SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

“HUTAMA ABDI HUSADA”

Ijin Pendirian Mendiknas RI Nomor : 113/D/O/2009

Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo Telp./Fax: 0355-322738

Tulungagung 66224
Alamat E-mail : stikeshahta@yahoo.co.id

PENGKAJIAN DATA DASAR DAN FOKUS

Pengkajian diambil tgl : …………………………………… Jam : ……………

Tanggal Masuk : …………………………………… No. reg : ……………
Ruangan / Kelas : ……………………………………
No. Kamar : ……………………………………
Diagnosa Masuk : ……………………………………
Diagnosa Medis : ……………………………………

I. IDENTITAS
1. Nama : ………………………………………………….
2. Umur : ………………………………………………….
3. Jenis Kelamin : ………………………………………………….
4. Agama : ………………………………………………….
5. Suku / Bangsa : ………………………………………………….
6. Bahasa : ………………………………………………….
7. Pendidikan : ………………………………………………….
8. Pekerjaan : ………………………………………………….
9. Alamat : ………………………………………………….
10. Alamat yg mudah dihubungi : ………………………………………………….
11. Ditanggung oleh : Askes / Astek / Jamsostek / JPS / Sendiri
II. RIWAYAT KESEHATAN KLIEN
1. Keluhan utama / Alasan Masuk Rumah Sakit :
a. Alasan Masuk Rumah Sakit :
………………………………………………………………………………….
b. Keluhan Utama :
…………………………………………………………………………...…….
2. Riwayat Penyakit Sekarang ( PQRST ) :
…………………....................................................................................................
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….

ASKEP KMB
 3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu :
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
4. Riwayat Kesehatan Keluarga :
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
III. POLA AKTIFITAS SEHARI-HARI

SEBELUM MASUK RS DI RUMAH SAKIT

A. Pola Tidur / Istirahat

1. Waktu Tidur ………………………………… .
………………………………… ……………………………
2. Waktu Bangun ………………………………… ………………….
………………………………… ……………………………
3. Masalah Tidur ………………………………… ……………………………
………………………………… ……………………………
4. Hal-hal yang ………………………………… ……………………………
mempermudah tidur ………………………………… ……………………………
………………………………… ……………………………
5. Hal-hal yang ………………………………… ……………………………
mempermudah pasien ………………………………… ……………………………
terbangun ………………………………… …………………………….
.............................................
................

B. Pola Eliminasi
1. B A B
- Warna ………………………………… ……………………………
- Bau ………………………………… ……………………………
- Konsistensi ………………………………… ……………………………
- Jumlah ………………………………… ……………………………
- Frekwensi ………………………………… ……………………………
- Kesulitan BAB ………………………………… ……………………………
- Upaya mengatasi ………………………………… ……………………………

2. B A K
- Warna ………………………………… ………….............................
- Bau …………...................................... .............................................
- Konsistensi ...................................................... .............................................
- Jumlah ...................................................... .............................................
- Frekwensi ...................................................... .............................................
- Kesulitan BAK ...................................................... .............................................
- Upaya mengatasi ...................................................... .............................................

C. Pola Makan dan Minum

1. Makan ………………………………… .............................................
- Frekwensi ………………………………… .............................................
- Jenis ………………………………… .............................................
- Diit ………………………………… .............................................
- Pantangan ………………………………… .............................................
- Yang Disukai ………………………………… .............................................
- Yang Tdk disukai ………………………………… .............................................
- Alergi ………………………………… .............................................
ASKEP KMB
 - Masalah makan ………………………………… .............................................
- Upaya mengatasi ………………………………… .............................................

2. Minum
- Frekwensi ………………………………… .............................................
- Jenis ………………………………… .............................................
- Diit ………………………………… .............................................
- Pantangan ……………………………....... .............................................
- Yang Disukai .................................................... .............................................
- Yang Tdk disukai ………………………………… .............................................
- Alergi ………………………………… .............................................
- Masalah minum ………………………………… .............................................
- Upaya mengatasi ………………………………… .............................................

D. Kebersihan diri / personal

hygiene :
1. Mandi ………………………………… .............................................
2. Keramas ………………………………… .............................................
3. Pemeliharaan gigi dan ………………………………… .............................................
mulut ………………………………… .............................................
4. Pemeliharaan kuku ……………….................... .............................................
5. Ganti pakaian …….............................................. .............................................
..........

E. Pola Kegiatan / Aktifitas ………………………………… .............................................

Lain ………………………………… .............................................
………………………………… .............................................
………………………............... .............................................

F. Kebiasaan
- Merokok ...................................................... .............................................
- Alkohol ...................................................... .............................................
- Jamu, dll ...................................................... .............................................

IV. DATA PSIKO SOSIAL

A. Pola Komunikasi :
……………………………………………………………................................................
B. Orang yang paling dekat dengan klien :
……………………………………………………………................................................
C. Rekreasi
Hobby : …………………………………………………………………………...............
Penggunaan Waktu Senggang :
……………………………………………………………………....................................
D. Dampak dirawat di Rumah Sakit :
…………………………………………………………………….....................................
E. Hubungan dengan orang lain / interaksi sosial :
………………………………………………....................................……………………
F. Keluarga yang dihubungi bila diperlukan :
......................................……………………………………………………………………

V. KONSEP DIRI
B. Gambaran Diri
.............................................................................................................................................
C. Harga Diri
.............................................................................................................................................
D. Ideal Diri
.............................................................................................................................................
E. Identitas Diri
.............................................................................................................................................

ASKEP KMB
 F. Peran
.............................................................................................................................................

VI. DATA SPIRITUAL

A. Ketaatan Beribadah :
………………………....................................……………………………………………
B. Keyakinan terhadap sehat / sakit :
……………………………………………….....................................……………………
C. Keyakinan terhadap penyembuhan :
……………………………………………………………………....................................

VII. PEMERIKSAAN FISIK

A. Kesan Umum / Keadaan Umum
……………………………………………………………………....................................
B. Tanda – tanda vital
Suhu Tubuh : …………………. Nadi : ………………….
Tekanan darah : …………………. Respirasi : ………………….
Tinggi Badan : …………………. Berat Badan : ………………….
C. Pemeriksaan Kepala dan Leher
6. Kepala dan rambut
a. Bentuk Kepala : ………………………………………………….
Ubun-ubun : ………………………………………………….
Kulit kepala : ………………………………………………….
b. Rambut
Penyebaran dan keadaan rambut :
………………………………………………………………................................
Bau : ………………………………………………………….
Warna : ………………………………………………………….
c. Wajah
Warna Kulit : ………………………………………………….
Struktur Wajah : ………………………………………………….
7. Mata
a.
Kelengkapan dan kesimetrisan :
................…………………………………………………………………………
b. Kelopak Mata ( Palpebra ) :
………….............…………………………………………………………………
c. Konjuctiva dan sklera :
…..……………………………………………………………………..............…
d. Pupil :
…………………………………………………………………………….............
e. Kornea dan iris
……………………............………………………………………………………
f. Ketajaman penglihatan / visus:
…………………………………………………………………………….............
g. Tekanan bola mata :
…………………………………………………………………………….............
8. Hidung
a. Tulang hidung dan posisi septum nasi :
…………………………………………………………………………….............
b. Lubang Hidung :
ASKEP KMB
 ……………………………………………………………………………..............
c. Cuping hidung :
…………………………………………………………………………….............
9. Telinga
a. Bentuk telinga : …………………………………………………
Ukuran telinga : …………………………………………………
Ketenggangan telinga : …………………………………………………

b. Lubang telinga :
……………………………………………………………………………..............
c. Ketajaman pendengaran :
……………………………………………………………………………..............
10. Mulut dan faring
a. Keadaan bibir :
……………………………………………………………………………..............
b. Keadaan gusi dan gigi :
..............……………………………………………………………………………
c. Keadaan lidah :
………….............…………………………………………………………………
d. Orofarings :
………………………….............…………………………………………………
11. Leher
a. Posisi trakhea : …………………………………………………
b. Tiroid : …………………………………………………
c. Suara : …………………………………………………
d. Kelenjar Lymphe : …………………………………………………
e. Vena jugularis : …………………………………………………
: …………………………………………………
f. Denyut nadi coratis : …………………………………………………
: …………………………………………………
D. Pemeriksaan Integumen ( Kulit )
a. Kebersihan : …………………………………………………
b. Kehangatan : …………………………………………………
c. Warna : …………………………………………………
d. Turgor : …………………………………………………
e. Tekstur : …………………………………………………
f. Kelembaban : …………………………………………………
g. Kelainan pada kulit : …………………………………………………
: …………………………………………………
E. Pemeriksaan payudara dan ketiak
a. Ukuran dan bentuk payudara :
…………………………………………………..............……………………………..
b. Warna payudara dan areola :
……………………………………………………..……………...........…………….
c. Kelainan-kelainan payudara dan puting :
……………………….................……………………………………………………..
d. Axila dan clavicula :
…………..............……………………………………………………………………..
ASKEP KMB
F. Pemeriksaan Thorak / dada
1. Inspeksi Thorak
a. Bentuk Thorak : …………………………………………………
b. Pernafasan
Frekwensi : …………………………………………………
Irama : …………………………………………………
c. Tanda-tanda kesulitan bernafas :
…………………………..................………………………………………
2. Pemeriksaan Paru
a. Palpasi getaran suara ( vocal fremitus ) :
…………………………………………….............………………………………..
b. Perkusi :
……………………………………………………………………………..............
c. Auskultasi
Suara Nafas :
…………………………………………………………………………….. .............
Suara Ucapan :
..............……………………………………………………………………..............
Suara Tambahan :
……………………………………………………………………………................
3. Pemeriksaan Jantung
a. Inspeksi dan Palpasi
- Pulsasi : …………………………………………………
- Ictus cordis : …………………………………………………
b. Perkusi
Batas-batas jantung :
….............…………………………………………………………………………
…………..............…………………………………………………………………
c. Auskultasi
- Bunyi jantung I : …………………………………………………
- Bunyi jantung II : …………………………………………………
- Bunyi jantung Tambahan : ............................................................................
- Bising / Murmur : …………………………………………………
- Frekwensi denyut jantung : …………………………………………............

G. Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi
- Bentuk abdomen : ………………………………………………….............
- Benjolan / Massa : ………………………………………………….............
- Bayangan pembuluh darah pada abdomen
…………………………………………………………………………..............
b. Auskultasi
- Peristaltik Usus : ……………………………………
- Bunyi jantung Anak / BJA : …………………………………………
c. Palpasi
- Tanda nyeri tekan : …………………………………………………
- Benjolan / massa : …………………………………………………
- Tanda-tanda ascites : …………………………………………………
- Hepar : …………………………………………………
- Lien : …………………………………………………
- Titik Mc. Burne : …………………………………………………
d. Perkusi
- Suara Abdomen
………………………………………………………………………….............…...
- Pemeriksaan Ascites
…………………………………………………………………………….................

ASKEP KMB
 H. Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Sekitarnya
1. Genetalia
a. Kelainan – kelainan pada genetalia eksterna dan daerah inguinal
……………………………………………………………………………
2. Anus dan Perineum
a. Lubang anus :
……………………………………………………………………………
b. Kelainan – kelainan pada anus dan perineum :
……………………………………………………………………………

I. Pemeriksaan Muskuloskeletal ( Ekstrimitas )

a. Kesimetrisan Otot :
………………………………………………………………………………..
b. Pemeriksaan Oedem :
………………………………………………………………………………..
c. Kekuatan Otot :
………………………………………………………………………………..
d. Kelainan – kelainan pada ekstrimitas dan kuku :
………………………………………………………………………………..

J. Pemeriksaan Neurologi
1. Tingkat kesadaran ( secara kuantitatif ) / GCS :
………………………………………………………………………………..
2. Tanda – tanda rangsangan otak ( meningeal sign ) :
………………………………………………………………………………..
3. Syaraf otak( Nervus cranialis ) :
………………………………………………………………………………..
4. Fungsi Motorik :
………………………………………………………………………………..
5. Fungsi Sensorik :
………………………………………………………………………………..
6. Refleks :
a. Refleks Fisiologis
……………………………………………………………………………
b. Refleks Patologis
……………………………………………………………………………

K. Pemeriksaan Status Mental

a. Kondisi Emosi / Perasaan
………………………………………………………………………………..
b. Orientasi
………………………………………………………………………………..
c. Proses berfikir ( ingatan, atensi, keputusan, perhitungan )
………………………………………………………………………………..
d. Motivasi ( Kemauan )
………………………………………………………………………………..
e. Persepsi
………………………………………………………………………………..
f. Bahasa
……………………………………………………………………………….

PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Diagnosa Medis : …………………………………………………………………
B. Pemeriksaan Diagnostik / Penunjang Medis :
1. Laboratorium
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
ASKEP KMB
 2. Rontgen
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

3. E C G
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
4. U S G
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
5. Lain – lain
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................

Mahasiswa

____________________________
NIM.

ASKEP KMB
 ANALISA DATA
Nama pasien : ……………………………….
Umur : ……………………………….
No. Register : ……………………………….

NO KELOMPOK DATA PENYEBAB MASALAH KEPERAWATAN

ASKEP KMB
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama pasien : ……………………………….

Umur : ……………………………….
No. Register : ……………………………….

ASKEP KMB
 TANGGAL
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
MUNCUL

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama pasien : ……………………………….
Umur : ……………………………….
No. Register : ……………………………….

ASKEP KMB
 DIAGNOSA
NO LUARAN (SLKI) INTERVENSI (SIKI)
KEPERAWATAN

ASKEP KMB
 TINDAKAN KEPERAWATAN CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : …………………………….. Umur : …………………………….. No. Register : …………………………….. Kasus : ……………………………..

TANGGAL/ TANDA TANGGAL/ TANDA

NO NO. DX IMPLEMENTASI EVALUASI
JAM TANGAN JAM TANGAN

ASKEP KMB
 FORMAT PENYULUHAN KESEHATAN

Topik : ………………………………..
Sasaran : ………………………………..
Ruang : ………………………...……...

TUJUAN UMUM TUJUAN KHUSUS POKOK BAHASAN MATERI METODE AVA EVALUASI

ASKEP KMB