LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KPERAWATAN

KASUS ENDOKARDITIS PADA NY.B

DOSEN PEMBIMBING: Gatut Pringgotomo,S.Kep,Ners,M.Kep

DISUSUN OLEH:
ARIEK WAHYU DWIAMANA
A3R20013

PROGRAM STUDI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
“ HUTAMA ABDI HUSADA”
TULUNGAGUNG
2020/2021
 LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KPERAWATAN
KASUS ENDOKARDITIS PADA NY.B

A. PENGERTIAN
Endokarditis merupakan infeksi pada endokardium (selaput jantung) dan katup jantung.
Endokarditis dapat terjadi secara tiba-tiba dan dalam beberapa hari bisa berakibat fatal (endokarditis akut)
atau bisa terjadi secara bertahap dan tersamar beberapa minggu sampai beberapa bulan (endokarditis sub
akut). Bakteri penyebab endokarditis kadang-kadang cukup kuat untuk menginfeksi katup jantung yang
normal (Ruhyanudin,2016).
Endokarditis merupakan peradangan pada katup dan permukaan endotel jantung. Endokarditis
infeksi (endokarditis bakterial) adalah infeksi yang disebabkan oleh invasi langsung bakteri atau
organisme lain, sehingga menyebabkan deformitas bilah katup (Arif Muttaqin,2017).
Endokarditis Infektif adalah infeksi pada endokardium (selaput jantung) dan katup jantung.
Endokarditis infektif dapat terjadi secara tiba-tiba dan dalam beberapa hari bisa berakibat fatal
(endokarditis infektif akut); atau bisa terjadi secara bertahap dan tersamar dalam beberapa minggu sampai
beberapa bulan (endokarditis infektif subakut).
Endokarditis adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh mikroorganisme pada endokard atau
katub jantung. Infeksi endokarditis biasanya terjadi pada jantung yang telah mengalami kerusakan.
Penyakit ini didahului dengan endokarditis, biasanya berupa penyakit jantung bawaan, maupun penyakit
jantung yang didapat. Dahulu Infeksi pada endokard banyak disebabkan oleh bakteri sehingga disebut
endokariditis bakterial. Sekarang infeksi bukan disebabkan oleh bakteri saja, tetapi bisa disebabkan oleh
mikroorganisme lain, seperti jamur, virus, dan lain-lain.

B. KLASIFIKASI
Pengertian mengenai endokarditis dibagi menjadi dua bagian besar yaitu endokarditis infektif dan
endokarditis non infektif.
1. Endokarditis infektif
Penyakit yang disebabkan oleh infeksi bakteri pada endokardium jantung atau pada pembuluh darah
besar. Penyakit ini ditandai oleh adanya vegetasi. Berdasarkan gambaran klinisnya, endokarditis
infektif dibedakan menjadi dua yaitu :
a) Endokarditis bakterial subakut, timbul dalam beberapa minggu atau bulan dan disebabkan oleh
bakteri yang kurang ganas, seperti streptokokus viridans.
b) Endokarditis bakterial akut, timbul dalam beberapa hari sampai beberapa minggu, dengan tanda-
tanda klinik yang lebih berat. Sering disebabkan oleh bakteri yang ganas seperti stafilokokus aureus.
c) Endokarditis non infektif
Penyakit yang disebabkan oleh laktor trombosis yang disertai dengan vegetasi, Penyakit ini sering
didapatkan pada penderita stadium akhir dari proses keganasan. Berdasarkan jenis katup jantung
yang terkena infeksi, endokarditis dibedakan juga menjadi dua yaitu: 1) Native valve endocarditis,
yaitu infeksi pada katup jantung alami. 2) Prosthetic Valve endocarditis, yaitu infeksi pada katup
jantung buatan.
Gejala klinis endokarditis, sangat bervariasai dari yang ringan hingga yang terberat, yaitu Endokarditis
Akut, dan Endokarditis Subakut,
a) Endokarditis Akut biasanya dimulai secara tiba-tiba dengan demam tinggi
38,9-40,9 Celsius, denyut jantung yang cepat, kelelahan dan kerusakan katup jantung yang cepat dan
luas. Vegetasi endokardial (emboli) yang terlepas bisa berpindah dan menyebabkan infeksi
tambahan di tempat lain Penimbunan nanah (abses) dapat terjadi di dasar katup jantung yang
terinfeksi atau di tempat tersangkutnya emboli yang terinfeksi. Katup jantung bisa mengalami
perforasi (perlubangan) dan dalam waktu beberapa hari bisa terjadi kebocoran besar. Beberapa
 penderita mengalami syok; ginjal dan organ lainnya berhenti berfungsi (sindroma sepsis). Infeksi
arteri dapat memperlemah dinding pembuluh darah dan meyebabkan robeknya pembuluh darah.
Robekan ini dapat berakibat fatal, terutama bila terjadi di otak atau dekat dengan jantung
b) Endokarditis Sub Akut bisa menimbulkan gejala beberapa bulan sebelum katup jantung rusak atau
sebelum terbentuknya emboli. Gejalanya berupa kelelahan, demam ringan 37,2-39,2 Celsius,
penurunan berat badan, berkeringat dan anemia. Diduga suatu endokarditis jika seseorang
mengalami demam tanpa sumber infeksi yang jelas, jika ditemukan murmur jantung yang baru atau
jika murmur yang lama telah mengalami perubahan. Limpa bisa membesar, Pada kulit timbul binti-
bintik yang sangat kecil, juga di bagian putih mata atau dibawah kuku jari tangan. Bintik-bintik ini
merupakan perdarahan yang sangat kecil yang disebabkan oleh emboli kecil yang lepas dari katup
jantung. Emboli yang lebih besar dapat menyebabkan nyeri perut, penyumbatan mendadak pada
arteri lengan atau tungkai, serangan jantung atau (stroke).

C. ETIOLOGI
Menurut Aubrey leatham, 2016, endokarditis paling banyak disebabkan oleh streptokokus viridans
yaitu mikroorganisme yang hidup dalam saluran napas bagian atas. Sebelum ditemuklan antibiotik, maka
90 - 95 % endokarditis infeksi disebabkan oleh streptokokus viridans, tetapi sejak adanya antibiotik
streptokokus viridans 50 % penyebab infeksi endokarditis yang merupakan 1/3 dari sumber infeksi.
Penyebab lain dari infeksi endokarditis yang lebih patogen yaitu stapilokokus aureus yang menyebabkan
infeksi endokarditis subakut. Penyebab lainnya adalah stertokokus fekalis, stapilokokus, bakteri gram
negatif aerob/anaerob, jamur, virus, ragi, dan kandida.
Faktor predisposisi diawali dengan penyakit-penyakit kelainan jantung dapat berupa penyakit jantung
rematik, penyakit jantung bawaan, katub jantung prostetik, penyakit jantung sklerotik, prolaps katub
mitral, post operasi jantung, miokardiopati hipertrof obstruksi.
Endokarditi infeksi sering timbul pada penyakit jantung rematik dengan fibrilasi dan gagal jantung.
Infeksi sering pada katub mitral dan katub aorta. Penyakit jantung bawaan yang terkena endokarditis
adalah penyakit jantung bawaan tanpa ciyanosis, dengan deformitas katub dan tetralogi fallop. Bila ada
kelainan organik pada jantung, maka sebagai faktor predisposisi endokarditis infeksi adalah akibat
pemakaian obat imunosupresif atau sitostatik, hemodialisis atau peritonial dialisis, serosis hepatis, diabetis
militus, penyakit paru obstruktif menahun, penyakit ginjal, lupus eritematosus, penyakit gout, dan
penyalahan narkotik intravena.
Faktor pencetus endokarditis infeksi adalah ekstrasi gigi atau tindakan lain pada gigi dan mulut,
kateterisasi saluran kemih, tindakan obstretrik ginekologik dan radang saluran pernapasan.

D. MANIFESTASI KLINIS
Sering pasien tidak mengetahui dengan jelas sejak kaluhan penyakitnya timbul. Pada beberapa pasien,
manifestasi penyakit menjadi jelas sesudah cabut gigi, infeksi saluran nafas atau tindakan lain. Keluhan
umum yang sering diderita adalah demam, lemah, letih, lesu, keringat malam banyak, anoreksia, berat
badan menurun dan sakit sendi. Bila terjadi emboli akan timbul keluhan seperti paralisis, sakit dada, sakit
perut, hematuria, buta mendadak, sakit pada jari tangan, dan kaki dan sakit pada kulit.
Berikut tanda dan gejala endokarditis:
a) Peningkatan suhu berulang
b) Menggigil dan diaforesis bergantian; dapat terjadi pada malam hari
c) Malaise (sensasi ketidaknyamanan umum atau rasa gelisah, lesu atau tidak enak badan).
d) Artralgia, yaitu nyeri pada satu atau lebih sendi.
e) Tanda embolisasi
f) Petechie, yaitu bintik-bintik merah akibat perdarahan didalam kulit.
g) Konjungtiva anemis
h) Palatum, mukosa mulut
 i) Anoreksia
j) Penurunan berat badan
k) Sakit kepala
l) Splenomegalin (pembesaran limpa).
m) Bunyi jantung : awal normal, lanjut murmur.

E. PATOFISIOLOGI
Kuman paling sering masuk melalui saluran napas bagian atas selain itu juga melalui alat genital dan
saluran pencernaan, serta pembuluh darah dan kulit (melalui jarum suntik yang tidak steril). Pada saluran
pencernaan bakteri dapat masuk melaui makanan atau minuman yang terkontaminasi bakteri. Ketika
terjadi luka pada mulut (misalnya sariawan, gigi yang berlubang) akan memudahkan bakteri masuk ke
pembuluh darah, bakteri terbawa ke jantung sehingga menyebabkan kerusakan pada lapisan endokardium.
Endokard yang rusak dengan permukaannya tidak rata mudah sekali terinfeksi dan menimbulakan
vegetasi yang terdiri atas trombosis dan fibrin. Vaskularisasi jaringan tersebut biasanya tidak baik,
sehingga memudahkan mikroorganisme berkembang biak dan akibatnya akan menambah kerusakan katub
dan endokard, kuman yang sangat patogen dapat menyebabkan robeknya katub hingga terjadi kebocoran.
Infeksi dengan mudah meluas ke jaringan sekitarnya, menimbulkan abses miokard atau aneurisme
nekrotik. Bila infeksi mengenai korda tendinae maka dapat terjadi ruptur yang mengakibatkan terjadinya
kebocoran katub.
Pembentukan trombus yang mengandung kuman dan kemudian lepas dari endokard merupakan
gambaran yang khas pada endokarditis infeksi. Besarnya emboli bermacam-macam. Emboli yang
disebabkan jamur biasanya lebih besar, umumnya menyumbat pembuluh darah yang besar pula.
Tromboemboli yang terinfeksi dapat teranggkut sampai di otak, limpa, ginjal, saluran cerna, jantung,
anggota gerak, kulit, dan paru. Bila emboli menyangkut di ginjal. akan meyebabkan infark ginjal,
glomerulonepritis. Bila emboli pada kulit akan menimbulkan rasa sakit dan nyeri tekan.
F. PATHWAY
G. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
a) Laboratorium
Leukosit dengan jenis netrofil, anemia normokrom normositer, LED meningkat, immunoglobulin
serum meningkat, uji fiksasi anti gama globulin positf, total hemolitik komplemen dan komplemen C3
dalam serum menurun, kadar bilirubin sedikit meningkat.
Pemeriksaan umum urine ditemukan maka proteinuria dan hematuria secara mikroskopik. Yang
penting adalah biakan mikro organisme dari darah . Biakan harus diperhatikan darah diambil tiap hari
berturut-turut dua / lima hari diambil sebanyak 10 ml dibiakkan dalam waktu agak lama (1 - 3 minggu)
untuk mencari mikroorganisme yang mungkin berkembang agak lambat. biakkan bakteri harus dalam
media yang sesuai. NB: darah diambil sebelum diberi antibiotik . Biakan yang positif uji resistansi
terhadap antibiotik.
b) Echocardiografi
Diperlukan untuk:
 Melihat vegetasi pada katub aorta terutama vegetasi yang besar ( > 5 mm).
 Melihat dilatasi atau hipertrofi atrium atau ventrikel yang progresif.
 Mencari penyakit yang menjadi predisposisi endokarditis ( prolap mitral, fibrosis, dan calcifikasi
katub mitral ).
 Penutupan katub mitral yang lebih dini menunjukkan adanya destrruktif katub aorta dan
merupakan indikasi untuk melakukan penggantian katub.
c) Pemeriksaan rontgen, untuk melihat adanya klasifikasi pada katub.
d) Sinar X dada, dapat menunjukkan pembesaran jantung, infiltrasi pulmonal.
e) Kultur darah, dilakukan untuk mengisolasi bakteri, virus dan jamur penyebab.
 DAFTAR PUSTAKA

Leatham, Aubrey.(2016).Kardiologi.Jakarta: Erlangga.

Muttaqin, Arif.(2017).Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Kardiovaskular dan
Hematologi.Jakarta: Salemba Medika.
Ruhyanudin,Faqih.2016.Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Gangguan Sistem
Kardiovaskuler.Malang:UMM PRESS
Wilkinson,Judith.M.(2016).Buku Saku Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi NIC dan Kriteria Hasil
NOC.Jakarta: EGC.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2019). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta Selatan: DPP PPNI.
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2019). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Jakarta Selatan: DPP PPNI.
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Jakarta Selatan: DPP PPNI.
KRONOLOGI KASUS :
Pada tanggal tanggal 01 Februari 2021 Ny.B datang di bawa oleh keluarganya kerumah sakit dr.iskak,
dengan keluhan nyeri dada sbelah kiri seperti ditusuk - tusuk timbul hilang dan tubuh terasa panas. Diperoleh
hasil Observasi :
TTV :
Td : 110/80 mHg
N : 100/menit
Rr : 24x/menit
t: 38,9c
skala nyeri : 5
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
“HUTAMA ABDI HUSADA”
Ijin Pendirian Mendiknas RI Nomor : 113/D/O/2009

Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo Telp./Fax: 0355-322738

Tulungagung 66224
Alamat E-mail : stikeshahta@yahoo.co.id

FORMAT PENGKAJIAN
DI INSTALASI GAWAT DARURAT

NO. MR : 202122
DATA IDENTITAS PASIEN

Nama Lengkap (KTP) : Ny.B Umur : 50 th

No. KTP/SIM : xXxxxxx Agama : islam
Jenis Kelamin : Perempuan Pekerjaan : ibu rumah tangga
Pendidikan : SLTP Alamat Rumah :
Status Perkawinan : Kawin Jln/Dsn :Sumberjo
Diagnosa Medik : Endokarditis Kel/Desa : Pelem
Datang di IGD tanggal / pukul: 01-02-2021, Kec. : Campudarat
09.05 Kodya/Kab. : tulungagung

Kendaraan :..........................................
 Ambulan 118 V Mobil pribadi  Lainya............

Kejadian tgl : 01-02-2021 Jam : 06.15 WIB

Tempat : ……………………………….

KEADAAN PRE HOSPITAL:

GCS :3,4,5 ( apatis )
Tensi : 100/60mmHg,
Nadi : 100x/mnt
Pernafasan : 24x/mnt,
Suhu : 38,9°C

TINDAKAN PRE HOSPITAL:

 RJP  Infus  Bebat  ETT  Penjahitan
 Trakeostomi  NGT  Bidai  Pipa oro/naso  Pipa oro/naso
 O2  Obat  Kateter Urine  Section

Lain-lain: ……………...................................................................

TRIAGE:
S.Ax : 38,9°C N : 100 x/mnt
Dilakukan jam : 09.10 WIB S.Rec : …………… °C T : 100/60 mmHg
Oleh perawat : .Ariek Amana P : 24x/mnt
Keluhan Utama : BB (Pediatri): : 50Kg
Dada sebela kiri sakit dan panas badan
Riwayat Penyakit:
 DM
 PJK
 Asma
 Tidak ada
 dll:.......................................

Riwayat Alergi : Kategori Triage :

 Ya
  Tidak   P2  P3  P4
 Lain - lain: P
1

Keadaan Umum:
 Baik
 Sedang
 Buruk

PRIMARY SURVEY
AIRWAY (A) BREATHING (B) CIRCULATION (C)
Jalan Nafas : Pola Nafas: Nadi:
 Paten Apneu  Teraba
 Tidak Paten  Dispneu  Tidak teraba
Obstruksi :  Bradipneu Sianosis:
 Lidah  Tachipneu  Ada
 Cairan  Lain  Tidak
 Benda Asing Bunyi nafas: CRT:
 Lain:  Vesikuler  < 2 detik
Suara Nafas :  Bronchovesikuler > 2 detik
 Snoring  Bronkhial Akral:
 Gurgling Suara nafas tambahan:  Hangat
 Stridor  Whezing  Dingin
 Lain  Ronchi Pendarahan:
 Rales  Ada
Keluhan Lain:  Pleural friction rub  Tidak
Gerakan dada :  Jika ada .. . cc
 Simetris  Lokasinya saluran
 Asimetris pencernaan
Irama Nafas:
 Reguler Keluhan Lain:
 Ireguler
Penggunaan otot bantu nafas:
 Retraksi otot dada:
 Cuping hidung
Sesak Nafas :
 Ya
 Tidak
 RR : 24x/mnt

Keluhan Lain:
DISABILITY (D) EXPOSURE (E) Keluhan Lain:
Respon (anak): …………………………
 Alert
 Verbal
 Pain
 Unrespon
Kesadaran kualitatif:
 CM
 Apatis
 Delirium
 Somnolen
 Lain-lain:...................
GCS:
 Eye : 3.......
 Verbal : 4.......... Deformita :  Ya  Tida
 Motorik : 5......... s :  Ya  k
Pupil: Contusio :  Ya  Tida
 Isokor
Abrasi :  Ya  k
 Anisokor
 Pinpoint Penetrasi :  Ya  Tida
 Medriasis Laserasi :  Ya  k
Respon cahaya: Edema Tida
 Ada k
 Tidak Tida
k
Keluhan Lain:
Tida
k

Lokasi trauma saluran pencernaan.

Luas / kedalaman luka.............
Sekala nyeri 5...................

Keluhan Lain:

THERAPI: ……………………………………………….
Jam Terapi / Tindakan / Konsul Jawaban / catatan
 Terpasang infus Ns 20 tpm
 Santagesik
09.15

JAM KELUAR IGD : 10.30………………………………………..

TINDAK LANJUT
 KRS
 MRS
 PP
 Operasi
 Pindah ke bag……..
 Lain - lain ……….
Tanggal : 01-02-2021....................... Tanda Tangan

Nama Perawat : Ariek Wahyu Dwiamana

 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
“HUTAMA ABDI HUSADA”
Ijin Pendirian Mendiknas RI Nomor : 113/D/O/2009

Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo Telp./Fax: 0355-322738

Tulungagung 66224
Alamat E-mail : akperta@gmail.com

PENGKAJIAN DATA DASAR DAN FOKUS

Pengkajian diambil tgl : 01 februari 2021 Jam : 09.30

Tanggal Masuk : 01 februari 2021 No. reg : 212223
Ruangan / Kelas : Sedap malam
No. Kamar : 4B
Diagnosa Masuk : ENDOKARDITIS
Diagnosa Medis : ENDOKARDITIS

IDENTITAS
1. Nama : Ny.B
2. Umur : 50th
3. Jenis Kelamin : perempuan
4. Agama : islam
5. Suku / Bangsa : jawa/indonesia
6. Bahasa : jawa
7. Pendidikan : SLTP
8. Pekerjaan : ibu rumah tangga
9. Alamat : Ds. Pelem Kec.campurdarat, Kab.Tulungagung
10. Alamat yg mudah dihubungi : Ds. Pelem Kec.campurdarat, Kab.Tulungagung
11. Ditanggung oleh : Askes / Astek / Jamsostek / JPS / Sendiri
RIWAYAT KESEHATAN KLIEN
1. Keluhan utama / Alasan Masuk Rumah Sakit :
a. Alasan Masuk Rumah Sakit:
dada pasien sakit sebelah kiri, badan terasa panas
b. Keluhan Utama:
Saat awal MRS dada pasien sakit sebelah kiri, badan terasa panas
Saat pengkajian dada pasien sakit sebelah kiri, badan terasa panas
2. Riwayat Penyakit Sekarang ( PQRST ) :
Saat awal MRS: Sebelum di bawa ke RS pada tanggal 01 februari 2021 jam 06.15 pagi
Px merasakan rasa sakit pada dada seblah kiri dan badan terasa panas
 kemudian pada jam 09.00 Px di bawa ke RS oleh keluarga, setelah sampai di RS Px di
bawa ke IGD jam 09.05 untuk mendapatkan pertolongan pertama.
Saat pengkajian: Setelah di pindahkan ke ruang Sedap malam pada jam 09.30 segera di
lakukan pengkajian kembali dengan keluhan Px nyeri dada kiri sperti ditusuk, skala 5,
berasa timbul hilang,
3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu : Px tidak memiliki Riwayat penyakit yang lalu
4. Riwayat Kesehatan Keluarga : Px tidak memiliki riwayat kesehatan keluarga
POLA AKTIFITAS SEHARI-HARI

SEBELUM MASUK RS DI RUMAH

Pola Tidur / Istirahat

Waktu Tidur 20.00 Tidak men

Waktu Bangun 04.30 saat terasa

Masalah Tidur mengeluh susah tidur Saat nyeri k

Hal-hal yang suasana tenang Apabila tidak te

mempermudah tidur

Hal-hal yang suara bising Nyeri kambu

mempermudah pasien kurang ny
terbangun

B. Pola Eliminasi
BAB
- Warna Kuning Kunin
- Bau khas khas
- Konsistensi Padat Padat
- Jumlah Tidak terkaji Sedik
- Frekwensi 1x/hr 1x/hr
- Kesulitan BAB tidak ada tidak a
- Upaya mengatasi tidak ada tidak a

BAK
- Spontan / Catheter Spontan Sponta
- Warna Kuning Kunin
- Bau Khas/amoniak Khas/amo
- Konsistensi Cair Cair
- Jumlah ±500 ml/hari ±500 ml/
- Frekwensi 2-3x/sehari 2-3x/ha
- Kesulitan BAK Tidak ada Tidak a
- Upaya mengatasi Tidak ada Tidak a

C. Pola Makan dan Minum

1. Makan
- Per Oral / NGT Per oral Per Or
- Frekwensi 3x/hari 3x/har
- Jenis Nasi, lauk pauk, sayur Nasi, lauk pau
- Diit Tidak ada Tidak a
- Pantangan Tidak ada Makanan ber
- Yang Disukai Tidak ada Tidak a
 - Yang Tdk disukai Tidak ada Tidak a
- Alergi Tidak ada Tidak a
- Masalah makan Tidak ada Tidak a
- Upaya mengatasi Tidak ada Tidak a

2. Minum
- Frekwensi 6-8gelas/hari 6-8 gela
- Jenis Air putih Air put
- Diit Tidak ada Tidak a
- Pantangan Tidak ada Tidak a
- Yang Disukai Tidak ada Tidak a
- Yang Tdk disukai Tidak ada Tidak a
- Alergi Tidak ada Tidak a
- Masalah minum Tidak ada Tidak a
- Upaya mengatasi Tidak ada Tidak a
- Cairan IV - Ns 20tp

D. Kebersihan diri / personal

hygiene :
1. Mandi 2x/sehari Selama di RS
2. Keramas 1xsehari mandi Cuma d
3. Pemeliharaan gigi dan 2x/hari
mulut
4. Pemeliharaan kuku 1x/seminggu baik
5. Ganti pakaian 2x/hari 2x/har

E. Pola Kegiatan / Aktifitas Melakukan aktifitas sehari-hari Tirah ba

Lain

F. Kebiasaan
- Merokok Tidak Tidak
- Alkohol Tidak tidak
- Jamu, dll .ya tidak

DATA PSIKO SOSIAL

A. Pola Komunikasi :
Px dapat berkomunikasi dengan baik
B. Orang yang paling dekat dengan klien :
Suami ,Anak dan cucu
C. Rekreasi
Hobby : memasak
Penggunaan Waktu Senggang :
berlibur bersama keluarga
D. Dampak dirawat di Rumah Sakit :
Px tidak bias melakukan aktifitas seperti biasa
E. Hubungan dengan orang lain / interaksi sosial :
baik
F. Keluarga yang dihubungi bila diperlukan :
Suami, anak dan cucu

KONSEP DIRI
Gambaran Diri
Px menyadari bahwa sedang sakit
Harga Diri
Px bisa menerima keadaan saat ini
 Ideal Diri
Px ingin sembuh dan beraktifitas kembali
Identitas Diri
Px adalah seorang ibu rumah tangga.
Peran
Px adalah seorang ibu sekaligus seorang nenek.

DATA SPIRITUAL
A. Ketaatan Beribadah :
Selama di RS Px beribadah di atas bed
B. Keyakinan terhadap sehat / sakit : Px yakin bisa sembuh dan sehat kembali
C. Keyakinan terhadap penyembuhan :
Px yakin bias segera sembuh

PEMERIKSAAN FISIK
A. Kesan Umum / Keadaan Umum
K/U lemah, GCS 3,4,5( Apatis).
B. Tanda - tanda vital
Suhu Tubuh : 38,9 ºC Nadi : 100x/menit
Tekanan darah : 100/60 mmHg Respirasi : 24x/menit
Tinggi Badan : tidak terkaji Berat Badan : 50kg
Pemeriksaan Kepala dan Leher
Kepala dan rambut
a. Bentuk Kepala : oval
Ubun-ubun : tidak ada odm
Kulit kepala : cukup bersih
b. Rambut
Penyebaran dan keadaan rambut :
Merata dan agak kering
Bau : keringat
Warna : hitam sedikit uban
c. Wajah
Warna Kulit : sawo matang
Struktur Wajah : bulat
Mata
Kelengkapan dan kesimetrisan :
Lengkap dan simetris………………………………………………………
b. Kelopak Mata ( Palpebra ) :
tidak ada odem
c. Konjuctiva dan sklera :
konjungtiva berwarna keputihan dan sclera berwarna putih
d. Pupil :
mengecil saat terkena cahaya
e. Kornea dan iris
hitam, bening
f. Ketajaman penglihatan / visus :
normal
 g. Tekanan bola mata :
tidak terkaji
Hidung
a. Tulang hidung dan posisi septum nasi :
simetris
b. Lubang Hidung :
agak kotor
c. Cuping hidung :
ada pernafasan cuping hidung
Telinga
a. Bentuk telinga : simetris kanan kiri
Ukuran telinga : sedang
Ketenggangan telinga : elastis
b. Lubang telinga :
ada sedikit serumen
c. Ketajaman pendengaran :
tidak ada gangguan pendengaran
Mulut dan faring
a. Keadaan bibir :
agak kering
b. Keadaan gusi dan gigi :
tidak ada stomatitis, ada sedikit caries gigi
c. Keadaan lidah :
agak kotor, berwarna agak putih
d. Orofarings :
normal
Leher
a. Posisi trakhea : simetris
b. Tiroid : tidak ada pembesaran :
c. Suara normal dan jelas
d. Kelenjar Lymphe : tidak ada pembesaran :
e. Vena jugularis tidak ada pembesaran :
f. Denyut nadi coratis teraba 90x/menit

Pemeriksaan Integumen ( Kulit )

a. Kebersihan : bersih
b. Kehangatan : hangat
c. Warna : sawo matang
d. Turgor : kembali <2 det
e. Tekstur : elastis
f. Kelembaban : lembab
g. Kelainan pada kulit : tidak ada

Pemeriksaan payudara dan ketiak

a. Ukuran dan bentuk payudara :
normal
 b. Warna payudara dan areola :
sawo matang, kecoklatan
c. Kelainan-kelainan payudara dan puting :
tidak ada
d. Axila dan clavicula :
tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan

Pemeriksaan Thorak / dada

Inspeksi Thorak
a. Bentuk Thorak : simetris
b. Pernafasan
Frekwensi : 24x/menit
Irama : reguler
c. Tanda-tanda kesulitan bernafas :
pasin sedikit sesak
Pemeriksaan Paru
a. Palpasi getaran suara ( vocal fremitus ) :
getaran kiri dan kanan sama
b. Perkusi :
sonor
c. Auskultasi
Suara Nafas :
vesikuler
Suara Ucapan :
Normal, jelas
Suara Tambahan :
Tidak ada
Pemeriksaan Jantung
Inspeksi dan Palpasi
- Pulsasi : tidak terlihat
- Ictus cordis : ics v mid clavicula sinistra, teraba
Perkusi
Batas-batas jantung :
-kanan atas : ics 2 parasternalis dextra,-kiri atas : ics 2 parasternalis sinistra
-kanan bawah : ics 4 parasternalis dextra, -kiri bawah : ics 5 midclavicula sinistra
Auskultasi
- Bunyi jantung I : lup
- Bunyi jantung II : dup
- Bunyi jantung Tambahan : tidak ada
- Bising / Murmur : murmur
- Frekwensi denyut jantung : 100x/menit

Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi
- Bentuk abdomen : agak bulat
- Benjolan / Massa : tidak ada
- Bayangan pembuluh darah pada abdomen
Tidak ada
Auskultasi
- Peristaltik Usus : normal
- Bunyi jantung Anak / BJA : tidak dikaji
c. Palpasi
- Tanda nyeri tekan : tidak ada,
- Benjolan / massa : tidak ada
- Tanda-tanda ascites : tidak ada
 - Hepar : tidak ada pembesaran
- Lien : tidak ada pembesaran
- Titik Mc. Burne : tidak ada nyeri tekan
d. Perkusi
- Suara Abdomen
tympani
- Pemeriksaan Ascites
Tidak ada ascites

Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Sekitarnya

1. Genetalia
a. Kelainan - kelainan pada genetalia eksterna dan daerah inguinal
normal tidak ada kelainan
2. Anus dan Perineum
a. Lubang anus :
tidak ada lesi ataupun benjolan
b. Kelainan - kelainan pada anus dan perineum :
tidak ada

Pemeriksaan Muskuloskeletal ( Ekstrimitas )

a. Kesimetrisan Otot :
simetris
b. Pemeriksaan Oedem :
tidak ada oedem
c. Kekuatan Otot :4 4
4 4

d. Kelainan - kelainan pada ekstrimitas dan kuku :

tidak ada

Pemeriksaan Neurologi
1. Tingkat kesadaran ( secara kuantitatif ) / GCS :
Apatis, GCS 3,4,5
2. Tanda - tanda rangsangan otak ( meningeal sign ) :
Tidak ada
3. Syaraf otak( Nervus cranialis ) :
normal
4. Fungsi Motorik :
normal
5. Fungsi Sensorik :
normal
6. Refleks :
a. Refleks Fisiologis
normal
b. Refleks Patologis
normal

Pemeriksaan Status Mental

a. Kondisi Emosi / Perasaan
stabil
b. Orientasi
baik
c. Proses berfikir ( ingatan, atensi, keputusan, perhitungan )
baik
d. Motivasi ( Kemauan )
 Px ingin segera sembuh
e. Persepsi
baik
f. Bahasa
Jawa dan indonesia

PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Diagnosa Medis : ENDOKARDITIS
B. Pemeriksaan Diagnostik / Penunjang Medis :
1. Laboratorium
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Rontgen
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

3. E C G
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
USG
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Lain - lain
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

• Terpasang infus Ns 20 tpm

Mahasiswa

ARIEK WAHYU DWIAMANA

NIM. A3R20013
 ANALISA DATA
Nama pasien : Ny.B
Umur : 50th
No. Register : 202122

N KELOMPOK DATA PENYEBAB MASALAH KEPERAWATA

O
1) Data Mayor Reaksi inflamasi Nyeri akut
1. DS :
- Mengeluh nyeri
DO :
- Tampak meringis
- Bersikap protektif
(waspada)
- Gelisah
- Sulit tidur (-+ 6 jam/hari)
Data Minor
DS : -
DO:
- Berfokus pada diri sendiri

P : nyeri dada
Q : seperti seperti ditusuk-
tusuk
R : dada sebelah kiri
S:5
T : hilang timbul

2. 1)Data Mayor reaksi inflamasi Hipertermi

DS :
-Mengeluh badanya terasa
panas
DO :
-suhu tubuh diatas normal
38,9c
-kulit merah
-takikardi 100x/menit
-kulit terasa hangat
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny.B

Umur : 50th
No. Register : 202122
TANGGAL
N DIAGNOSA KEPERAWATAN
MUNCUL
O
01 februari 2021 Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis (inflamasi) d.d keluhan nyeri, tampak
1. meringisi, bersikap protekstif, sulit tidur

2. 01 februari 2021 hipertermi b.d proses penyakit d/d suhu tubuh mningkat
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama pasien : Ny.B
Umur : 50th
No. Register : 202122
DIAGNOSA
N LUARAN (SLKI) INTERVENSI (SIKI)
KEPERAWATAN
O
Nyeri akut b.d agen pencedera Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri
1.
fisiologis (inflamasi) d.d keperawatan selama 3 jam Observasi :
keluhan nyeri, tampak diharapkan tingkat nyeri 1. Identifikasi lokasi, karakterist
meringisi, bersikap protekstif, menurun dengan kriteria durasi, frekuensi, kualitas,
sulit tidur hasil : intensitas nyeri
- Keluhan nyeri menurun 2. Identifikasi skala nyeri
- Meringis menurun 3. Identifikasi faktor yang
- Sikap protektif menurun memperberat rasa nyeri
- Gelisah menurun 4. Identifikasi pengaruh nyeri pa
- Kesulitan tidur menurun kualitas hidup
Terapeutik :
1. Berikan teknik nonfarmakolog
untuk mengurangi rasa nyeri
2. Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi :
1. Jelaskan penyebab, periode, d
pemicu nyeri
2. Ajarkan teknik nonfarmakolog
untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian analges
jika perlu

2. Setelah di lakukan tindakan Observasi :

Hipertermi b.d proses penyakit
keperawatan 1x24jam di -identifikasi penyebab hiperterm
d/d suhu tubuh meningkat
harapkansuhutubuh pasien
mmbaik dengan kriteria - monitor suhu tubuh
hasil :
- suhu tubuh dalam rentang - Monitor kadar elektrolit
normal
-kulit merah menurun - monitor komplikasi dari hipert
-takikardi mnurun
Terapeutik :
-kulit terasa hangat menurun
-sediakan lingkungan yang ding

-longarkan atau lepaskan pakaia

-Berikan cairan oral

- lakukan komprs
(dahi,leher,dada,abdomen)

Edukasi:

- anjurkan tirah baring

-Berikan cairan intravena, jika p

Kolaborasi :
- kolaborasi pembrian cairan da
lektrolit iv j/p
 TINDAKAN KEPERAWATAN CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Ny.B Umur :50th No. Register : 202122 Kasus : ENDOKARDITIS

TANGGAL/ TANDA TANGGAL/ TA

N NO. DX IMPLEMENTASI EVALUASI
JAM TANGAN JAM TAN
O
1. DX 1 01-02-2021 1. Mengobservasi TTV : 01-02-2021 S : Px mengatakan dadanya masih terasa sedikit
09.30 • K/U : lemah 13.50
sakit
• GCS : 345 O : - K/U masih lemah
• TD : 100/60 mmHg, N: • GCS 4,5,6 komposmentis
100x/menit, S : 38,9℃, RR • TD : 110/90 mmHg, N : 90x/menit
:24x/menit S : 38℃, RR : 22x/menit
09.35 2. Mengidentifikasi skala nyeri, di dapatkan • Skala nyeri 3
skala nyeri : 5 • Terpasang infus RL 20 tmp
3. Memberikan Teknik nonfarmakologi untuk
09.40 A : masalah keperawatan nyeri akut teratasi
mengurangi rasa nyeri dengan relaksasi
Sebagian
nafas dalam
11.00 4. Kolaborasi dengan tim medis dalam
P : intervensi di lanjutkan :
1). Mengobservasi TTV :
pemberian terapi analgetik 2). Mengidentifikasi skala nyeri
3). Memberikan Teknik nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
4). Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian
terapi analgatik
2. DX2 09.45 13.50
Observasi : S: Px mengatakan masih terasa panas
-mengidentifikasi penyebab hipertermi
O : K/U lemah
- memonitor suhu tubuh 38,9c - Kulit merah
- Takikardi 90x/menit
09.50 - memonitor kadar elektrolit - Takipnea menurun
09.55 - terpasang infus Ns 20 tpm
- memonitor komplikasi dari hipertermi : tdk - s : 38c
ada komplikasi untuk saat ini A : Hipertermi b/d proses penyakit teratasi
11.00 sebagian
Terapeutik :
-mnyediakan lingkungan yang dingin P : intervensi di lanjutkan :
-melongarkan atau lepaskan pakaian 1). monitor suhu tubuh

-memberikan cairan oral : minum air sdikit tapi 2) Monitor kadar elektrolit
sering
3) monitor komplikasi dari hipertermi
- melakukan kompres
4)lakukan kompres (dahi,leher,dada,abdomen)
(dahi,leher,dada,abdomen)

Edukasi:

- menganjurkan tirah baring

-memberikan cairan intravena, ns 20 tpm

Kolaborasi :
- berkolaborasi pembrian cairan dan lektrolit iv
j/p