SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

“HUTAMA ABDI HUSADA”

Ijin Pendirian Mendiknas RI Nomor : 113/D/O/2009

Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo Telp./Fax: 0355-322738

Tulungagung 66224
Alamat E-mail : stikeshahta@yahoo.co.id

FORMAT PENGKAJIAN
DI INSTALASI GAWAT DARURAT

NO. MR :
DATA IDENTITAS PASIEN

Nama Lengkap (KTP) : .......................................... Umur : .................................................

No. KTP/SIM : ........................................... Agama : ...............................................
Jenis Kelamin : ......................................... Pekerjaan : ...............................................
Pendidikan : .......................................... Alamat Rumah :
Status Perkawinan : .......................................... Jln/Dsn : .....................................................
Diagnosa Medik : .......................................... Kel/Desa : .....................................................
Datang di IGD tanggal / pukul: ...................... Kec. : .....................................................
Kodya/Kab. : .....................................................

Kendaraan : ..........................................
 Ambulan 118  Mobil pribadi  Lainya .......

Kejadian tgl : ........................ Jam : .................. WIB

Tempat : ……………………………….

KEADAAN PRE HOSPITAL:

GCS :………..........
Tensi : …………..... mmHg,
Nadi : ………….... x/mnt
Pernafasan : ……………. x/mnt,
Suhu : ……………. °C

TINDAKAN PRE HOSPITAL:

 RJP  Infus  Bebat  ETT  Penjahitan
 Trakeostomi  NGT  Bidai  Pipa oro/naso  Pipa oro/naso
 O2  Obat  Kateter Urine  Section

Lain-lain: ……………...................................................................

TRIAGE:
S.Ax : …………… °C N : …………….. x/mnt
Dilakukan jam : ……..WIB S.Rec : …………… °C T : ……………... mmHg
Oleh perawat : ......... P : …………. x/mnt
Keluhan Utama : BB (Pediatri): : ………………..Kg
.........................................
Riwayat Penyakit:
 DM
 PJK
 Asma
 Tidak ada
 dll: .................................

Riwayat Alergi : Kategori Triage :

 Ya  P1  P2  P3  P4
1 | STIKes HAH 2016
 Tidak
 Lain – lain: ...............................

Keadaan Umum:
 Baik
 Sedang
 Buruk

PRIMARY SURVEY
AIRWAY (A) BREATHING (B) CIRCULATION (C)
Jalan Nafas : Pola Nafas: Nadi:
 Paten  Apneu  Teraba
 Tidak Paten  Dispneu  Tidak teraba
Obstruksi :  Bradipneu Sianosis:
 Lidah  Tachipneu  Ada
 Cairan  Lain ................  Tidak
 Benda Asing Bunyi nafas: CRT:
 Lain: .......  Vesukuler < 2 detik
Suara Nafas :  Bronchovesikuler > 2 detik
 Snoring  Bronkhial Akral:
 Gurgling Suara nafas tambahan:  Hangat
 Stridor  Whezing  Dingin
 Lain ............  Ronchi Pendarahan:
 Rales  Ada
Keluhan Lain:  Pleural friction rub  Tidak
............................................... Gerakan dada :  Jika ada ........cc
.  Simetris  Lokasinya .................
 Asimetris
Irama Nafas: Keluhan Lain:
 Reguler ............................................
 Ireguler
Penggunaan otot bantu nafas:
 Retraksi otot dada:
 Cuping hidung
Sesak Nafas :
 Ya
 Tidak
 RR : ... ... x/mnt

Keluhan Lain:
..........................................................
...

DISABILITY (D) EXPOSURE (E) Keluhan Lain:

Respon (anak): …………………………
 Alert
 Verbal
 Pain
 Unrespon
Kesadaran kualitatif:
 CM
 Apatis
 Delirium
 Somnolen
 Lain-lain: ...............
GCS:
 Eye : .......
 Verbal : ........ Deformita :  Ya  Tida
 Motorik : ....... s :  Ya  k
2 | STIKes HAH 2016
 Pupil: Contusio :  Ya  Tida
 Isokor Abrasi :  Ya  k
 Anisokor Penetrasi :  Ya  Tida
 Pinpoint  
Laserasi : Ya k
 Medriasis
Respon cahaya: Edema Tida
 Ada k
 Tidak Tida
k
Keluhan Lain: Tida
.............................. k

Lokasi trauma ..................

Luas / kedalaman luka ............
Sekala nyeri ...........................

Keluhan Lain:
.............................................

THERAPI: ……………………………………………….
Jam Terapi / Tindakan / Konsul Jawaban / catatan

JAM KELUAR IGD : ………………………………………..

TINDAK LANJUT
 KRS
 MRS
 PP
 Operasi
 Pindah ke bag……..
 Lain – lain ……….

Tanggal : ........................ Tanda Tangan

Nama Perawat : ........................

3 | STIKes HAH 2016