LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN ENDOCARDITIS

DI RUANG ICU/ICCU RSUD ULIN BANJARMASIN
Tanggal 31 Desember 2018 – 12 Januari 2019

Oleh:
Apriani, S. Kep
NIM. 1730913320065

PROGRAM PROFESI NERS ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
2019
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN ENDOCARDITIS
DI RUANG ICU/ICCU RSUD ULIN BANJARMASIN
Tanggal 31 Desember 2018 – 12 Januari 2019

Oleh:
Apriani, S. Kep
NIM. 1730913320065

Banjarmasin, Januari 2019

Mengetahui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

Ifa Hafifah, S.Kep., Ns., M.Kep Lukmanul Hakim., S. Kep., Ns., M. Kep
NIP. 19900819 201803 2 001 NIP. 19760116 199603 1 002
DEFINISI
Endokarditis adalah infeksi permukaan endokardial
yang biasanya meliputi dinding ventrikel, katup-katup
jantung, dinding arteri besar, septum, yang ditandai
dengan mudah terjadinya aggregasi dari trombin dan
platelet yang disebut vegetasi, ini berisi makro
organisme.
Vegetasi tersebut dapat terjadi didaerah endokardial
yang manapun, juga didaerah arteri besar. Beberapa
sebutan untuk endokarditis yaitu
 SBE : Subakute Bakterial Endokarditis
 ABE : Akut Bakterial Endokarditis
 NVE : Native Valve Endokarditis
 PVE : Prosthetic Valve Endokarditis
 NBTE : Non Bacterial Thrombotik Endokarditis
ENDOCARDITIS MANIFESTASI KLINIS
a. Hiperpireksia dan menggigil
b. Clubbing fingers
c. Ptechiae pada mukosa tenggorokan di
retina mata (roth’s spot) dan kulit dada
anemis pucat
d. Splinter hemorrhagic (emboli di bawah
kuku dengan bentuk linier).
e. Murmur / bising jantung (karena
kerusakan katup jantung).
f. Osler’s nodes (nodul kemerahan, merah
muda atau kebiruan) dibagian jalan dalam
jari, otot tenar, dan hipotenar yang terasa
nyeri

KOMPLIKASI
ETIOLOGI komplikasi neurologi merupakan hal yang penting
Streptokokus viridans yaitu mikroorganisme yang karena sering terjadi, merupakan komplikasi
hidup dalam saluran napas bagian atas. Sebelum neurologik. Dapat melalui 3 cara:
ditemukan antibiotik, maka 90 - 95 % endokarditis 1. penyumbatan dari pembuluh darah oleh
emboli yang berasal dari vegetasi
infeksi disebabkan oleh streptokokus viridans, tetapi
endokardial.
sejak adanya antibiotik streptokokus viridans 50 %
penyebab infeksi endokarditis yang merupakan 1/3 2. infeksi meningen, jaringan otak, dinding
dari sumber infeksi. pembuluh darah karena septik emboli atau
bakterimia.
Stapilokokus aureus yang menyebabkan infeksi
3. reaksi immunologis
endokarditis subakut.

Penyebab lainnya adalah stertokokus fekalis,

stapilokokus, bakteri gram negatif aerob/anaerob,
jamur, virus, ragi, dan candida.
 PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

 Elektrokardiogram (EKG). EKG dilakukan untuk memeriksa kemungkinan adanya kelainan pada detak dan irama jantung pasien, dengan
mengukur aktivitas listrik jantung.
 Tes darah. Sampel darah akan diperiksa untuk mengidentifikasi jenis bakteri dalam aliran darah dan mengidentifikasi kondisi medis lain, seperti
anemia.
 Rontgen dada. Melalui Rontgen dada, dokter dapat mengetahui bila endokarditis menyebabkan pembesaran jantung, atau menyebabkan
penyebaran infeksi ke paru-paru.
 Ekokardiografi. Ekokadiografi adalah pemeriksaan yang menggunakan gelombang suara untuk menghasilkan gambaran jantung. Untuk
mendiagnosis endokarditis, dokter dapat memilih dari 2 jenis ekokardiogram, yaitu:
o Ekokardiografi melalui dinding dada. Prosedur ini dilakukan dengan mengarahkan gelombang suara ke dada pasien, melalui alat USG.
Tes ini membantu dokter melihat struktur jantung dan melihat tanda-tanda infeksi.
o Ekokardiogram transesofageal. Dalam prosedur ini, dokter memasukkan alat USG ke esofagus (kerongkongan) agar gambar yang
dihasilkan lebih detail, terutama pada bagian katup jantung.
 CT scan atau MRI. Uji pencitraan ini dilakukan untuk memeriksa apakah infeksi sudah menyebar ke organ lain, seperti otak atau dinding dada

PENATALAKSANAAN
 Antibiotik.
Dalam banyak kasus, pasien endokarditis berhasil disembuhkan dengan pemberian antibiotik. Jenis antibiotik yang diberikan untuk mengobati endokarditis
tergantung kepada tipe kuman penyebab infeksi. Oleh karena itu, sampel darah pasien akan diteliti terlebih dahulu untuk mendapatkan kombinasi antibiotik
yang tepat

 Bedah
Sedangkan pada beberapa kasus lainnya, prosedur bedah perlu dilakukan untuk memperbaiki kerusakan katup jantung dan membersihkan sisa infeksi..
Bedah dilakukan pada 15-25% penderita endokarditis. Selain beberapa kondisi di atas, dokter juga akan menyarankan bedah pada kondisi berikut :
Pasien memiliki katup jantung prostetik.
Demam tinggi masih berlanjut meskipun sedang menjalani terapi antibiotik atau antijamur.
Endokarditis disebabkan oleh jenis jamur yang agresif atau bakteri yang kebal pada antibiotik.
Timbul gumpalan darah, walaupun sedang menjalani terapi antijamur atau antibiotik.
Terbentuk abses atau fistula (saluran tidak normal) di bagian dalam jantung, yang diketahui dari hasil tes ekokardiografi
 Pengkajian
NOC NIC NANDA 1. Identitas Klien
Penurunan Curahjantung 2. Riwayat kesehatan (Keluhan
NOC : Utama, Riwayat Penyakit
Circulation status
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x6 jam,
sekarang, dahulu dan keluarga) Diagnosis Keperawatan
curah jantung pasien membaik dengan kriteria :
3. Pemeriksaan Fisik  Hambatan Pertukaran Gas
1. Tekanan darah sistolik dan diastolic dari deviasi 4. Pola persepsi  Nyeri Akut
sedang dari kisaran normal (skala 3) ke deviasi ringan 5. Pola nutrisi  Kelebihan Volume Cairan
dari kisaran normal (skala 2) 6. Pola eliminasi
 Hipertermi
2. Saturasi dari deviasi sedang dari kisaran normal (skala 7. Pola tidur dan aktivitas
3) ke deviasi ringan dari kisaran normal (skala 2) O2 > 8. Pola kognitif dan persepsi  Intoleransi Aktivitas
95% 9. Pola mekanisme koping dan stress  Hambatan Komunikasi
3. Wajah pucat dari deviasi sedang dari kisaran normal 10. Pola seksual Verbal
(skala 3) ke deviasi ringan dari kisaran normal (skala  Defisit Perawatan Diri
11. Pola hubungan peran
2)
NIC : 12. Pola keyakinan dan nilai  Gangguan Citra Tubuh
Cardiac care 13. Pemeriksaan diagnostik
1. Observasi tanda vital pasien
2. Monitor EKG
3. Evaluasi adanya nyeri dada
(Intensitas, lokasi, durasi) Hambatan Pertukaran Gas Nyeri akut berhubungan dengan agens cidera biologis
4. Monitor balance cairan NOC : (00132)
5. Monitor adanya perubahan Respon Ventilasi Mekanik : Dewasa NOC: Kontrol nyeri (1605)
tekanan darah Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x60 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x30menit
6. Monitor status pernafasan menit, masalah pasien teratasi dengam kriteria hasil : nyeri akan berkurang dengan kriteria hasil:
yang menandakan gagal jantung 1. Tingkat pernafasan normal 1. Mengenali kapan nyeri datang (skala 5)
7. Berikan penjelasan atau 2. Irama pernafasan regular 2. Mampu mengenal penyebab nyeri (skala 5)
informasi kepada keluarga mengenai sesak yang
3. Kedalaman inspirasi 2:1 3. Menggunakan tindakan pengurangan nyeri tanpa
dirasakan pasien dikarenakan sakit jantung yang
dialami pasien 4. SPO2 dalam batas normal analgetik (Skala 5)
8. Kolaborasi pemberian obat NIC : 4. Melaporkan nyeri dapat terkontrol (skala 5)
jantung Monitor Pernafasan
1. Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan NIC : Manajemen nyeri (1400)
Manajemen cairan kesulitan bernafas 1. Kaji level nyeri secara benar dengan menggunakan
1. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat 2. Catat pergerakan dada, catat ketidaksimetrisan, skala nyeri 0-10
2. Monitor status hydrasi(kelembaban membran 2. Observasi adanya petunjuk nonverbal mengenai
penggunaan otot-otot bantu nafas
mukosa,nadi adekuat,tekanan darah ortostatik),jika
3. Monitor pola nafas ketidaknyaman.
diperlukan
3. Monitor vital sign 4. Monitor saturasi oksigen pada pasien yang 3. Gunakan strategi komunikasi terapeutik untuk
4. Kolaborasi pemberian cairan iv tersedasi mengetahui pengalaman nyeri dan penerimaan
5. Monitor status nutrisi 5. Pasang sensor pemamntauan oksigen non- pasien terhadap nyeri.
6. Dorong masukan oral invasif 4. Berikan informasi tentang nyeri
7. Berikan penggantian nasogatrik sesuai output
6. Perkusi kesimetrisan ekspansi paru 5. Kendalikan faktor lingkungan yang dapat
8. Kolaborasi degan dokter mempengaruhi respon pasien terhadap nyeri.
9. Hypovolemia management 6. Jelaskan pada klien tentang management nyeri,
10. Monitor status cairan termasuk intake dan output termasuk farmakologi dan non farmakologi.
cairan
7. Ajarkan dan implementasikan intervensi
11. Monitor tingkat Hb dan Ht
12. Monitor tanda vital nonfarmakologi ketika nyeri muncul seperti
distraksi, relaksasi
Terapi Oksigen 8. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian
1. Bersihkan mulut analgesik
dan hidung
2. Berikan oksigen
yang diperlukan
 NOC NIC NANDA
Kelebihan volume cairan (00026)
NOC : Keseimbangan cairan (0601)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
3 x 24 jam risiko kelebihan cairan dapat
dikontrol, dengan kriteria :
1. Tekanan darah dan denyut nadi sedikit
terganggu (4)
2. Kelembaban membrane mukosa dan turgor
kulit sedikit terganggu (4)
3. Asietas dan edema tidak ada (5)
NIC: Manajemen Cairan (4120)
1. Timbang berat badan setiap hari dan
monitor status pasien.
2. Pertahankan catatan intake dan output
3. Pasang urin kateter jika diperlukan
4. Monitor vital sign
5. Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan
(cracles, CVP ,edema, distensi vena leher,
asites)
6. Kaji lokasi dan luas edema
7. Monitor masukan makanan / cairan dan
hitung intake kalori harian
8. Monitor status nutrisi
9. Berikan diuretik sesuai indikasi
10. Monitor hasil Lab yang sesuai dengan
retensi cairan (BUN ,Hmt , osmolalitas
urin)
Hipertermi
NOC
Termoregulasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
1 x 3 jam pasien menunjukkan keefektifan pola
nafas dengan kriteria hasil:
1. Merasa merinding saat dingin dari skala 2
(banyak terganggu)ke skala 4 (sedikit
terganggu)
2. Berkeringat saat panas dari skala 2 (banyak
terganggu)ke skala 4 (sedikit terganggu)
3. Tingkat pernafasan dari skala 2 (banyak
terganggu)ke skala 4 (sedikit terganggu)
4. Peningkatan suhu kulit dari skala 2 (cukup
berat) ke skala 4 (Ringan)
NIC
Pengaturan Suhu
1. Monitor suhu setiap 2 jam sekali
2. Pasang alat monitor suhu setiap 2 jam
3. Monitor adanya perubahan tanda dan gejala
dari hipertermi
4. Tingkatkan intake dan nutrisi yang adekuat
5. Gunakan selimut
6. Kolaborasi ymtuk pemberian antipiretik
Intoleransi aktivitas (00092)
NOC : Toleransi terhadap aktivitas (0005)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam
intoleransi aktivitas dapat diatasi, dengan kriteria :
1. Saturasi oksigen saat beraktivitas tidak terganggu (skala 5)
2. Frekuensi nadi dan pernafasan saat beraktivitas tidak
terganggu (skala 5)
3. Kemudahan dalam melakukan aktivitas hidup harian tidak
terganggu (skala 5)
NIC: Terapi aktivitas (4310)
1. Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam
merencanakan program terapi yang tepat.
2. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu
dilakukan
3. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi dan social
4. Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber
yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
5. Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai
6. Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang
7. Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan
dalam beraktivitas
8. Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
9. Monitor respon fisik, emosi, social dan spiritual
Hambatan Komunikasi Verbal (00051)
NOC: Fungsi sensori: Pendengaran (2401)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1× 30
menit, hambatan komunkasi verbal pasien berkurang
dengan kriteria hasil:
- Klien mampu merespon pada stimulus
pendengaran dengan baik (skala 5)
NIC: Peningkatan komunikasi: kurang pendengaran
(4974)
1. Lakukan pengkajianterkait fungsi pendengaran
2. Dapatkan perhatian klien sebelum berbicara
3. Hindari lingkungan yang berisik saat
berkomunikasi
4. Hindari berkomunikasi lebih dari 2-3 kaki
jauhnya dari klien
5. Gunakan gerakan tubuh bila diperlukan
6. Dengarkan dengan penuh perhatian, sehingga
memberikan waktu yang adekuat bagi klien
untuk menanggapi dan memproses komunikasi
7. Hadapi klien secara lagsung, bangun kontak
mata dan hindari berpaling di tengah kalimat
8. Sederhanakan bahasa dengan cara yang tepat
(tidak menggunakan bahasa yang sulit
dipahami)
9. Hindari menutup mulut atau mengunyah
makanan atau permen karet ketika bicara
10. Kolaborasi dengan tim medis dalam tindakan
irigasi telinga
Defisit perawatan diri; mandi, berpakaian dan makan.
NOC :
Perawatan Diri : Aktivitas sehari-hari
Setelah dilakukan asuhan selama 1x30 menit deficit
perawatan diri mandi, berpakaian dan makan teratasi
dgn kriteria hasil:
1. Mempertahankan asupan nutrisi (Skala 1 ke 5)
2. Mempertahankan kebersihan mulut (skala 1 ke 5)
3. Mempertahankan kebersihan seluruh badan (skala
1 ke 5)
4. Mempertahankan berpakaian yang rapi (skala 1 ke
5)
NIC :
Bantuan Perawatan Diri : Mandi/Kebersihan
1. Sediakan barang yang perlukan untuk mandi (tisu
basah, pampers, underpad)
2. Sediakan barang yang di perlukan untuk kebersihan
mulut (kasa, betadine)
3. Monitor integritas kulit dari lecet, kemerahan
4. Monitor kebersihan kuku
5. Bantu melakukan perawatan diri: mandi
Bantuan Perawatan Diri : Makan
1. Identifikasi diet yang disarankan
2. Berikan makanan melalui NGT
3. Berikan makanan dengan suhu yang paling sesuai
4. Posisikan pasien yang tepat saat pemberian nutrisi
Bantuan Perawatan Diri : Berpakaian
1. Memberikan bantuan dalam berpakaian
2. Jaga privasi pasien saat berpakaian
3. Letakkan pakaian kotor ke tempat pencucian
Gangguan citra tubuh berhubungan dengan
penyakit (00118)
NOC Citra tubuh (1200)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
1x30menit diharapkan perasaan gangguan citra
tubuh klien dapat teratasi dengan kriteria hasil:
1. Gambaran iternal diri konsisten positif
(skala 5)
2. Kesesuaian antara realitas tubuh dan
ideal tubuh dengan penampilan tubuh
konsisten positif (skala 5)
3. Deskripsi bagian tubuh yang
terkenadampak konsisten positif (skala
5)
NIC :Peningkatan Citra tubuh
1. Kaji respon klien terhadap tubuhnya
2. Bantu klien untuk mendiskusikan
perubahan pada tubuh yang disebabkan
penyakit.
3. Jelaskan tentang
pengobatan,perawatan, dan prognosis
penyakit
4. Bantu klien untuk mengidentifikasi
bagian dari tubuhnya yang memiliki
persepsi positif terkait dengan
tubuhnya.
5. Bantu klien untuk mengidentifikasi
tindakan-tindakan yang meningkatkan
penampilan
6. Anjurkan keluarga untuk memberikan
dukungan dan motivasi kepada pasien
PATHWAY ENDOCARDITIS

Hambatan
pertukaran Gas Penurunan Curah Jantung

Intoleransi
Aktivitas
Kelebihan
Gangguan Volume
citra tubuh Cairan

Hambatan komunikasi
Nyeri Akut Verbal
Defisit perawatan
diri
Defisit
perawatan diri Hipertermi
 DAFTAR PUSTAKA

Nurarif AH dan Kusuma H., 2005, Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan

Diagnosa Medis dan Nanda-NIC-NOC jilid 1 dan 2. Panduan
PenyusunanAsuhan keperawatan professional. Yogyakarta: Media
Action

Herdman, T. Heater dan Shigemi Kamitsuru. 2015. Nanda International Inc.

Diagnosis Keperawatan: Definisi & Klasifikasi 2015-2017. Jakarta:
EGC.

Jenkins Peggy. 2013, Nurse to Nurse: Interpretasi EKG. Jakarta: Salemba Medika.

Maulana, Irfan. 2017. Bahan Ajar Kuliah Keperawatan Medikal Bedah.

Banjarbaru: Fakultas Kedokteran Universitas Lambung Mangkurat.

Nurjannah, Intansari. 2016. ISDA Intan’s Screening Diagnoses Assesment Versi

Bahasa Indonesia (2016). Yogyakarta: Mocomedia.

Nurjannah, Intisari. 2015. Nursing Interventions Classification (NIC) Pengukuran

Outcomes Kesehatan Edisi Keenam Edisi Bahasa Indonesia.
Indonesia: Elsevier.
Nurjannah, Intisari. 2015. Nursing Outcomes Classification (NOC) Pengukuran
Outcomes Kesehatan Edisi Kelima Edisi Bahasa Indonesia.
Indonesia: Elsevier.

Nurarif, Amin Huda & Hardhi Kusuma. 2015. Aplikasi Asuhan Kepeawatan
Beradasarkan Diagnosa Medis dan NANDA NIC-NOC. Yogyakarta:
Mediaction.