
6. Observasi tanda-tanda hipo-ventilasi
7. Monitor respon klien terhadap pemberian oksigen
8. Anjurkan klien untuk tetap memakai oksigen selama aktifitas dan tidur
Defisit perawatan diri; mandi,berpakaian, makan,
toileting b.d kerusakan neurovaskuler
NOC :
Self care : Activity of Daily Living (ADLs)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24
jam, diharapkan kebutuhan mandiri klien terpenuhi,
dengan kriteria hasil:
 Klien terbebas dari bau badan
 Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan
untuk melakukan ADLs
 Dapat melakukan ADLS dengan bantuan
NIC :
Self Care assistance : ADLs
1. Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri
yang mandiri.
2. Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu
untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias,
toileting dan makan.
3. Sediakan bantuan sampai klien mampu secara
utuh untuk melakukan self-care.
4. Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-
hari yang normal sesuai kemampuan yang
dimiliki.
5. Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi
beri bantuan ketika klien tidak mampu
melakukannya.
6. Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong
kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya
jika pasien tidak mampu untuk melakukannya.
7. Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai
kemampuan.
Pertimbangkan usia klien jika mendorong
pelaksanaan aktivitas sehari-hari. 
Hambatan mobilitas fisik b.d kerusakan
neurovaskuler
NOC : Ambulasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24
jam, diharapkan klien dapat melakukan pergerakan fisik
dengan kriteria hasil :
 Klien meningkat dalam aktivitas fisik
 Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas
 Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan
kekuatan dan kemampuan berpindah
 Memperagakan penggunaan alat Bantu untuk
mobilisasi (walker)
NIC :
Exercise Therapy : Ambulation
1. Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan
lihat respon pasien saat latihan
2. Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana
ambulasi sesuai dengan kebutuhan
3. Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat
berjalan dan cegah terhadap cedera
4. Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang
teknik ambulasi
5. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
6. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs
secara mandiri sesuai kemampuan
7. Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan
bantu penuhi kebutuhan ADLs ps.
8. Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.
Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan
berikan bantuan jika diperlukan
Resiko kerusakan integritas kulit b.d immobilisasi fisik
NOC :
Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes
Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3 x 24 jam,
diharapkan pasien mampu mengetahui dan  mengontrol resiko
dengan kriteria hasil :
 Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi,
elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi)
 Tidak ada luka/lesi pada kulit
 Perfusi jaringan baik
 Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit
dan mencegah terjadinya sedera berulang
 Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban
kulit dan perawatan alami
NIC : Pressure Management
1. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
longgar
2. Hindari kerutan padaa tempat tidur
3. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
4. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
sekali
5. Monitor kulit akan adanya kemerahan
6. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
tertekan
7. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
8. Monitor status nutrisi pasien
Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penurunan Resiko Aspirasi dengan faktor Resiko injury dengan faktor resiko penurunan
kesadaran resiko penurunan tingkat tingkat kesadaran
NOC : kesadaran NOC : Risk Control
 Respiratory Status : Ventilation NOC : Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3 x 24
 Respiratory Status : Airway Patency  Respiratory Status : Ventilation jam, diharapkan tidak terjadi trauma pada pasien
 Vital Sign Status  Aspiration Control dengan kriteria hasil:
Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan pola  Swallowing Status  Klien terbebas dari cedera
nafas pasien efektif dengan kriteria hasil : Setelah dilakukan tindakan  Klien mampu menjelaskan cara/metode
 Menujukkan jalan nafas paten ( tidak merasa tercekik, irama nafas perawatan selama 3 x 24 jam, untukmencegah injury/cedera
normal, frekuensi nafas normal,tidak ada suara nafas tambahan diharapkan tidak terjadi aspirasi pada  Klien mampu menjelaskan factor resiko dari
 Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada pasien dengan kriteria hasil: lingkungan/perilaku personal
sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas  Klien dapat bernafas dengan  Mampu memodifikasi gaya hidup untukmencegah
dengan mudah, tidak ada pursed lips) mudah, tidak irama, frekuensi injury
 Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama pernafasan normal  Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada
nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas  Pasien mampu menelan,  Mampu mengenali perubahan status kesehatan
abnormal) mengunyah tanpa terjadi NIC :
 Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, aspirasi, dan mampumelakukan Environment Management (Manajemen
pernafasan oral hygiene Lingkungan)
NIC : Jalan nafas paten, mudah 1. Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
Airway Management bernafas, tidak merasa tercekik 2. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai
1. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu dan tidak ada suara nafas dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif  pasien dan
2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi abnormal riwayat penyakit terdahulu pasien
3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan NIC: 3. Menghindarkan lingkungan yang berbahaya
4. Pasang mayo bila perlu Aspiration Precaution (misalnya memindahkan perabotan)
5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu 1. Monitor tingkat kesadaran, 4. Memasang side rail tempat tidur
6. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction reflek batuk dan kemampuan 5. Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
7. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan menelan 6. Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah
8. Lakukan suction pada mayo 2. Monitor status paru dijangkau pasien.
9. Berikan bronkodilator bila perlu 3. Pelihara jalan nafas 7. Membatasi pengunjung
10. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab 4. Lakukan suction jika diperlukan 8. Memberikan penerangan yang cukup
11. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. 5. Cek nasogastrik sebelum makan 9. Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
12. Monitor respirasi dan status O2 6. Hindari makan kalau residu 10. Mengontrol lingkungan dari kebisingan
masih banyak 11. Memindahkan barang-barang yang dapat
Oxygen Therapy 7. Potong makanan kecil kecil membahayakan
1. Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea 8. Haluskan obat 12. Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau
2. Pertahankan jalan nafas yang paten sebelumpemberian pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan
3. Atur peralatan oksigenasi 9. Naikkan kepala 30-45 derajat penyebab penyakit
4. Monitor aliran oksigen setelah makan
5. Pertahankan posisi pasien 
6. Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
7. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
 DAFTAR PUSTAKA

Corwin, EJ. 2009. Buku Saku Patofisiologi, 3 Edisi Revisi. Jakarta: EGC

Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. New
Jersey: Upper Saddle River
Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid Kedua. Jakarta: Media
Aesculapius FKUI
Mc Closkey, C.J., et all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second
Edition. New Jersey: Upper Saddle River
Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan.
Jakarta: Salemba Medika
Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta: Prima
Medika
Smeltzer, dkk. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth Edisi 8
Vol 2. alih bahasa H. Y. Kuncara, Andry Hartono, Monica Ester, Yasmin asih. Jakarta:
EGC.