LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN KASUS PERSALINAN POST SECTIO CAESARIA (SC)

DENGAN INDIKASI EKLAMSIA
Laporan Pendahuluan Dan Asuhan Keperawatan Ini Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Praktek
Klinik Profesi Ners Dengan Metode Daring Mata Kuliah Maternitas Minggu Ke- V

Dosen Pembimbing : Poppy Farasari S. Tr. Keb, M.Kes.

Oleh :

RODOTUN NAFISAH

A3R21044

PROGRAM STUDI SARJANA ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

“HUTAMA ABDI HUSADA”

TULUNGAGUNG

2021
 LAPORAN PENDAHULUAN

EKLAMSIA POST PARTUM SECTIO CESAREA (SC)

A. Definisi

Pre eklampsia adalah penyakit dengan tanda hipertensi, edema dan

proteinuria yang timbul karena kehamilan, tetapi dapat terjadi sebelumnya,
misalnya pada molahidatidosa (Wiknjosastro, 2012).
Eklamsia adalah komplikasi kehamilan yang ditandai tekanan darah tinggi
dan kejang sebelum, selama, atau setelah persalinan. Kondisi serius ini selalu di
dahului dengan preeklamsia sebelumnya. Eklamsia merupakan kelanjutan
dari preeklamsia. Eklamsia merupakan kondisi yang jarang terjadi, namun
harus segera ditangani karena dapat membahayakan nyawa ibu hamil dan janin
(dr. Merry Dame Cristy Pane, 2020).
Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang
dapat hidup dari dalam uterus melalui vagina ke dunia luar. Post partum
atau masa nifas adalah masa setelah partus selesai dan berakhir setelah kira-
kira 6 minggu (Mansjoer, 2011).
Sectio Caesaria adalah suatu persalinan buatan, dimana janin
dilahirkan melalui suatu insisi pada dinding perut dan dinding rahim dan
syarat rahim dalam keadaan utuh serta berat janin diatas 500 gram
(Wiknjosastro, 2012). Sectio Caesaria adalah suatu cara melahirkan janin
dengan membuat sayatan pada dinding uterus melalui dinding depan perut
atau vagina (Mochtar, 2008).
Jadi post partum sectio caesaria atas indikasi pre eklamsia adalah
masa setelah partus selesai dan berakhir setelah kira-kira 6 minggu dimana
kelahiran janinnya dilakukan dengan membuka dinding perut dan dinding
rahim dengan sayatan atau insisi atas indikasi pre eklamsia yaitu penyakit
yang ditandai dengan hipertensi, edema dan proteinuria yang menyertai
kehamilan.
Menurut “Mansjoer” (2011) ada 3 teknik sectio caesaria yaitu :
a. Sectio Caesaria Transperitonialis profunda
Insisi dilakukan pada segmen bawah uterus dengan sayatan
melintang sepanjang Ileum ± 10 cm dengan ujung kanan dan kiri agak
melengkung ke atas untuk menghindari terbukanya cabang-cabang arteri
uterine. Jenis operasi ini paling banyak digunakan karena memiliki
resiko relatif kecil.
b. Sectio Caesaria Korporal
Insisi dilakukan memanjang pada korpus uteri sepanjang 10-12 cm dengan
ujung bawah di atas plika vesiko urinaria.
c. Sectio Caesaria Ekstraperitonialis
Insisi dilakukan untuk melepaskan peritoneum dari kandung kemih dan
dipisahkan ke atas. Sedangkan pada segmen bawah uterus diadakan insisi
melintang untuk melahirkan sungsang. Operasi ini dilakukan pada infeksi
intrapartum yang berat untuk mencegah terjadinya peritonitis.
Indikasi Sectio Caesaria menurut “Mochtar” (2008) :
a. Plasenta Previa Sentralis atau Lateralis (posterior)
b. Panggul Sempit
c. Disporporsi Sefalopelvik yaitu ketidakseimbangan antara ukuran kepala
dan panggul
d. Ruptura Uteri
e. Partus Lama
f. Pernah Sectio Caesaria sebelumnya
g. Distosia servik
h. Gawat janin
i. Pre eklamsia, ekslamsia, hipertensi
j. Kelainan letak (sungsang)
Kontra indikasi menurut “Mochtar” (2008) :
Dalam melakukan operasi Sectio Caesaria perlu diperhatikan hal-hal
yang menyebabkan operasi ini tidak boleh dilakukan antara lain :
a. Janin kecil atau kemungkinan hidup kecil sehingga tidak ada alasan
dilakukan operasi.
b. Jalan lahir ibu yang mengalami general infeksi dan fasilitas dilakukan
sectio ekstraperitoneal tidak tersedia.
c. Tindakan dilakukan oleh dokter yang kurang pengetahuan dan tenaga
medis yang kurang memadai.
Adaptasi fisiologi ibu post partum dengan post Sectio Caesaria Menurut
“Helen Farrer” (2011) antara lain :
a. Perubahan pada corpus uteri
Pemulihan uterus pada ukuran dan kondisi normal setelah kelahiran bayi
yang disebut involusi. Dalam 12 jam setelah persalinan normal berada
kira-kira 1 cm di atas umbilicus, enam hari setelah persalinan normal
berada kira-kira 2 jari ke bawah kaki pusat dan uterus tidak teraba pada
abdomen setelah 9 hari post partum. Kemudian terjadi peningkatan
kontraksi uterus segera setelah persalinan yang merupakan respon untuk
mengurangi volume intra uterus segera setelah persalinan merupakan
respon untuk mengurangi volume intra uteri pada uterus terdapat tempat
pelepasan plasenta sebesar telapak tangan, regenerasi tempat pelepasan
plasenta belum sempurna sampai 6 minggu post partum. Uterus
mengeluarkan cairan melalui vagina yang disebut lochea. Pada hari
pertama dan keuda cairan berwarna merah disebut lochea rubra. Setelah
satu minggu lochea kuning disebut lochea serosa. Dua minggu setelah
persalinan cairan berwarna putih disebut lochea alba.
b. Perubahan pada serviks
Bagian atas serviks sampai segmen bawah uteri, menjadi sedikit edema,
ecso serviks menjadi lembut, terlihat memar dan terkoyak yang
memungkinkan terjadi infeksi.
c. Vagina dan Perineum
Dinding yang licin berangsur-angsur ukurannya akan kembali normal
dalam waktu 6-8 minggu post partum.
d. Payudara
Sekresi dan ekskresi kolostrum berlangsung pada hari kedua dan ketiga
setelah persalinan. Payudara menjadi penuh, tegang dan kadang nyeri,
tetapi setelah proses laktasi maka perawatan payudara akan lebih nyaman.
e. Sistem kardiovaskuler
Pada post operasi volume darah cenderung mengalami penurunan dan
kadang diikuti peningkatan suhu selama 24 jam pertama. Pada 6-8 jam
pertama biasanya terjadi bradikardi dan perubahan pola nafas akibat efek
samping.
 f. Sistem Urinaria
Fungsi ginjal akan normal dalam beberapa bulan setelah persalinan, pada
pasien yang terpasang kateter kemungkinan dapat terjadi infeksi saluran
kemih.
g. Sistem Gastrointestinal
Anestasi general dalam pembedahan akan berakibat pada penurunan kerja
tonus otot saluran pencernaan, sehingga motilitas makanan lebih lama
berada di saluran pencernaan akibat pembesaran rahim, pada umumnya
terjadi gangguan nutrisi selama 24 jam pertama setelah persalinan.
h. Sistem Endokrim
Perubahan yang terjadi pada sistem endokrin selama masa nifas yaitu
hormon plasenta. Hormon ini menurun dengan cepat, setelah persalinan.
Keadaan Humal Plasental Lactogen (HPL) merupakan keadaan yang tidak
terdeteksi dalam 24 jam. Keadaan estrogen dalam plasenta menurun 10%
dari nilai ketika hamil dalam waktu 3 jam. Setelah persalinan pada hari
ketujuh keadaan progesteron dalam plasma menurun, luteal pertama pada
hormon pituitary keadaan prolaktin pada darah meninggi dengan cepat
dan kehamilan mencapai keadaan seperti sebelum kehamilan dalam waktu
dua minggu.
i. Sistem Integumen
Striae yang diakibatkan karena ketegangan kulit abdomen mungkin akan
tetap bertahan lama setelah melahirkan tetapi akan menghilang menjadi
bayangan yang lebih terang. Bila klien terdapat linea nigra atau topeng
kehamilan (kloasma) biasanya akan memutih dan kelamaan akan
menghilang.
j. Sistem muskuloskletal
Otot-otot yang dalam kehamilan melebar, akan terjadi penurunan tonus
setelah periode post partum. Abdomen terasa lunak & lembut, selama
kehamilan muskuloskletal abdominalis memisah (Diastias Reccus
Abdominalis)

Adaptasi Psikologis Ibu Post Partum menurut “Bobak” (2014) :

a. Fase Taking In (Dependent)

Terjadi pada jam pertama persalinan dan berlangsung sampai hari kedua
persalinan. Pada setiap tahap ini ibu mengalami ketergantungan pada orang
lain termasuk dalam merawat bayinya. Lebih berfokus pada dirinya sendiri,
pasif dan memerlukan istirahat serta makanan yang adekuat.
b. Fase Taking Hold (Dependent-Independent)
Terjadi pada hari ketiga setelah persalinan, ibu mulai berfokus pada bayi
dan perawatan dirinya. Pada fase ini merupakan tahap yang tepat untuk
melakukan penyuluhan.
c. Fase Letting Go (Independent)
Tahap ini dimulai dari terakhir minggu pertama persalinan, pada fase ini
ibu dan keluarga memulai penyesuaian terhadap kehadiran anggota
keluarga yang baru serta peran yang baru.
 Fase-fase penyembuhan luka post operasi menurut “Syamsuhidayat”

(2007) :

a. Fase I
Penyembuhan luka berlangsung selama 3 hari, setelah pembedahan. Pada
fase ini terjadi penumpukan, benang-benang fibrin dan membentuk
gumpalan yang mengisi luka dan pembuluh darah yang terputus. Leukosit
mulai mencerna bakteri dan jaringan yang rusak.
b. Fase II
Berlangsung 3-14 hari setelah pembedahan. Leukosit mulai berkurang dan
luka berisi kolagen yang kemudian menunjang luka dan baik pada hari ke-6
dan ke-7 serta jahitan boleh diangkat.
c. Fase III
Berlangsung pada minggu ke-2 sampai minggu ke-6, kolagen terus
menumpuk dan menekan pembuluh darah, sehingga suplai darah ke daerah
luka mulai berkurang.
d. Fase IV
Berlangsung beberapa bulan setelah pembedahan, kolagen ditimbun dan
luka semakin kecil atau mengecil, tegang serta timbul rasa gatal di sekitar
luka.
 B. Etiologi
Penyebab pre eklamsia dan eklamsia sampai sekarang belum diketahui, tetapi
dewasa ini banyak ditemukan sebab pre eklamsia adalah iskemia placenta dan kelainan
yang menyertai penyakit ini adalah spasmus, arteriola, retensi natrium dan air juga
koagulasi intravaskuler (Wiknjosastro, 2012).
Penyebab pre eklamsia sampai sekarang belum diketahui. Telah terdapat teori
yang mencoba menerangkan sebab musabab penyakit tersebut, akan tetapi tidak ada
yang dapat memberi jawaban yang memuaskan. Teori yang dapat diterima antara lain :
1. Sebab bertambahnya frekuensi pada primigraviditas, kehamilan ganda,
hidromnion, dan molahidatidosa
2. Sebab bertambahnya, frekuensi dan makin tuanya kehamilan
3. Sebab dapat terjadinya perbaikan keadaan penderita dengan kematian janin dalam
uterus
4. Sebab timbulnya hipertensi, edema, proteinuria, kejang dan koma
Faktor reisiko terjadinya pre-eklamsia :
- Kehamilan pertama
- Riwayat keluarga dengan pre-eklamsia atau eklamsia
- Pre-eklamsia pada kehamilan sebelumnya
- Ibu hamil dengan usia kurang dari 20 tahun atau lebih dari 35 tahun
- Wanita dengan gangguan fungsi organ (diabetes, penyakit ginjal, migraine, dan tekanan
darah tinggi)
- Kehamilan kembar
Faktor predisposisi pre eklamsia yang harus diwaspadai menurut Hanifa (2012),
antara lain : Nuliparitas, riwayat keluarga dengan eklamsia dan pre eklamsia, kehamilan
ganda, diabetes, hipertensi kronis dan molahidatidosa.
C. Manifestasi Klinis
Menurut “Bobak” (2014) :
1. Pre Eklampsia Ringan
a. Bila tekanan sistolik > 140 mmHg kenaikan 30 mmHg di atas tekanan biasa,
tekanan diastolik 90 mmHg, kenaikan 14 mmHg di atas tekanan biasa, tekanan
darah yang meninggi ini sekurangnya diukur 2x dengan jarak 6 jam.
b. Proteinuria sebesar 300 mg/dl dalam 25 jam atau > 1 gr/l secara random dengan
memakai contoh urin siang hari yang dikumpulkan pada dua waktu dengan jarak
enam jam karena kehilangan protein adalah bervariasi.
c. Edema dependent, bengkak dimata, wajah, jari, bunyi pulmoner tidak terdengar.
Edema timbul dengan didahului penambahan berat badan ½ kg dalam seminggu
atau lebih. Tambahan berat badan yang banyak ini disebabkan retensi air dalam
jaringan dan kemudian baru edema nampak, edema ini tidak hilang dengan
istirahat.
 2. Pre eklamsia berat
a. Tekanan darah sistolik > 160 mmHg dan diastolik > 110 mmHg pada dua kali
pemeriksaan yang setidaknya berjarak 6 jam dengan ibu posisi tirah baring.
b. Proteinuria > 5 gr dalam urin 24 jam atau lebih dari + 3 pada pemeriksaan
diagnostik setidaknya pada dua kali pemeriksaan acak menggunakan contoh urin
yang diperoleh cara bersih dan berjarak setidaknya 4 jam.
c. Oliguria < 400 mL dalam 24 jam
d. Gangguan otak atau gangguan pengelihatan
e. Nyeri ulu hati
f. Edema paru atau sianosis
3. Eklampsia
a. Kejang-kejang / koma
b. Nyeri kepala di daerah frontal
c. Nyeri epigastrium
d. Penglihatan semakin kabur
e. Mual, muntah
D. Penatalaksanaan
1. Pre-eklamsia
Tujuan utama penanganan pre-eklamsia adalah mencegah terjadinya eklamsia, melahirkan
bayi tanpa asfiksi dengan skor APGAR baik, dan mencegah mortalitas maternal dan
perinatal.
a. Pre-eklamsia ringan
Istirahat ditempat tidur merupakan terapi utama dalam penanganan pre-eklamsia
ringan. Istirahat dengan berbaring pada sisi tubuh menyebabkan aliran darah ke
plasenta dan aliran darah ke ginjal meningkat, tekanan vena pada ektremitas bawah
ditempat tidur reabsorbsi cairan bertambah. Selain itu dengan istirahat ditempat
tidur mengurangi kebutuhan volume darah yang beredar dan juga dapat
menurunkan tekanan darah. Apabila pre-eklamsia tersebut tidak membaik dengan
penanganan konservatif, dalam hal ini kehamilan harus diterminasi jika
mengancam nyawa maternal.
b. Pre-eklamsia berat
Pada pasien pre-eklamsia berat segera harus diberi obat sedatif kuat untuk
mencegah timbulnya kejang. Apabila sesudah 12-24 jam bahaya akut sudah
teratasi, tindakan terbaik adalah menghentikan kehamilan. Sebagai pengobatan
mencegah timbulnya kejang, dapat diberikan larutan magnesium sulfat (MgSO4)
20% dengan dosis 4 gram secara intravena loading dose dalam 4-5 menit.
Kemudian dilanjutkan dengan MgSO4 40% sebanyak 12 gram dalam 500 cc ringer
laktat (RL) atau sekitar 14 tetes/menit. Tambahan magnesium sulfat hanya dapat
diberikan jika diuresis pasien baik, refleks patella positif dan frekuensi pernafasan
lebih dari 16 kali/menit. Obat ini memiliki efek menenangkan, menurunkan
 tekanan darah dan meningkatkan diuresis. Selain magnesium sulfat, pasien dengan
pre-eklamsia dapat juga diberikan klorpromazin dengan dosis 50 mg secara
intramuskular ataupun diazepam 20 mg secara inramuskular.
2. Eklampsia
Tujuan utama penanganan eklampsia adalah menstabilkan fungsi vital penderita
dengan terapi suportif airway, breathing, circulating (ABC), mengendalikan kejang,
mengendalikan tekanan darah khususnya jika terjadi krisis hipertensi sehingga
penderita mampu melahirkan janin dengan selamat pada kondisi optimal.
Pengendalian kejang dapat diterapi dengan pemberian magnesium sulfat pada dosis
muatan (loading dose) 4-6 gram IV diikuti 1,5-2 g/jam dalam 100 ml infus rumatan
IV. Hal ini dilakukan untuk mencapai efek terapeutik 4,8-8,4 mg/dl sehingga kadar
magnesium serum dapat dipertahankan dari efek toksik.
E. Komplikasi
Komplikasi yang timbul akibat pembedahan Sectio Caesaria menurut “Mochtar” (2008)
antara lain :
1. Infeksi puerperal (nifas)

Infeksi terjadi apabila sebelum pembedahan telah ditentukan gejala-gejala infeksi intra
partum. Infeksi dikatakan ringan apabila hanya terjadi peningkatan suhu tubuh
beberapa hari saja. Infeksi berat bila terdapat tanda infeksi sedang disertai peritonitis,
sepsis dan ileus paralitik. Biasanya infeksi ditemukan pada kasus seperti partus yang
terlantar dan ketuban pecah dini.
2. Perdarahan
Pada Sectio Caesaria banyak pembuluh darah yang terputus dan terbuka, atonia uteri
serta pelepasan plasenta yang lebih banyak mengeluarkan darah dibandingkan dengan
persalinan normal.

3. Emboli pulmonal

Emboli terjadi karena pada pasien Sectio Caesaria dilakukan insisi pada abdomen dan
mobilisasi yang kurang jika dibandingkan dengan kelahiran normal.

4. Luka pada dinding kemih

Kemungkinan ruptur uteri spontan pada kehamilan mendatang.

5. Eklampsia

Jika pre-eklamsia tidak terkontrol, maka akan terjadi eklamsia. Eklamsia dapat
mengakibatkan kerusakan permanen organ tubuh ibu, seperti otak, hati atau ginjal.
Eklamsia berat menyebabkan ibu mengalami koma, kerusakan otak bahkan berujung pada
kematian janin mauun ibunya.
F. Pemeriksaan penunjang
1. Pemeriksaan darah lengkap dengan hapusan darah
- Penurunan hemoglobin (nilai rujukan atau kadar normal hemoglobin untuk wanita hamil
12-14 gr%)
- Hematokrit meningkat (nilai rujukan 37-43 vol%)
- Trombosit menurun (nilai rujukan 150-450 ribu/mm3
2. Urinalisis
- Ditemukan protein dalam urine
3. Pemeriksaan fungsi hati
- Bilirubin meningkat (N=<1 mg/dl)
- LDH (Laktat Dehidrogenase) meningkat
- Aspartat aminomtransferase (AST) > 60 ul
- Serum Glutamat pirufat transminase (SGPT) meningkat (N = 15-45 u/ml)
- Serum glutamat oxaloacetic trasaminase (SGOT) meningkat (N=<31 u/l)
- Total protein serum menurun (N=6,7-8,7 g/dl)
4. Tes kimia darah
- Asam urat meningkat (N= 2,4-2,7 mg/dl)
5. Radologi
- Ultrasonografi
Ditemukan retardasi pertumbuhan janin intra uterus. Pernafasan intrauterus lambat,
aktivitas janin lambat, dan volume cairan ketuban sedikit.
- Kardiotografi
Diketahui denyut janung janin bayi lemah
 G. PATHWAY
Hamil

Pre-eklamsia (hipertensi, edema,

proteinuria)

Sectio Caesarea (SC)

Pre Operasi Post Operasi

Kurang Nyeri Psikologis Fisiologis

informasi akibat HIS
Proses parenting Sistem Integumen
Kurang Gangguan Nyeri Akut
pengetahuan Pola Tidur Mekanisme tidak terpenuhi Diskontinuitas jaringan Luka

Ansietas Kelemahan fisik Rangsangan reseptor Luka terpapar dunia

nyeri luar
Gangguan Mobilitas Fisik
Nyeri Akut Perkembangbiakan
kuman dan bakteri
Gangguan Mobilitas Fisik
Resiko Infeksi
H. Asuhan Keperawatan
a. Pengkajian
1. Identifikasi pasien dan penanggung jawab
Meliputi nama, umur ibu yang berusia dibawah 20 tahun atau lebih dari 35 tahun,
pendidikan, suku bangsa, pekerjaan, agama, alamat, status, perkawinan, ruang rawat,
nomor medical record, diagnosa medik, yang mengirim, cara masuk, alasan masuk,
keadaan umum, tanda tanda vital dengan tekanan darah diatas 160/100.
2. Keluhan utama
Nyeri kepala, pusing, penglihatan jabur, bengkak pada ekstremitas atau tubuh, sering
buang air kecil.
3. Data riwayat penyakit
a. Riwayat kesehatan sekarang
Meliputi keluhan atau yang berhubungan dengan gangguan atau penyakit dirasakan
saat ini dan keluhan yang dirasakan pasien. Pada Pre-eklamsia meliputi pusing,
nyerikepala, nyeri epigastrium, negkak dan sering buang air kecil
b. Riwayat kesehatan dahulu
Meliputi penyakit lain yang dapat mempengaruhi penyakit sekarang, misalnya gizi
kurang pada ibu, DM, jantung, hipertensi, masalah ginekologi/urine, penyakit
endokrin, HIV/AIDS, dll.
c. Riwayat kehamilan
Riwayat kehamilan meliputi pada saat kehamilan, persalinan dan nifas sebelumnya
bagi pasien multipara. Jumlah kehamilan (GPA) jumlah anak hidup, jumlah
kelahiran premature, jumlah keguguran, jumlah persalinan dengan tindakan,
riwayat perdarahan, riwayat kehamilan dengan hypertensi, berat badan bayi lahir.
d. Riwayat pembedahan
Kaji adanya pembedahan yang pernah dialami oleh pasien, jenis pembedahan,
kapan, oleh siapa dan di mana tindakan tersebut berlangsung
4. Pemeriksaan fisik
a. Inspeksi adalah proses observasi yang distematis yang tidak hanya terbatas pada
penglihatan tetapi juga meliputi indera pendengaran dan penghidu. Hal yang di
inspeksi antara lain mengobservasi kulit terhadap warna, perubahan warna, laserasi,
lesi terhadap drainase, pola pernafasan terhadap kedalaman dan kesimetrisan,
bahasa tubuh, pergerakan dan postur, penggunaan ekstremitas, adanya keterbatasan
fisik dan seterusnya.
b. Palpasi adalah menyentuh atau menekan permukaan luar tubuh dengan jari.
- Sentuhan : merasakan suatu pembengkakan, mencatat suhu, derajat,
kelembapan, dan tekstur kulit atau menentukan kekuatan kontraksi uterus.
- Tekanan : menentukan karakter nadi, mengevaluasi edema, memperhatikan
posisi janin atau mencubit kulit untuk mengamati turgor.
- Pemeriksaan dalam : menentukan tegangan/tonus otot atau respon nyeri yang
 abnormal
c. Perkusi adalah melakukan ketukan langsung atau tidak langsung pada permukaan
tubuh tertentu untuk memastikan informasi tentang organ atau jaringan yang ada
dibawahnya.
- Menggunakan jari : ketuk lutut dan dada dan dengarkan bunyi yang
menunjukkan ada tidaknya cairan, masa atau konsolidasi
- Menggunakan palu perkusi : ketuk lutut dan amati ada tidaknya refleks/gerakan
pada kaki bawah, memeriksa refleks kulit perut apakah ada kontraksi dinding
perut atau tidak.
d. Auskultasi adalah mendengarkan bunyi dalam tubuh dengan bantuan stetoskop
dengan menggambarkan dan menginterpretasikan bunyi yang terdengar.
Mendengar : mendengarkan di ruang antekubiti untuk tekanan darah, dada untuk
bunyi jantung/paru abdomen untuk bising usus atau denyut jantung janin.
5. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan darah (albumin yang menurun) dan urin (protein dalam urin +3 atau +4
serta pemeriksaan penunjang.
6. Data lain-lain :
a. Kaji mengenai perawatan dan pengobatan yang telah diberikan selama dirawat di
RS
b. Data psikososial. Kaji orang terdekat dengan klien, bagaimana pola komunikasi
dalam keluarga. Hal yang menjadi beban pikiran klien dan mekanisme koping yang
digunakan.
c. Status sosio-ekonomi : kaji masalah finansial klien
d. Kaji mengenai pengetahuan klien tentang KB, apakah klien setuju, apakah klien
menggunakan kontrasepsi, dan menggunakan KB jenis apa.
e. Kaji kondisi bayi
f. Payudara
g. Pemeriksaan genetalia (vulva oedem/tan)
h. VT
i. Vagina
j. Lochea
b. Diagnosa yang sering muncul
1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis
2. Gangguan mobilitas fisik b/d nyeri
3. Ansietas b/d kurangnya pengetahuan
4. Resiko infeksi b/d peningkatan paparan organismen patogen lingkungan
5. Gangguan pola tidur b/d cemas
 c. Intervensi
DIAGNOSA TUJUAN KRITERIA INTERVENSI KEPERAWATAN
KEPERAWATAN STANDART (SLKI) (SIKI)
(D.0077) Setelah dilakukan Tingkat nyeri Manajemen Nyeri (I. 08238)
Nyeri Akut intervensi (L.08066) Observasi
keperawatan 1x24 - Keluhan nyeri
1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
jam diharapkan menurun
durasi, frekuensi, kualitas,
tingkat nyeri
- Meringis intensitas nyeri
menurun
menurun 2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi respon nyeri non
- Sikap protektif
verbal
menurun
4. Identifikasi faktor yang
- Gelisah menurun memperberat dan memperingan

- Kesulitan tidur nyeri

menurun 5. Monitor efek samping penggunaan

analgetik
- Diaphoresis
Terapeutik
menurun
6. Berikan teknik nonfarmakologis
- Frekuensi nadi
untuk mengurangi rasa nyeri (mis.
membaik
TENS, hypnosis, akupresur, terapi
- Pola napas musik, biofeedback, terapi pijat,
membaik aroma terapi, teknik imajinasi
terbimbing, kompres
- Nafsu makan
hangat/dingin, terapi bermain)
membaik
7. Control lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis.
Suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
8. Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi

9. Jelaskan strategi meredakan nyeri

10. Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
11. Ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi

12. Kolaborasi pemberian

 analgetik, jika perlu
(D.0054) Setelah dilakukan  Pergerakan Dukungan ambulasi
Gangguan Mobilitas tindakan ekstremitas Observasi
Fisik keperawatan meningkat - Identifikasi adanya nyeri atau
selama 1x24 jam  Kekuatan otot keluhan fisik lainnya
diharapkan meningkat - Identifikasi toleransi fisik melakukan
toleransi aktivitas  Gerakan terbatas ambulasi
meningkat menurun - Monitor frekwensi jantung dan

 Kelemahan fisik tekanan darah sebelum memulai

menurun ambulasi
- Monitpr kondisi umum selama
melakukan ambulasi
Terapeutik
- Fasilitasi ambulasi dengan alat bantu
(mis. Tongkat, kruk)
- fasilitasi melakukan mobilitas fisik,
jika perlu
- libatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan ambulasi
Edukasi
- jelaskan tujuan dan procedure
ambulasi
- ajarkan melakukan ambulasi dini
- ajarkan ambulasi sederhana yang
harus dilakukan (mis. Berjalan dari
tempat tidur ke kursi roda, berjalan
dari tempat tidur ke kamar mandi,
berjalan sesuai toleransi)

(D.0080) Setelah dilakukan Tingkat Ansietas Reduksi Ansietas (1.093314)

Ansietas intervensi (L.09093) Observasi
keperawatan 3x24 - Verbaliasasi 1. Monotor tanda-tanda ansietas
jam diharapkan kebingungan (verbal dan nonverbal)
ansietas menurun menurun
Terapeutik
- Verbalisasi 2. Ciptakan suasana terapeutik untuk
khawatir akibat menumbuhkan kepercayaan
kondisi yang
3. Pahami situasi yang membuat
dihadapi menurun
ansietas dengarkan dengan penuh
- Perilaku gelisah perhatian
 menurun 4. Gunakan pendekatan yang tenang
dan meyakinkan
- Perilaku tegang
menrun 5. Motivasi mengidentifikasi situasi
yang memicu kecemasan
- Palpitasi menurun
Edukasi
- Frekuensi
6. Informasikan secara factual
pernapasan
mengenai diagnosis, pengobatan,
menurun
dan prognosis
- Frekuensi nadi
7. Anjurkan mengungkapkan
menurun
perasaan dan persepsi
- Tekanan darah
8. Latih teknik relaksasi
menurun
Kolaborasi
- Diaphoresis
9. Kolaborasi pemberian obat
menurun
antiansietas, jika perlu

(D.0142) Setelah dilakukan Tingkat Infeksi Pencegahan infeksi (I.14539)

Resiko Infeksi intervensi (L.14137) Observasi
keperawatan 3x24 - Kebersihan badan 1. Identifikasi riwayat kesehatan dan
jam diharapkan meningkat riwayat alergi
resiko infeksi
- Nafsu makan 2. Identifikasi kontraindikasi
hilang
meningkat pemberian imunisasi

- Kemerahan 3. Identifikasi status imunisasi setiap

menurun kunjungan ke pelayanan kesehatan

- Nyeri menurun Terapeutik

4. Berikan suntikan pada pada bayi
- Bengkak menurun
dibagian paha anterolateral
- Kadar sel darah
5. Dokumentasikan informasi
putih membaik
vaksinasi

6. Jadwalkan imunisasi pada interval

waktu yang tepat

Edukasi
7. Jelaskan tujuan, manfaat, resiko
yang terjadi, jadwal dan efek
samping

8. Informasikan imunisasi yang

 diwajibkan pemerintah

9. Informasikan imunisasi yang

melindungiterhadap penyakit
namun saat ini tidak diwajibkan
pemerintah

10. Informasikan vaksinasi untuk

kejadian khusus

11. Informasikan penundaan

pemberian imunisasi tidak berarti
mengulang jadwal imunisasi
kembali

12. Informasikan penyedia layanan

pekan imunisasi nasional yang
menyediakan vaksin gratis

d. Implementasi Keperawatan
Implementasi adalah proses keperawatan dengan melaksanakan berbagai strategis
keperawatan (tindakan keperawatan) yaitu telah direncanakan. Tujuan dari pelaksanaan
adalah membantu pasien dalam mencapai tujuan yang telah ditetapkan yang mencakup
peningkatan kesehatan pencegahan penyakit. Pemulihan kesehatan dan mempasilitas
koping perencanaan tindakan keperawatan akan dapat dilaksanakan dengan baik.

e. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi adalah tahap terakhir proses keperawatan dengan cara menilai sejauh mana
tujuan diri rencana keperawatan tercapai atau tidak. Tujuan evaluasi adalah untuk melihat
kemampuan pasien dalam mencapai tujuan. Hal ini dapat dilaksanakan dengan mengadakan
hubungan dengan pasien berdasarkan respon pasien terhadap tindakan keperawatan yang
diberikan sehingga perawat dapat mengambil keputusan:
1) Mengakhiri tindakan keperawatan (pasien telah mencapai tujuan yang ditetapkan)
2) Memodifikasi rencana tindakan keperawatan (pasien memerlukan waktu yang lebih
lama untuk mencapai tujuan)
Adapun evaluasi keperawatan pada pasien adalah :
1) Nyeri akut menghilang
2) Gangguan mobilitas fisik membaik
3) Ansietas menurun
4) Resiko Infeksi hilang
 DAFTAR PUSTAKA

Tim Pokja SDKI DPP PPNI, (2016), Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI),  Edisi 1,
Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia

Tim Pokja SLKI DPP PPNI, (2018), Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI),  Edisi 1, Jakarta,
Persatuan Perawat Indonesia

Tim Pokja SIKI DPP PPNI, (2018), Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI),  Edisi 1,
Jakarta, Persatuan Perawat IndonesIia

Herdman, T. H. & Kamitsuru, S. 2015. Diagnosa Keperawatan : Definisi & Klasifikasi 2015-1027. 10
peyunt. Jakarta : EGC.

Nugroho, T., 2010. Obstetric Untuk Mahasiswa Kebidanan. Yogyakarta : Nuha Medika.

Nurjannah, T., 2016. ISDA (Intan’s Screening Diagnoses Assesment). 6 ed. Yogyakarta : Mocomed
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
“HUTAMA ABDI HUSADA”
Ijin Pendirian Mendiknas RI Nomor : 113/D/O/2009

Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo Telp./Fax: 0355-322738

Tulungagung 66224
Alamat E-mail : stikeshahta@yahoo.co.id

ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU NIFAS

Tanggal Masuk RS : 24 November 2021 Jam : 07.00

No Register : 01xxxx

Anamnesa datang : G2P1A0 post sc + eklamsia

I. IDENTITAS / BIODATA
Nama Pasien : Ny. X Nama Suami : Tn. X

Umur : 27 Thn Umur : 32 Thn

Suku / Bangsa : jawa / indonesia Suku / Bangsa : jawa / indonesia

Agama : islam Agama : islam

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Buruh

Alamat Rumah : Ngujang Alamat Kantor : Ngujang

II. ANAMNESA
A. Anamnesa pada tanggal : 24 November 2021 pukul 08.00

1. Keluhan utama : Pasien mengatakan nyeri post SC.

2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Px mengatakan memiliki riwayat penyakit pre-eklamsia ketika hamil, riwayat kehamilan
pasien baru melahirkan anak ke dua, (23/11/2021) kejang, dan persalinan dilakukan SC.

3. Riwayat Menstruasi :
Menarche : Umur 13Th  Teratur / tdk teratur : teratur
Siklus : 28 hari  Lamanya : 5 – 7 hari
Banyaknya  HPHT
: 3X ganti pembalut : 15 - 02 - 2021
Dismenorhea  TP
: ya  Umur Kehamilan : 22 – 11 - 2021

Asuhan Keperawatan pada ibu Nifas Page 19

STIKes Hutama Abdi Husada Tulungagung

: 32 Minggu
B. Riwayat kehamilan, Persalinan, Nifas yang lalu

Placen
Partus Anak Nifas Ket
ta
No Perkawinan Tgl / Th Hamil
Jenis Ditolon
BB PB AS
Partus g
1. 1 kali 01/08/2018 Hamil 1 SC Dokter 3kg 48 - - Ya H

23/11/2021 Hamil 2 SC Dokter 2,9 48 - - ya H

C. Riwayat Partus Sekarang :

1. Lamanya Persalinan
 Kala I : 28 jam
- menit
 Kala II : - jam
- menit
 Kala III : - jam
Jumlah : - jam - menit

2. Keadaan Ketuban - menit

 Pecah jam
 Warna air ketuban
:-
 Bau air ketuban
 Banyaknya air ketuban :-

 Lain – lain :-
3. Keadaan Placenta
:-
 Lahir jam
 Spontan / tindakan :-

Asuhan Keperawatan pada ibu Nifas Page 20

STIKes Hutama Abdi Husada Tulungagung

 Lebar
 Tebal
 Berat : 10.00 WIB( lengkap /tidak lengkap )
 Panjang tali pusat
: Tindakan/manual
 Insersi
: 20 cm
 Kelainan – kelaian
: 3 cm

: 500 gram

4. Keadaan Perineum : 50 cm
5. Jumlah Perdarahan
:-
6. Pengobatan yang diberikan
:-

7. Penyulit Persalinan : Intak / epis / ruptur

: 200 cm

: premedikasi pre op sc

Inj. Cwfazoline 2 gr (iv)

Post SC

Infus RL : DS = 2 : 2

Drip Oksitosin 2 Ampul

Drip Sankorbin 1 ampul

Inj. Santagesik 10 ml 3 x 1

Inj. Ondansentron 4 mg x 2

Inj. Metergin 3x 1 (IM)

Terapi Oral post SC

Sanmol 3x1

Lactafar 1x1

Metergin meffel

: Partus lama dan diindikasi pre eklamsia

Asuhan Keperawatan pada ibu Nifas Page 21

STIKes Hutama Abdi Husada Tulungagung

D. Riwayat Keadaan Bayi Sekarang

1. Keadaan bayi :

 Jenis kelamin : Perempuan

 Berat badan : 3300 gram
 Panjang badan : 48 cm
 Hidup / mati : Hidup
 Apgar Score : 8 - 10
 Kelainan – kelainan lain : Tidak ada
2. Riwayat KB :

Belum KB

3. Riwayat Kesehatan Keluarga :

Px mengatakan ayahnya memiliki riwayat hipertensi , dan keluarga tidak memiliki rkwayat penyakit
yang sama seperti yang dialami pasien.

4. Riwayat Kesehatan Psikososial :

Pasien bisa menerima perannya sebagai seorang ibu.

5. Kebutuhan Dasar :
A. Keadaan gizi : Px semua makanan mau dan tidak ada pantangannya
B. Pola eliminasi : ……………………………………………………….
 BAK : Hamil : 4 – 5 x sehari
Sekarang : urine 500ml / hari (pakai kateter)

 BAB : Hamil : 1x sehari

Sekarang : belum BAB

C. Pola aktivitas
 Kegiatan sehari – hari : Bersih-bersih rumah, masak
 Di Rumah Sakit : Bedrest, aktivitas dibantu keluarga

D. Pola tidur dan istirahat

 Di rumah : 8 jam sehari
 Di Rumah Sakit : 5 jam sehari, mudah terganggu karena nyeri dan bayi
menangis.

Asuhan Keperawatan pada ibu Nifas Page 22

STIKes Hutama Abdi Husada Tulungagung

6. Pola Kebiasaan : Kebiasaan pasien dirumah yaitu bersih-bersih dan juga memasak

7. Data Spiritual : Selama di RS pasien belum melaksanakan ibadah.

8. Genogram :

Keterangan :

: Laki-laki

:Perempuan

: Meninggal

III.DATA FISIK ( PEMERIKSAAN )

1. Umum
A. Keadaan Umum : lemah
B. Tanda vital : TD : 130/90 mmHg, N : 86 x/mnt, S : 36°C, RR : 20x/mt

2. Khusus
A. Mata
 Conjungtiva : Conjungtiva merah muda
 Sclera : Putih
 Bendungan vena jugularis : Tidak ada bendungan vena jugularis
 Lain - lain :-
B. Buah dada
 Konsistensi : Lunak
 Puting susu : Sangat menonjol
 Asi / Colostrum : Keluar sedikit
 Kebersihan : Bersih
 Kelainan lain :-
C. Keadaan perut

Asuhan Keperawatan pada ibu Nifas Page 23

STIKes Hutama Abdi Husada Tulungagung

 Luka operasi : ya / tidak ( dibagian perut bawah, 10-12cm, dan tertutup perban).
 Tanda – tanda infeksi : ya / tidak
D. Uterus
 Tinggi fundus uteri : 12 jari dibawah pusat.
 Kontraksi uteri : Keras
E. Keadaan vulva
 Odem : ya / tidak
 Varises : ya / tidak
 Nyeri : ya / tidak
F. Perineum : Intak / Robek / Odem
G. Episiotomi : ya / tidak
 Jenis :-
 Jahitan :-
 Tanda infeksi :-
H. Lochia
 Warna : Rubra
 Bau : Khas
 Jumlah : 1 Pembalut
I. Keadaan anus
 Hemoroid :-
 Nyeri :-
J. Genetalia luar
 Bartolinitis :-
 Kelainan lain :-
IV. PEMERIKSAAN LAIN ( Bilamana perlu )
1. Laboratorium
A. Darah
 Hb sahli / talquis :-
 Golongan darah :-
 Darah lengkap : terlampir
B. Urien
 Protein urine :+
 Lain – lain :-
2. Foto Rontgen : -
3. U S G : +

Asuhan Keperawatan pada ibu Nifas Page 24

STIKes Hutama Abdi Husada Tulungagung

Mahasiswa

( RODOTUN NAFISAH)

NIM. A2R21044

Asuhan Keperawatan pada ibu Nifas Page 25

 STIKes Hutama Abdi Husada Tulungagung

ANALISA DATA
Nama pasien : Ny. X
Umur : 27 Tahun
No. Register : 01xxxx

KEMUNGKINAN PENYEBAB
KELOMPOK DATA MASALAH
(Pohon Masalah)

Hamil
1. Data Mayor :
DS : px mengeluh nyeri di luka Pre- eklamsia
bekas SC
Eklamsia
DO :
- Px tampak meringis SC
- Px tampak memegangi
perut Post SC
- Px tampak gelisah
- Px sulit tidur’ Fisiologi
- Skla nyeri 6 Nyeri akut
- Nyeri terasa saat bergerak
Sistem integrrumen
- Nyeri perut bawah post SC
- Nyeri hilang timbul
Diskontinuitas Jaringan
Data Minor :
DS : - Rangsangan reseptor nyeri
DO :
- TD : 130/90 mmHg Nyeri akut
- Px diaforesis

Hamil

Pre- eklamsia

Eklamsia
2. Data Mayor :
DS : Px mengatakan lemas SC
DO :
- Rentang gerak menurun Post SC
Data Minor :
Fisiologi Gangguan mobilitas fisik
DS : Px mengeluh nyeri saat
bergerak
Sistem integrrumen
DO :
Diskontinuitas Jaringan
- Gerakan terbatas
- Fisik lemah
Rangsangan reseptor nyeri

Nyeri akut

Gangguan mobilitas fisik

Asuhan Keperawatan pada ibu Nifas Page 26
STIKes Hutama Abdi Husada Tulungagung

DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny. X
Umur : 27 Tahun
No. Register : 01xxxx
TANGGAL TANGGAL
NO DIAGNOSIS KEPERAWATAN TTD
MUNCUL TERATASI
Nyeri akut
1. Data Mayor : √
DS : px mengeluh nyeri di luka bekas SC
24.11.2021 DO : √
- Px tampak meringis
- Px tampak memegangi perut
- Px tampak gelisah
- Px sulit tidur’
- Skla nyeri 6
- Nyeri terasa saat bergerak
- Nyeri perut bawah post SC
- Nyeri hilang timbul

Data Minor :
DS : -
DO :
TD : 130/90 mmHg
Px diaforesis

2. 24/11/2021 Gangguan mobilitas fisik

Data Mayor :
DS : Px mengatakan lemas
DO : Rentang gerak menurun

Data Minor :
DS : Px mengeluh nyeri saat bergerak
DO : Gerakan terbatas,
Fisik lemah

Asuhan Keperawatan pada ibu Nifas Page 27

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama pasien : Ny. X
Umur : 27 Tahun
No. Register : 01xxxx
DIAGNOSIS
No LUARAN (SLKI) INTERVENSI (SIKI) RASIONAL
KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b/d agen Setelah dilakukan Managemen nyeri Managemen nyeri
pencegera fisiologis tindakann asuhan
Tindakan Tindakan
d/d px mengeluh keperawatan selama 2x
nyeri dibagian luka 24jam, diharapkan nyeri Observasi Observasi

post SC, px tampak akut menurun, dengan 1. Identifikasi lokasi, 1. Perut bagian
meringis kesakitan, kriteria hasil : skala, kualitas nyeri bawah, post SC, skala
px tampak Terapeutik nyeri 6. Nyeri hilang
1. Keluhan nyeri
memegangi perut timbul,
menurun 1. Fasilitasi istirahat tidur
bawah, px tampak
2. Meringis menurun Edukasi Terapeutik
gelisah, px sulit
3. Gelisah menurun
tidur, skala nyeri 6, 2. Ajarkan teknik distraksi 1. Menciptakan
4. Tekanan darah
nyeri terasa jika relaksasi suasana nyaman
membaik
dibuat bergerak, Kolaborasi supaya pasien bisa
5. Pola tidur
nyeri hilang timbul , beristirahat
membaik 3. Kolaborasi pemberian
TD 130/90 mmHg,
analgesik Edukasi
px diaforesis.
2. nafas dalam

Kolaborasi

3.Kolaborasi
pemberian analgesik

H: santagesik 3x1

2. Gangguan mobilitas Setelah dilakukan Dukungan Ambulasi Dukungan Ambulasi

fisik b/d nyeri d/d tindakann asuhan
Tindakan Tindakan
px mengeluh lemas, keperawatan selama 2x
nyeri saat bergerak, 24jam, diharapkan Observasi Observasi

rentang gerak gangguan mobilitas fisik 1) Identifikasi adanya 1. Mengeluh nyeri

menurun, gerakan meningkat , dengan
tidak terkendali, kriteria hasil :
fisik lemah, gerakan
1) Pergerakan ekstermitas
terbatas. Terapeutik
meningkat
2) ROM meningkat
Asuhan Keperawatan pada ibu Nifas Page 28
nyeri atau keluhan dibagian peru post SC
lainnya
2. Keadaan umum px
2) Monitor keadaan umum
lemah
Terapeutik
STIKes Hutama Abdi Husada Tulungagung

3) Nyeri menurun 1) Libatkan keluarga 1. Melibatkan

4) Gerakan terbatas untuk membantu px keluarga untuk
menurun dlm meningkatkan membantu px dlm
5) Kelemahan fisik ambulasi meningkatkan
menurun ambulasi

Edukasi Edukasi

2) Jelaskan tujuan dan 4) Supaya bisa

prosedur ambulasi mobilisasi
3) Anjurkan ambulasi secara mandiri
mandiri sejak dini namun secara
bertahap.
5) Supaya bisa
mobilisasi
secara mandiri

Asuhan Keperawatan pada ibu Nifas Page 29

 TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI / CATATAN PERKEMBANGAN

TANGGAL / TANDA TANGGGAL / TANDA

NO NO. DX IMPLEMENTASI EVALUASI
JAM TANGAN JAM TANGAN
1. DX 1 24/11/2021 Managemen nyeri √ 24/11/2021 S : px mengeluh masih nyeri di √
Tindakan perut post SC
10.00 Rodotun 14.00
Observasi O: Rodotun
11.00 1. Identifikasi lokasi, skala, kualitas - k/u cukup
nyeri. - Px tampak meringis
12.00
- Px tampak memegangi perut
H : Perut bagian bawah, post SC,
- Px tampak gelisah
13.00 skala nyeri 6. Nyeri hilang timbul, - Px sulit tidur’
- Skla nyeri 3
Terapeutik
- Nyeri terasa saat bergerak
14.00 2. Fasilitasi istirahat tidur - Nyeri perut bawah post SC
- Nyeri hilang timbul
H: . Menciptakan suasana nyaman
supaya pasien bisa beristirahat
A : masalah yeri akut belum
Edukasi
teratasi
3. Ajarkan teknik distraksi relaksasi
P : Intervensi dilanjutkan
H: Nafas dalam
Kolaborasi
4. Kolaborasi pemberian analgesik
H : Santagesik 3x1 10 ml (IV).

2. Dx 02 24/11/2021 Dukungan Ambulasi √ 24/11/2021 S : px mengatakan keadaan mulai √

Asuhan Keperawatan pada ibu Nifas Page 30

STIKes Hutama Abdi Husada Tulungagung

Tindakan membaik namun masih mengeluh

10.00 Observasi Rodotun 14.00 masih nyeri di perut post SC Rodotun

11.00 1. Identifikasi adanya nyeri atau O:

keluhan lainnya. - k/u cukup
12.00
H: . Mengeluh nyeri dibagian peru - Px tampak meringis
- Px tampak memegangi perut
13.00 post SC
- Skla nyeri 3
2. Monitor keadaan umum - ROM meningkat
- ADL dibantu keluarga
14.00 H: Keadaan umum px lemah
Terapeutik
A : masalah gangguan moilitas
3. Libatkan keluarga untuk
fisik belum teratasi
membantu px dlm meningkatkan
P : Intervensi dilanjutkan
ambulasi
H: Melibatkan keluarga untuk
membantu px dlm meningkatkan
ambulasi
Edukasi
4. Jelaskan tujuan dan prosedur
ambulasi
H: Supaya bisa mobilisasi secara
mandiri namun secara bertahap.

5. Anjurkan ambulasi mandiri sejak

Asuhan Keperawatan pada ibu Nifas Page 31

STIKes Hutama Abdi Husada Tulungagung

dini.
H: Supaya bisa mobilisasi secara
mandiri

TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI / CATATAN PERKEMBANGAN

TANGGAL / TANDA TANGGGAL / TANDA

NO NO. DX IMPLEMENTASI EVALUASI
JAM TANGAN JAM TANGAN
1. DX 1 24/11/2021 Managemen nyeri √ 24/11/2021 S : px mengeluh masih nyeri di √
Tindakan perut post SC
10.00 Rodotun 14.00
Observasi O: Rodotun
11.00 1. Identifikasi lokasi, skala, kualitas - k/u cukup
nyeri. - Px tampak gelisah berkurang
12.00
- Px sulit tidur’berkurang
H : Perut bagian bawah, post SC,
- Skla nyeri 1
13.00 skala nyeri 6. Nyeri hilang timbul, - Nyeri terasa saat bergerak
berkurang
Terapeutik
14.00 2. Fasilitasi istirahat tidur
A : masalah yeri akut teratasi
H: . Menciptakan suasana nyaman
P : Intervensi dihentikan
supaya pasien bisa beristirahat
Edukasi
3. Ajarkan teknik distraksi relaksasi
H: Nafas dalam

Asuhan Keperawatan pada ibu Nifas Page 32

STIKes Hutama Abdi Husada Tulungagung

Kolaborasi
4. Kolaborasi pemberian analgesik
H : Santagesik 3x1 10 ml (IV).
2. Dx 02 24/11/2021 Dukungan Ambulasi √ 24/11/2021 S : px mengatakan keadaan mulai √
Tindakan membaik.
10.00 Rodotun 14.00 Rodotun
Observasi O:
11.00 1. Identifikasi adanya nyeri atau - k/u cukup
keluhan lainnya. - Skla nyeri 1
12.00
- ROM meningkat
H: . Mengeluh nyeri dibagian peru
- ADL sendiri
13.00 post SC
2. Monitor keadaan umum A : A : masalah gangguan
14.00 H: Keadaan umum px lemah moilitas fisik teratasi
Terapeutik P : Intervensi dihentikan
3. Libatkan keluarga untuk
membantu px dlm meningkatkan
ambulasi
H: Melibatkan keluarga untuk
membantu px dlm meningkatkan
ambulasi
Edukasi
4. Jelaskan tujuan dan prosedur
ambulasi
H: Supaya bisa mobilisasi secara
Asuhan Keperawatan pada ibu Nifas Page 33
STIKes Hutama Abdi Husada Tulungagung

mandiri namun secara bertahap.

5. Anjurkan ambulasi mandiri sejak

dini.
H: Supaya bisa mobilisasi secara
mandiri

Asuhan Keperawatan pada ibu Nifas Page 34