RESUME KASUS

Uraian Kasus :
Seorang perempun 44 tahun Ny. J dirawat diruang bedah hari pertama dengan
Diagnosis DM. Klien mengeluh nyeri pada luka dijari jempol kaki kanan,nyeri pada luka jari jempol
kaki bila saat berjalan,nyeri hilang timbul dan nyeri seperti ditusuk-tusuk .klien mengeluh luka di
jari jempol kakinya tidak sembuh-sembuh sejak 2 minggu. Balutan Nampak basah terdapat pus
bercampur darah. Perawat melakukan pemeriksaan pada luka. Terdapat nyeri skala 7. Dilakukan
pengambilan darah untuk melihat infeksi
 Data Fokus
S : (Data Subjektif Pasien)
- Klien mengatakan nyeri pada jari kaki jempol sebelah kanan,nyeri seperti ditusuk-
tusuk,rasa nyeri bila digunakan untuk berjalan,nyeri hilang timbul
- Klien mengeluh luka dijari jempol kaki kanan tidak sembuh- sembuh sejak 2
minggu.
O : (Data Objektif Pasien)
klien tampak lemas dan menyeringai ,GCS 4-5-6 compos metis,terdapat balutan nampak
basah,terdapat pus bercampur darah, skala nyeri 7. Tampak luas luka 4cm di jari jempol
kaki kanan klien
TTV:
- TD: 130/100 mmhg
- N: 110x/mnt
- RR: 22x/mnt
- S: 36,8 0C
- GDA : 204 mg/dl
- Hasil pemeriksaan darah lengkap leukosit 27,31 [10^3/ul]
 Hasil Pemeriksaan Penunjang :
1. Laboratorium
Hasil pemeriksaan darah,nampak leukosit 27,31 [10^3/ul]

PARAMETER NILAI RUJUKAN KETERANGAN

HGB 10.0 [g/dL] P 13.0- 16.0 Turun
W 12.0-14.0
RBC 3,67 [10^6/ul] P 4.5- 5.5 W 4.0- 5.0 Turun
HCT 30,1 [%] P 40.0- 48.0 Turun
W 37.0- 43.0
MCV 82.0 [fl]
MCH 27.2 [pg]
MCHC 33,2 [g/dl]
RDW-SD 39.8 [fl]
RDW-CV 13.7 [%]

WBC 27.31 [10^3/ul] 5.0-10.0 Naik

EO% 0.2 [%] 1-3 Turun
BASO% 0.2 [%] 0-1 Baik
NEUT% 87.5 [%] 50-70 Naik
LYMPH% 38.7 [%] 20-40 Baik
MONO% 7.4 [%] 2-8 Baik
EO% 0.06 [10^3ul]
BASO% 0.06 [10^3ul]
NEUT% 23,89 [10^3ul]
LYMPH% 1.27 [10^3ul]
MONO% 2.30 [10^3ul]
 Guldarah/Gds 204 [mg/dl] 74-106 Naik
puasa
Albumin 1.41 [g/dl] 3.8-5.4 Turun
Urine 42,2 [mg/dl] 15-43 Baik

 Diagnosa Medis : Diabetes Melitus

 Diagnosa Keperawatan Yang Muncul
1. Prioritas 1 : Nyeri Akut
2. Prioritas 2 : Resiko infeksi

Mengetahui Tulungagung, 30 Agustus 2021

Pembimbing Tanda tangan mhs

( Eny Masruroh, S.Kep.,NS.,M.Kep ) ( Pinilih Faridatul Lazulfa )

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN
DENGAN KASUS DIABETES MELITUS
Diajukan Untuk Memenuhi Praktik Profesi KMB 1 Metode Daring
Dosen Pembimbing :
Eny Masruroh, S.Kep.NS.,M.Kep

Disusun Oleh :
Pinilih Faridatul Lazulfa

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES HUTAMA ABDI HUSADA TULUNGAGUNG
TAHUN AJARAN 2021/2022
A. Pengertian

Diabetes melitus merupakan sekumpulan gangguan metabolik yang ditandai

dengan peningkatan kadar glukosa darah(hiperglikemia) akibat kerusakan pada

sekresi insulin, kerja insulin atau keduanya (smelzel dan Bare,2015). Diabetes

melitus merupakan suatu kelompok penyakit atau gangguan metabolik dengan

karakteristik hipeglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi urin, kerja insulin,

atau kedua – duanya (ADA,2017)

Diabetes mellitus (DM) adalah penyakit kronik yang terjadi ketika pankreas

tidak cukup dalam memproduksi insulin atau ketika tubuh tidak efisien

menggunakan insulin itu sendiri. Insulin adalah hormon yang mengatur kadar gula

darah. Hiperglikemia atau kenaikan kadar gula darah, adalah efek yang tidak

terkontrol dari diabetes dan dalam waktu panjang dapat terjadi kerusakan yang

serius pada beberapa sistem tubuh, khususnya pada pembuluh darah jantung

(penyakit jantung koroner), mata (dapat terjadi kebutaan), ginjal (dapat terjadi

gagal ginjal) (WHO, 2011)

Diabetes Mellitus (kencing manis) adalah suatu penyakit dengan

peningkatan glukosa darah diatas normal. Dimana kadar diatur tingkatannya oleh

hormon insulin yang diproduksi oleh pankreas (Shadine, 2010)

Diabetes melitus adalah gangguan metabolisme yang ditandai dengan

hiperglikemi yang berhubungan dengan abnormalitas metabolisme karbohidrat,
lemak, dan protein yang disebabkan oleh penurunan sekresi insulin atau
penurunan sensitivitas insulin atau keduanya dan menyebabkan komplikasi kronis
mikrovaskuler, makrovaskuler,dan neuropati. (Yuliana elin, 2009).
B. Etiologi

Menurut Smeltzer 2015 Diabetes Melitus dapat diklasifikasikan

kedalam 2 kategori klinis yaitu:

1. Diabetes Melitus tergantung insulin (DM TIPE 1)

a. Genetik

Umunya penderita diabetes tidak mewarisi diabetes type 1 namun

mewarisi sebuah predisposisis atau sebuah kecendurungan genetik

kearah terjadinya diabetes type 1. Kecendurungan genetik ini

ditentukan pada individu yang memiliki type antigen HLA (Human

Leucocyte Antigen) tertentu. HLA ialah kumpulan gen yang

bertanggung jawab atas antigen tranplantasi & proses imunnya.

(Smeltzer 2015 dan bare,2015)

b. Imunologi

Pada diabetes type 1 terdapat fakta adanya sebuah respon autoimum.

Ini adalah respon abdomal dimana antibodi terarah pada jaringan

normal tubuh secara bereaksi terhadap jaringan tersebut yang

dianggapnya sebagai jaringan asing. (Smeltzer 2015 dan bare,2015)

c. Lingkungan

Virus atau toksin tertentu dapat memicu proses otoimun yang

menimbulkan destruksi selbeta. (Smeltzer 2015 dan bare,2015)

2. Diabetes melitus tidak tergantung insulin (DM TIPE II)

Menurut Smeltzel 2015 Mekanisme yang tepat yang menyebabkan

resistensi insulin dan gangguan sekresi insulin pada diabetes tipe II

masih belum diketahui. Faktor genetik memegang peranan dalam proses

 terjadinya resistensi insulin.

Faktor-faktor resiko :

 Usia (resistensi insulin cenderung meningkat pada usia di atas 65 th)

 Obesitas

 Riwayat keluarga

C. Manifestasi klinis

Menurut PERKENI (2015) , penyakit diabetes melitus ini pada awalnya

seringkali tidak dirasakan dan tidak disadari penderita. Tanda awal yang dapat

diketahui bahwa seseorang menderita DM atau kencing manis yaitu dilihat langsung

dari efek peningkatan kadar gula darah, dimana peningkatan kadar gula dalam darah

mencapai nilai 160-180 mg/dL dan air seni (urine) penderita kencing manis

yang mengandung gula (glucose),sehingga urine sering dilebung atau dikerubuti

semut.

Menurut PERKENI gejala dan tanda tanda DM dapat digolongkan menjadi 2 yaitu:

1) Gejala akut penyakit DM

Gejala penyakit DM bervariasi pada setiap, bahkan mungkin tidak

menunjukan gejala apapun sampai saat tertentu. Pemulaan gejala yang

ditunjukan meliputi:

a) Lapar yang berlebihan atau makan banyak(poliphagi)

Pada diabetes,karena insulin bermasalah pemaasukan gula

kedalam sel sel tubuh kurang sehingga energi yang dibentuk pun

kurang itun sebabnya orang menjadi lemas. Oleh karena itu,

tubuh berusaha meningkatkan asupan makanan dengan

 menimbulkan rasa lapar sehingga timbulah perasaan selalu ingin

makan

b) Sering merasa haus(polidipsi)

Dengan banyaknya urin keluar, tubuh akan kekurangan air atau

dehidrasi.untu mengatasi hal tersebut timbulah rasa haus

sehingga orang ingin selalu minum dan ingin minum manis,

minuman manis akan sangat merugikan karena membuat kadar

gula semakin tinggi.

c) Jumlah urin yang dikeluarkan banyak(poliuri)

Jika kadar gula melebihi nilai normal , maka gula darah akan

keluar bersama urin,untu menjaga agar urin yang keluar, yang

mengandung gula,tak terlalu pekat, tubuh akan menarik air

sebanyak mungkin ke dalam urin sehingga volume urin yang

keluar banyak dan kencing pun sering.Jika tidak diobati maka

akan timbul gejala banyak minum, banyak kencing, nafsu makan

mulai berkurang atau berat badan turun dengan cepat (turun 5-10

kg dalam waktu 2-4 minggu), mudah lelah dan bila tidak lekas

diobati, akan timbul rasa mual (PERKENI, 2015) .

2) Gejala kronik penyakit DM

Gejala kronik yang sering dialami oleh penderita DM (PERKENI, 2015)

adalah:

a) Kesemutan

b) Kulit terasa panas atau seperti tertusuk tusuk jarum

c) Rasa tebal dikulit

 d) Kram

e) Mudah mengantuk

f) Mata kabur

g) Biasanya sering ganti kaca mata

h) Gatal disekitar kemaluan terutama pada wanita

i) Gigi mudah goyah dan mudah lepas

j) Kemampuan seksual menurun

k) Dan para ibu hamil sering mengalami keguguran atau kematian

janin dalam kandungan atau dengan bayi berat lahir lebih dari

4kg

3). Diabetes melitus tidak tergantung insulin (DM TIPE II)

Menurut Smeltzel 2015 Mekanisme yang tepat yang menyebabkan

resistensi insulin dan gangguan sekresi insulin pada diabetes tipe II masih

belum diketahui. Faktor genetik memegang peranan dalam proses

terjadinya resistensi insulin.

Faktor-faktor resiko :

 Usia (resistensi insulin cenderung meningkat pada usia di atas 65 th)

 Obesitas

 Riwayat keluarga
D. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan adalah :

1. Pemeriksaan darah

No Pemeriksaan Normal

1 Glukosa darah sewaktu >200 mg/dl

2 Glukosa darah puasa >140 mg/dl

3 Glukosa darah 2 jam setelah makan >200 mg/dl

(Menurut WHO (World Health Organization) ,2015)

2. Pemeriksaan fungsi tiroid

peningkatan aktivitas hormon tiroid dapat meningkatkan glukosa darah dan

kebutuhan akan insulin.

3. Urine

Pemeriksaan didapatkan adanya glukosa dalam urine. Pemeriksaan dilakukan

dengan cara Benedict ( reduksi ). Hasil dapat dilihat melalui perubahan warna

pada urine : hijau ( + ), kuning ( ++ ), merah ( +++ ), dan merah bata ( ++++ ).

4. Kultur pus

Mengetahui jenis kuman pada luka dan memberikan antibiotik yang sesuai

dengan jenis kuman.

E. Penatalaksanaan

A. Penatalaksanaan Keperawatan

Menurut PERKENI 2015 komponen dalam penatalaksan DM yaitu:

a. Diet
Syarat diet hendaknya dapat:

1) Memperbaiki kesehatan umum penderita

2) Mengarahkan pada berat badan normal

3) Menekan dan menunda timbulnya penyakit angiopati diabetic

4) Memberikan modifikasi diit sesuai dengan keadaan penderita

Prinsip diet DM,adalah:

1) Jumlah sesuai kebutuhan

2) Jadwal diet ketat

3) Jenis: boleh dimakan/ tidak

Dalam melaksanakan diet diabetes sehari hari hendaknya diikuti

pedoman 3 J yaitu:

1) Jumlah kalori yang diberikan harus habis,jangan dikurangi atau

ditambah

2) Jadwal diet harus sesuai dengan intervalnya

3) Jenis makanan yang manis harus dihindari

Penentuan jumlah kalori diet DM harus disesuaikan oleh status gizi

penderita,penetuan gizi dilaksankan dengan menghitung percentage of

relative body weight( BPR=berat badan normal) dengan rumus:

BPR= BB(kg) X 100%

TB(cm) -100

Keterangan :

1) Kurus (underweight) :BPR<90%

2) Normal (ideal) :BPR 90% -110%

 3) Gemuk (overweight) :BPR >110%
4) Obesitas apabila :BPR> 120%

a) Obesitas ringan :BPR 120% -130%

b) Obesitas sedang :BPR 130% - 140%

c) Obesitas berat :BPR 140 – 200%

d) Morbid :BPR > 200%

b. Olahraga

Beberapa kegunaan olahraga teratur setiap hari bagi penderita DM adalah:

1) Meningkatkan kepekaan insulin, apabila dikerjakan setiap 11/2 jam

sesudah makan, berarti pula mengurangi insulin resisten pada penderita

dengan kegemukan atau menambah jumlah reseptor insulin dan

meningkatkan sensivitas insulin dengan reseptornya

2) Mencegah kegemukan bila ditambah olahraga pagi dan sore

3) Memperbaiki aliran perifer dan menanbah suplai oksigen

4) Meningkatkan kadar kolestrol – high density lipoprotein

5) Kadar glukosa otot dan hati menjadi berkurang, maka olahraga akan

dirangsang pembentukan glikogen baru

6) Menurunkan kolesterol(total) dan trigliserida dalam darah karena

pembakaran asam lemak menjadi lebih baik

c. Edukasi/penyuluhan

Harus rajin mencari banyak informasi mengenai diabetes dan pencegahannya.

Misalnya mendengarkan pesan dokter, bertanya pada dokter, mencari artikel

mengenai diabetes

d. Pemberian obat-obatan
 Pemberian obat obatan dilakukan apabila pengcegahan dengan cara

(edukasi,pengaturan makan,aktivitas fisik) belum berhasil, bearti harus

diberikan obat obatan

e. Pemantauan gula darah

Pemantauan gula darah harus dilakukan secara rutin ,bertujuan untuk

mengevaluasi pemberian obat pada diabetes. Jika dengan melakukan lima

pilar diatas mencapai target,tidak akan terjadi komplikasi.

f. Melakukan perawatan luka

g. Melakukan observasi tingkat kesadaran dan tanda tanda vital

h. Menjaga intake cairan elektrolit dan nutrisi jangan sampai terjadi hiperhidrasi

i. Mengelola pemberian obat sesuai program

B. Penatalaksanaan Medis

a. Terapi dengan Insulin

Terapi farmakologi untuk pasien diabetes melitus geriatri tidak berbeda

dengan pasien dewasa sesuai dengan algoritma, dimulai dari monoterapi untuk

terapi kombinasi yang digunakan dalam mempertahankan kontrol glikemik.

Apabila terapi kombinasi oral gagal dalam mengontrol glikemik maka

pengobatan diganti menjadi insulin setiap harinya. Meskipun aturan

pengobatan insulin pada pasien lanjut usia tidak berbeda dengan pasien

dewasa, prevalensi lebih tinggi dari faktor-faktor yang meningkatkan risiko

hipoglikemia yang dapat menjadi masalah bagi penderita diabetes pasien

lanjut usia. Alat yang digunakan untuk menentukan dosis insulin yang tepat

yaitu dengan menggunakan jarum suntik insulin premixed atau predrawn yang

dapat digunakan dalam terapi insulin. 16 Lama kerja insulin beragam antar
 individu sehingga diperlukan penyesuaian dosis pada tiap pasien. Oleh karena

itu, jenis insulin dan frekuensi penyuntikannya ditentukan secara individual.

Umumnya pasien diabetes melitus memerlukan insulin kerja sedang pada

awalnya, kemudian ditambahkan insulin kerja singkat untuk mengatasi

hiperglikemia setelah makan. Namun, karena tidak mudah bagi pasien untuk

mencampurnya sendiri, maka tersedia campuran tetap dari kedua jenis insulin

regular (R) dan insulin kerja sedang ,Idealnya insulin digunakan sesuai

dengan keadaan fisiologis tubuh, terapi insulin diberikan sekali untuk

kebutuhan basal dan tiga kali dengan insulin prandial untuk kebutuhan setelah

makan. Namun demikian, terapi insulin yang diberikan dapat divariasikan

sesuai dengan kenyamanan penderita selama terapi insulin mendekati

kebutuhan fisiologis.

b. Obat Antidiabetik Oral

1. Sulfonilurea
Pada pasien lanjut usia lebih dianjurkan menggunakan OAD generasi

kedua yaitu glipizid dan gliburid sebab resorbsi lebih cepat, karena adanya

non ionic-binding dengan albumin sehingga resiko interaksi obat

berkurang demikian juga resiko hiponatremi dan hipoglikemia

lebih rendah. Dosis dimulai dengan dosis rendah. Glipizid lebih

dianjurkan karena metabolitnya tidak aktif sedangkan 18 metabolit

gliburid bersifat aktif.Glipizide dan gliklazid memiliki sistem kerja

metabolit yang lebih pendek atau metabolit tidak aktif yang lebih sesuai

digunakan pada pasien diabetes geriatri. Generasi terbaru sulfoniluera ini

selain merangsang pelepasan insulin dari fungsi sel beta pankreas juga
 memiliki tambahan efek ekstrapankreatik.

2. Golongan Biguanid Metformi

pada pasien lanjut usia tidak menyebabkan hipoglekimia jika digunakan

tanpa obat lain, namun harus digunakan secara hati-hati pada pasien lanjut

usia karena dapat menyebabkan anorexia dan kehilangan berat badan.

Pasien lanjut usia harus memeriksakan kreatinin terlebih dahulu. Serum

kretinin yang rendah disebakan karena massa otot yang rendah pada

orangtua.

3. Penghambat Alfa Glukosidase/Acarbose

Obat ini merupakan obat oral yang menghambat alfaglukosidase, suatu

enzim pada lapisan sel usus, yang mempengaruhi digesti sukrosa dan

karbohidrat kompleks. Sehingga mengurangi absorb karbohidrat dan

menghasilkan penurunan peningkatan glukosa postprandial.Walaupun

kurang efektif dibandingkan golongan obat yang lain, obat tersebut dapat

dipertimbangkan pada pasien lanjut usia yang mengalami diabetes 19

ringan. Efek samping gastrointestinal dapat membatasi terapi tetapi juga

bermanfaat bagi mereka yang menderita sembelit. Fungsi hati akan

terganggu pada dosis tinggi, tetapi hal tersebut tidak menjadi masalah

klinis.
 4. Thiazolidinediones Thiazolidinediones

memiliki tingkat kepekaan insulin yang baik dan dapat meningkatkan efek

insulin dengan mengaktifkan PPAR alpha reseptor. Rosiglitazone telah

terbukti aman dan efektif untuk pasien lanjut usia dan tidak menyebabkan

hipoglekimia. Namun, harus dihindari pada pasien dengan gagal jantung.

Thiazolidinediones adalah obat yang relatif .

F. Komplikasi

Kadar glukosa darah yang tidak terkontrol pada penderita DM tipe II akan

menyebabkan berbagai komplikasi. Komplikasi DM tipe II terbagi menjadi dua

berdasarkan lama terjadinya yaitu komplikasi akut dan komplikasi kronik

(Smeltzel dan Bare, 2015; PERKENI , 2015)

a. Komplikasi Akut

o Ketoasidosis Diabetik (KAD)

KAD merupakan komplikasi akut DM yang di tandai dengan peningkatan

kadar glukosa darah yang tinggi (300-600 mg/dl), disertai dengan adanya

tanda dan gejala asidosis dan plasma keton (+) kuat. Osmolaritas plasma

meningkat (300-320 mOs/Ml) dan terjadi peningkatan anion gap

(PERKENI,2015).

o Hipoglikemi

Hipoglikemi ditandai dengan menurunnya kadar glukosa darah hingga

mencapai <60 mg/dL. Gejala hipoglikemia terdiri dari gejala adrenergik

(berdebar, banyak keringat, gemetar, rasa lapar) dan gejala neuro- glikopenik

(pusing, gelisah, kesadaran menurun sampai koma) (PERKENI, 2015).

o Hiperosmolar Non Ketonik (HNK)
 Pada keadaan ini terjadi peningkatan glukosa darah sangat tinggi (600- 1200

mg/dl), tanpa tanda dan gejala asidosis,osmolaritas plasma sangat meningkat

(330-380 mOs/ml),plasma keton (+/-), anion gap normal atau sedikit

meningkat (PERKENI, 2015).

b. Komplikasi Kronis (Menahun)

Menurut Smeltzer 2015,kategori umum komplikasi jangka panjang terdiri dari:

o Makroangiopati: pembuluh darah jantung, pembuluh darah tepi, pembuluh

darah otak

o Mikroangiopati: pembuluh darah kapiler retina mata (retinopati diabetik)

dan Pembuluh darah kapiler ginjal (nefropati diabetik)

o Neuropatid : suatu kondisi yang mempengaruhi sistem saraf, di mana serat-

serat saraf menjadi rusak sebagai akibat dari cedera atau penyakit

o Komplikasi dengan mekanisme gabungan: rentan infeksi, contohnya

tuberkolusis paru, infeksi saluran kemih,infeksi kulit dan infeksi kaki. dan

disfungsi ereksi.
G. Patway

-faktor generik Gula dalam darah tidak

-infeksi virus Kerusakan sel beta Ketidak seimbangan dapat dibawa masuk
-pengerusakan produksi insulin kedalam sel
imunologi

Gula darah melebihi hiperglikemia

Glukosuria
batas untuk reabsorbsi Anabolisme protein
menurun

Vikositas darah Syok

meningkat hiperglikemi
Dieresis osmotik Kerusakan pada
Kehilangan kalori
antibody
Aliran darah Koma diabetik
Poliuri retensi urin Sel kekurangan lambat Kekebalan tubuh
bahan untuk menurun
metabolisme
Iskemik
Kehilangan elektrolit jaringan
dalam sel
Neuropati
Resiko Infeksi
Ketidak efektifan sensori perifer
perfusi jaringan
Dehidrasi
perifer

Nekrosis luka
Nyeri Akut Ganggren
Resiko syok

Protein dan
Merangsang BB menurun keletihan
lemak dibakar
hipotalamus

Pusat lapar
dan haus
 Polidipsi Katabolisme Pemecahan
polipagi lemak protein

Ketidak seimangan
Asam lemak
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh keton Ureum

ketoasidosis
H. Diagnosa yang mungkin muncul :

1. Nyeri akut

2. Resiko infeksi

3. Ketidak efektifan perfusi jaringan perifer

4. Keletihan

5. Resiko syok

I. Intervensi

1.Tingkat Nyeri

Definisi: pengalaman sensorik atau emosional yang berkaiatan dengan kerusakan jaringan aktual atau

fungsional,dengan onset mendadak atau lambat dan beritensitas ringan hingga berat dan konstan.

SLKI:

- Keluhan nyeri menurun

- Gelisah menurun

- Kesulitan tidur menurun

- Frekuensi nadi membaik

- Tekanan darah membaik

- Pola tidur membaik

SIKI:

Managemen nyeri

 Observasi

- Identifikasi lokasi,karakteristik,durasi ,frekuensi,kualitas,intensitas nyeri

- Identifikasi skala nyeri

- Identifikasi respon nyeri non verbal

- Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri

- Monitor efek samping obat analgetik

  Terapeutik

- Berikan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri (misalnya hipnotis,akupresur,

terapi musik aroma terapi,terapi pijat kompres hangat/dingin,terapi bermain,dll )

- Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (misalnya suhu

ruangan,pencahayaan,kebisingan)

- Fasilitasi istirahat dan tidur

 Edukasi

- Jelaskan penyebab,periode nyeri dan pemicu nyeri

- Jelaskan strategi meredakan nyeri

- Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri

- Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat

- Ajarkan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri

 Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian analgetik,jika perlu

2.Resiko Infeksi

Definisi : Derajat infeksi berdasarkan observasi atau sumber informasi

SLKI:

- Demam menurun

- Kemerahan menurun

- Bengkak menurun

- Kadar sel darah putih membaik

- Kultur urine membaik

- Kultur area luka membaik

SIKI:

Pencegahan infeksi

 Observasi

- Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik

 Terapeutik

- Batasi jumlah pengunjung

- Berikan perawatan kulit pada area edema

- Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien

- Pertahankan teknik aseptik pada pasien beresiko tinggi

 Edukasi

- Jelaskan tanda gejala infeksi

- Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar

- Ajarkan etika batuk

- Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka operasi

- Ajarkan cara meningkatkan asupan nutrisi

- Anjurkan meningkatkan asupan cairan

 Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian imunisasi,jika perlu

 DAFTAR PUSTAKA

American Diabetes Association (ADA), (2013). Diakses tgl 11 juni 2017 Diabetes bacic.
Http://www.diabetes.org/ diabetes-bacics

Biologi Gonzaga.(2010).Diakses tanggal 02 Februari 2010.http://biologigonz.blogspost.com

(IDF). (2015) . Idf diabetes altas sixth edition. Diakses pada tanggal 15 april 2016 dari
http://www.idf.org/sites/default/files/Atlas-poster-2015_EN.pdf

PERKERNI.(2015).Konsensus pengelolaan dan pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2

di Indonesia. Jakarta :PERKERNI

Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas ).2017. Badan penelitian dan pengembangan

Kesehatan

PPNI DPP SDKI Pokja Tim, 2018. Standar Diagnosia Keperawatan Indonesia Edisi 1 :
Jakarta: DPP PPNI

PPNI DPP SIKI Pokja Tim, 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia Edisi 1 :
Jakarta: DPP PPNI

PPNI DPP SLKI Pokja Tim, 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia Edisi 1 :
Jakarta: DPP PPNI

Shadine,M,2010. Mengenal Penyakit Diabetes Melitus. Jakarta : Penebit Keenbooks

Smeltzer, S.C dan B,G Bare. 2015. Baru Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner &
Suddarth. Jakarta : EGC

Tarwoto, dkk, 2012. Keperawatan Medikal Bedah Gangguan Sistem Endokrin. Jakarta:
Trans Info Mediaq
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
“HUTAMA ABDI HUSADA”
Ijin Pendirian Mendiknas RI Nomor :
113/D/O/2009

Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo Telp./Fax: 0355-

322738
Tulungagung 66224
Alamat E-mail : stikeshahta@yahoo.co.id

PENGKAJIAN DATA DASAR DAN FOKUS

Pengkajian diambil tgl : 30-08-2021 Jam : 08.00

Tanggal Masuk : 30-08-2021 No. reg : 1234567
Ruangan / Kelas : Bedah /2
No. Kamar :2
Diagnosa Masuk : DM (Diabetes Melitus)
Diagnosa Medis : DM (Diabetes Melitus)

I. IDENTITAS
1. Nama : Ny.J
2. Umur : 44 Tahun
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Suku / Bangsa : Jawa/Indonesia
6. Bahasa : Indonesia
7. Pendidikan : SMP
8. Pekerjaan : Tani
9. Alamat : Desa.Campurdarat, Kec.Campurdarat, Kab.Tulungangung
10. Alamat yg mudah dihubungi : Desa. Campurdarat,Kec.Campurdarat, Kab.Tulungangung
11. Ditanggung oleh : Askes / Astek / Jamsostek / JPS / Sendiri

II. RIWAYAT KESEHATAN KLIEN

 1. Keluhan utama / Alasan Masuk Rumah Sakit
a. Alasan Masuk Rumah Sakit :
Klien mengatakan nyeri pada jari kaki jempol sebelah kanan,Klien mengeluh luka dijari
jempol kaki kanan tidak sembuh- sembuh sejak 2 minggu.

b. Keluhan Utama :
klien mengatakan nyeri pada jari jempol kaki kanan seperti tertusuk-tusuk,nyeri saat
berjalan dan nyeri hilang timbul
2. Riwayat Penyakit Sekarang ( PQRST ) :
Pada saat pengkajian klien mengeluh nyeri pada jari jempol kaki sebelah kanan. nyeri
seperti ditusuk-tusuk,nyeri hilang timbul saat berjalan,klien mengatakan luka pada jari
jempol kaki kanannya tidak kunjung sembuh sejak 2 minggu yang lalu pada tanggal 29-
08-2021, hasil pemeriksaan skala nyeri 7,pasien mengatakan tidak nyaman dengan luka
jari kakinya, balutan nampak basah terdapat pus dan darah,luas luka pada jempol kaki
klien 4cm karna tak kunjung sembuh keluarga klien memutuskan untuk membawa
pasien ke RSUD dr.Iskak Tulungangung pada tanggal 30-08-2021
3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu :
Kurang lebih 3-4 tahun yang lalu pasien tidak pernah MRS
4. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Pasien mengatakan mempunyai keturunan penyakit DM

III. POLA AKTIFITAS SEHARI-HARI

SEBELUM MASUK RS DI RUMAH SAKIT

A. Pola Tidur / Istirahat
1. Waktu Tidur Normal sesuai kapsitas jam tidur 1. Kurang tidur karena
jari jempol kaki
2. Waktu Bangun Normal sekitar jam 05.00 sebelah kanan nyeri
2. Saat jari jempol kaki
3. Masalah Tidur Tidak ada masalah sebelum sakit nyeri px terbangun
3. Ada masalah karena
4. Hal-hal yang Lingkungan yang bersih dan kapasitas jam tidur
mempermudah tidur tidak ramai kurang, karna terasa
nyeri
5. Hal-hal yang Saat terdengar suara yang ramai 4. Lingkunga yang
mempermudah pasien dan alarm bersih, tidak ramai,
terbangun dan saat tidak
merasakan nyeri
5. Saat jari jempol kaki
kanan nyeri, dan
suasana yang ramai

B. Pola Eliminasi
1. B A B
- Warna -Kuning -Kuning
- Bau -Khas -Khas
- Konsistensi -Padat -Padat
- Jumlah -200 gram -100 gram
- Frekwensi -1 hari sekali -2 hari sekali
- Kesulitan BAB -Normal -Normal
- Upaya mengatasi -Tidak ada -Tidak ada

2. B AK -Spontan -Spontan
- Warna -Jernih -Jernih
- Bau -Khas -Khas
- Konsistensi -Cair -Cair
- Jumlah -1500 cc -1000 cc
- Frekwensi -4x sehari -3x sehari
- Kesulitan BAK -Tidak ada -Tidak ada
- Upaya mengatasi -Tidak ada -Tidak ada
 C. Pola Makan dan Minum
1. Makan
- Frekwensi -1 porsi habis -1 porsi habis
- Jenis -Nasi, lauk, sayur -nasi, sayur,lauk
- Diit -Semua makanan -TKTP
- Pantangan -Tidak ada -Minum dan makan yang
- Yang Disukai -Semuanya terlalumanis dan tinggi kalori
- Yang Tdk -Tidak ada -Semuanya
disukai -Tidak ada alergi -Tidak ada
- Alergi -Tidak ada -Tidak ada alergi
- Masalah makan -Tidak ada -Tidak ada
- Upaya mengatasi -Tidak ada
-
2. Minum
- Frekwensi -250 cc/hari -250 cc/hari
- Jenis -Air putih, the -Air putih
- Diit -Tidak ada -Tidak ada
- Pantangan -Tidak ada -Minum yang tinggi kalori
- Yang Disukai -Teh -Semua suka
- Yang Tdk -Tidak ada -Tidak ada
disukai -Tidak ada alergi -Tidak ada alergi
- Alergi -Tidak ada masalah -Tidak ada masalah
- Masalah minum -Tidak ada -Tidak ada
- Upaya mengatasi

D. Kebersihan diri /
personal hygiene :
1. Mandi 1. 3x sehari 1. 2x sehari (dilap)
2. Keramas 2. 3x sehari 2. Selama opname di Rs
3. Pemeliharaan gigi dan 3. Bersih 2x sehari belum keramas
mulut 3. Bersih 1x sehari
4. Pemeliharaan kuku 4. Bersih/dipotong bila Panjang 4. Bersih
5. Ganti pakaian 5. Bersih 2x sehari 5. Bersih 1x sehari

E. Pola Kegiatan / Aktifitas Menananm padi di sawah Duduk dan tiduran

Lain

F. Kebiasaan
- Merokok -Tidak merokok -Tidak
- Alkohol -Tidak -Tidak
- Jamu, dll -Tidak -Tidak

IV. DATA PSIKO SOSIAL

A. Pola Komunikasi :
Normal, pasien berkomunikasi secara baik
 B. Orang yang paling dekat dengan klien :
Suami, ibu dari pasien, dan anak-anak pasien
C. Rekreasi
Hobby : Memasak
Penggunaan Waktu Senggang : Menonton tv, dan kumpul dengan keluarga
D. Dampak dirawat di Rumah Sakit : Tidak bisa beraktivitas
E. Hubungan dengan orang lain / interaksi sosial :
Pasien dapat berinterksi dengan baik
F. Keluarga yang dihubungi bila diperlukan : Suami dan keluarga pasien

V. KONSEP DIRI
A. Gambaran Diri : Pasien menerima semua kekurangan

B. Harga Diri : Harga diri pasien tidak menurun

C. Ideal Diri : Pasien mengatakan ingin segera sembuh dan pulang

kerumah

D. Identitas Diri : Pasien adalah seorang Ibu dan bekerja keras

E. Peran : Pasien sebagai Ibu rumah tangga dan Keluarga

VI. DATA SPIRITUAL

A. Ketaatan Beribadah :
Pasien mengatakan sholat, karena pasien beragama islam

B. Keyakinan terhadap sehat / sakit :

Pasien menyakini bahwa sakit yang dideritanya adalah cobaan dari Allah SWT

C. Keyakinan terhadap penyembuhan :

Pasien sangat yakin akan kesembuhannya karena pasien sudah berusaha dan berdoa

VII. PEMERIKSAAN FISIK

A. Kesan Umum / Keadaan Umum
Pasien berbaring ditempat tidur dan tampak lemah

B. Tanda – tanda vital

Suhu Tubuh : 36,8 °C Nadi : 110 x/menit
Tekanan darah : 130/100mmhg RR : 22x/mnt
Tinggi badan : 155 cm
GDA : 204ml/dl Berat Badan : - Sebelum MRS:50kg
-Saat dirawat di RS: 49,5kg
C. Pemeriksaan Kepala dan Leher
1. Kepala dan rambut
a. Bentuk Kepala : Simetris normal
Ubun-ubun : Simetris normal
Kulit kepala : Bersih tidak ada luka/kotoran
b. Rambut
Penyebaran dan keadaan rambut :
Penyebaran rambut merata dan keadaan rambut berantakan
Bau : Apek, karena selama di Rs belum keramas
Warna : Hitam bercampur putih
c. Wajah
Warna Kulit : Sawo matang
Struktur Wajah : Oval
2. Mata
a. Kelengkapan dan kesimetrisan :
Mata lengkap dan simetris kanan kiri

b. Kelopak Mata ( Palpebra ) :

Tidak ada pembesaran

c. Konjuctiva dan sklera :

Konjungtiva berwarna merah muda, dan sklera berwarna putih

d. Pupil :
Kanan dan kiri sama besar (isokor)

e. Kornea dan iris :

Kornea bening dan Iris warnanya coklat kehitaman

f. Ketajaman penglihatan / visus :

Ketajaman penglihatan menurun karena factor usia

g. Tekanan bola mata :

Tidak terkaji karena tidak punya alat

3. Hidung
a. Tulang hidung dan posisi septum nasi :
Tulang hidung simetris dan posisi septum nasi lurus ditengah rongga hidung

b. Lubang Hidung :
Lubang hidung simetris, tidak ada polip dan agak kotor

c. Cuping hidung :
Tidak ada pernapasan cuping hidung
 4. Telinga
a. Bentuk telinga : Simetris kanan kiri
Ukuran telinga : Sedang Ketenggangan
Ketegangan telinga : Elastis

b. Lubang telinga : Sedikit kotor

c. Ketajaman pendengaran :
Ketajaman pendengaran menurun karena factor usia, pasien mendengarkan pakai
arloji sama keras antara telinga kanan dan kiri

5. Mulut dan faring

a. Keadaan bibir : Lembab, tidak ada luka, simetris

b. Keadaan gusi dan gigi :Tidak ada caries, digusi tidak ada pendarahan, warna
gusi merah muda

c. Keadaan lidah : Sedikit kotor pada lidah

d. Orofarings : Tidak ada nyeri tekan

6. Leher
a. Posisi trakhea : Simetris
b. Tiroid : Tidak ada pembesaran tiroid
c. Suara : Terdengar jelas
d. Kelenjar Lymphe : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe
e. Vena jugularis : Tidak ada distensi vena jugularis
f. Denyut nadi coratis : Reguler

D. Pemeriksaan Integumen ( Kulit )

a. Kebersihan : Kurang
b. Kehangatan : Hangat
c. Warna : Sawo matang
d. Turgor : Baik
e. Tekstur : Kering
f. Kelembaban : lembab
g. Kelainan pada kulit : Adanya luka

E. Pemeriksaan payudara dan ketiak

a. Ukuran dan bentuk payudara : Simetris / normal antara payudara kanan dan kiri
 b. Warna payudara dan areola : Areola berwarna coklat

c. Kelainan-kelainan payudara dan puting : Tidak ada kelainan

d. Axila dan clavicula : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

F. Pemeriksaan Thorak / dada

1. Inspeksi Thorak
a. Bentuk Thorak : Normal simetris
b. Pernafasan
Frekwensi : Normal 20 x/menit
Irama : Normal / vesikuler
c. Tanda-tanda kesulitan bernafas :Tidak ada tanda kesulitan bernafas

2. Pemeriksaan Paru
a. Palpasi getaran suara ( vocal fremitus ) :
Antara paru-paru kanan dan kiri getarannya sama

b. Perkusi : Sonor pada semua lapang dada

c. Auskultasi
Suara Nafas : Vesikuler

Suara Ucapan : Normal, intensitas dan kualitas suara kanan dan kiri sama

Suara Tambahan: Normal tidak ada suara tambahan

3. Pemeriksaan Jantung
a. Inspeksi dan Palpasi
- Pulsasi : Tidak terlihat adanya pulsasi
- Ictus cordis : ICS V Linea Mid Clavikula Sinistra
b. Perkusi
Batas-batas jantung :
 Kanan atas ICS II Linea Sternalis Dextra, kiri atas ICS II Linea Sternalis
Sinistra
 Kanan bawah ICS IV Linea Sternalis Sinistra, kiri bawah ICS IV Mid
Clavikula Sinistra
c. Auskultasi
- Bunyi jantung I : Lup tergengar tunggal
- Bunyi jantung II : Dup terdengar tunggal
- Bunyi jantung Tambahan : Tidak ada bunyi jantung tambahan
- Bising / Murmur : Tidak ada
-Frekwensi denyut jantung : 80 x/menit

G. Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi
 - Bentuk abdomen : Simetris /normal
- Benjolan / Massa : Tidak ada benjolan
- Bayangan pembuluh darah pada abdomen : Tidak ada

b. Auskultasi
- Peristaltik Usus : Normal <5 x/menit
c. Palpasi
- Tanda nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan
- Benjolan / massa : Tidak ada benjolan
- Tanda-tanda ascites : Tidak ada ascites
- Hepar : Tidak ada pembesaran pada hepar
- Lien : Tidak ada pembesaran pada lien
- Titik Mc. Burne : Tidak ada nyeri tekan
d. Perkusi
- Suara Abdomen : Timpani

- Pemeriksaan Ascites : Tidak ada

H. Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Sekitarnya

1. Genetalia
a. Kelainan – kelainan pada genetalia eksterna dan daerah inguinal :
Tidak ada kelainan

2. Anus dan Perineum

a. Lubang anus : Tidak ada peradangan dan benjolan

b. Kelainan – kelainan pada anus dan perineum : Tidak ada kelainan

I. Pemeriksaan Muskuloskeletal ( Ekstrimitas )

a. Kesimetrisan Otot : Normal / simetris

b. Pemeriksaan Oedem : Ada oedem pada jari jempol kaki kanan

c. Kekuatan Otot : Saat kaki diangkat terasa nyeri

d. Kelainan – kelainan pada ekstrimitas dan kuku :

Dibagian ekstrimitas bawah kaki, bagian telapak kaki jika diangkat dan dibuat
berjalan nyeri.
e. Kalau kuku : tidak ada kelainan, di kuku Normal

J. Pemeriksaan Neurologi
1. Tingkat kesadaran ( secara kuantitatif ) / GCS : 4-5-6

2. Tanda – tanda rangsangan otak ( meningeal sign ) : Tudak ada kaku kuduk

3. Syaraf otak( Nervus cranialis ) : Normal, tidak ada kelainan

4. Fungsi Motorik : Pasien dapat bergerak bebas

5. Fungsi Sensorik : Pasien mampu merasakan panas dan dingin
 6. Refleks :
a. Refleks Fisiologis : Tidak ada gangguan

b. Refleks Patologis : Refleks patologis chaddock dan babinski

K. Pemeriksaan Status Mental

a. Kondisi Emosi / Perasaan :
Merasakan sakit dan sedih jika jari jempol kaki kanannya nyeri dan tidak kunjung sembuh
Orientasi :
Pasien mampu mengenali orang, tempat, dan waktu

b. Proses berfikir ( ingatan, atensi, keputusan, perhitungan ) :

Ingatan masih bisa mengingat dengan baik, atensi perhatian disekitarnya, bisa mengambil
keputusan dan dapat menyelesaikan perhitungan sederhana

c. Motivasi ( Kemauan ) :
Pasien mengatakan ingin sembuh dan segera pulang kerumah

d. Persepsi :
Baik

e. Bahasa :
Jelas, mudah dipahami, bahasanya jawa dan Bahasa Indonesia

PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Diagnosa Medis : DM (Diabetes Millitus)

B. Pemeriksaan Diagnostik / Penunjang Medis :

1. Laboratorium :
 WBC Leukosit(sel darah putih):27,31 10 /µl
3

 GDA: 204 mg/dl

2. Rontgen : Tidak terlampir

3. E C G : Tidak terlampir
 4. U S G : Tidak terlampir

C. Lain – lain : Pasang infus, injeksi IV, pemeriksaan dokter,

GDA,TTV

PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

 Infus RL 10 Tpm
 Inj .insulin 3x6 unit SC
 Metronidasol 3x1 /hari
 Na – Diklofenak 50 mg setiap 8 jam

Mahasiswa

Pinilih Faridatul L
NIM. A2R17025
 KELOMPOK DATA PENYEBAB MASALAH
KEPERAWATAN
Mayor faktor generik Nyeri akut
S: -infeksi virus
Ny. J mengatakan nyeri -pengerusakan imunologi
pada jari jempol kaki
sebelah kanan Kerusakan sel beta
O:
- Klien tampak Ketidak seimbangan
menyeringai produksi insulin
- Frekuensi
nadi Gula dalam darah tidak
meningkat dapat dibawa masuk
- Sulit tidur kedalam sel
- TTV :
TD:130/100mmH Anabolisme protein
g RR :22x/mnt menurun
S:36,8oC
N:110x/mnt Kerusakan pada antibody
- Skala nyeri 7
Minor Kekebalan tubuh menurun
S: -
O: Neuropati sensori perifer
- Tekanan darah meningkat
- Pola nafas berubah Nekrosis luka
- Nafsu makan berubah
Ganggren
P: bila berjalan
Q: seperti ditusuk tusuk Nyeri akut
R: jari jempol kaki kanan
S:7
T: nyeri hilang timbul

faktor resiko faktor generik Resiko infeksi

1. Penyakit kronis (misal: -infeksi virus
diabetes mellitus) -pengerusakan imunologi
2. Ketidak adekuatan
pertahanan tubuh Kerusakan sel beta
primer
Ketidak seimbangan
produksi insulin

Gula dalam darah tidak

dapat dibawa masuk
 kedalam sel

Anabolisme protein
menurun

Kerusakan pada antibody

Kekebalan tubuh menurun

Resiko Infeksi
ANALISA DATA

Nama pasien : Ny.J

Umur :44 Thn
No.Reg:1234567
 DAFTAR DIAGNNOSA KEPERAWATAN
Nama : Ny.J
Umur : 44Thn
No.Reg: 1234567

NO TANGGAL MUNCUL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANDA

TANGA
N
30-08-2021 Nyeri akut b/d agen pencidera
fisik( abses ) ditandai dengan:
Ds: klien mengeluh nyeri pada jari
jempol kaki klien
Do: - Klien tampak
menyeringai
- Frekuensi nadi
meningkat
- Sulit tidur
- TTV :
TD:130/100mmHg
RR :22x/mnt
S:36,8oC
N:110x/mnt
- Skala nyeri 7
- Tekanan darah meningkat
- Pola nafas berubah

2 30-08-2021 Resiko infeksi b/d faktor resiko

1. Penyakit kronis (misal:
diabetes mellitus)
2. Ketidak adekuatan
pertahanan tubuh
primer
Ditandai dengan bengkak,sel darah
putih meningkat,terdapat pus dan
darah
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama pasien : Ny.J
Umur : 44 Tahun
No. Register 1234567

NO DIAGNOSA LUARAN (SLKI) INTERVENSI (SIKI) TANDA

KEPERAWATAN TANGAN

1. Nyeri Akut Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri

b/d agen pencidera
intervensi 2x24 jam, maka
fisik( abses)
nyeri Menurun, Dengan
Kriteria hasil :
- Keluhan nyeri menurun
- Meringis menurun
- Kesulitan tidur membaik
- Frekuensi nadi membaik
Observasi :
1. BHSP
2. Identifikasi lokasi nyeri
3. Identifikasi skala nyeri
4. Identifikasi factor yang yang
memperberat dan memperingan nyeri
5. Monitor efek samping
penggunaan analgetik
Terapeutik :
6. Berikan Teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
7. Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
8. Pertimbangkan jenis dan sumber
 nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri Edukasi :
9. Jelaskan penyebab,periode, dan pemicu
nyeri
10. Jelaskan strategi meredakan nyeri
11. Anjurkan monitor nyeri secara mandiri
Kalaborasi :
12. Kalaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

2. Resiko infeksi b/d Setelah dilakukan tindakan

Pencegahan infeksi
faktor resiko
intervensi keperawatan 2x24
1. Penyakit
Observasi :
kronis jam diharapkan :
(misal:
- Kemerahan menurun - Monitor tanda dan gejala
diabetes
mellitus) - Nyeri menurun infeksi lokal dan sistemik
2. Ketidak
adekuatan - Bengkak menurun Terapeutik:
pertahanan - Sel darah putih
tubuh - Batasi jumlah pengunjung
primer membaik
- Berikan perawatan kulit pada
area edema

- Cuci tangan sebelum dan

sesudah kontak dengan klien
 dan lingkungan klien

- Pertahankan teknik aseptik pada

klien beresiko tinggi

Edukasi

- Jelaskan tanda dan geja

infeksi

- Ajarkan cara cuci tangan

dengan benar

- Ajarkan etika batuk

- Ajarkan cara memeriksa

kondisi luka atau luka
oprasi

- Anjurkan untuk
meningkatkan asupan
nutrisi

- Anjurkan meningkatkan
asupan cairan

Kolaborasi
Kolaborasi pemberian imunisasi jika perlu
TINDAKAN KEPERAWATAN CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Ny.J Umur: 44 Tahun No. Register: 1234567 Kasus : DM (Diabetes Millitus)

NO NO.DX TGL/JAM IMPLEMENTASI TANDA TGL/JAM EVALUASI

TANGAN
1. 1 30-08-2021 1. Membina hubungan saling 30-08-2021 S : klien mengatakan masih nyeri pada jari
08.00 percaya kepada klien jempol kaki sebelah kanannya
13.40 O:
08.30 2. Mengidentifikasi lokasi nyeri
- Klien tampak menyeringai
Hasil : nyeri terletak - Frekuensi nadi meningkat
- Klien sulit tidur
pada jari jempol kaki
- TTV :
08.45 kanan klien TD:130/100mmHg
RR :22x/mnt
3. Mengidentifikasi skala S:36,8oC
09.00
nyeri Hasil : Skala nyeri N:110x/mnt
P: bila berjalan
7 Q: seperti ditusuk tusuk
4. Mengidentifikasi R: jari jempol kaki kanan
S:7
factor yang yang T: nyeri hilang timbul
memperberat dan
A : Masalah Teratasi Sebagian
09.25 memperingan nyeri P : Intervensi dilanjutkan
Hasil : memperingan  Identifikasi lokasi nyeri
 Identifikasi skala nyeri
nyeri: minum obat  Berikan Teknik nonfarmakologi untuk
analgetik mengurangi rasa nyeri
09.40
 kolaborasi pemberian analgetik Na-
Memperberat : saat kaki Diklofenak 50mg setiap 8jam
 pasien dibuat berjalan
5. Memberikan Teknik
10.15 nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
Hasil :nyeri berkurang saat
dilakukan teknik
nonfarmakologi nafas dalam
10.43 6. Mengontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
Hasil : saat ruangan pasien
ramai
11.05 7. Mengkolaborasi
pemberian analgetik, jika
perlu
Hasil : nyeri pasien belum
teratasi.
 Obat analgetik dan
dosisnya
Na – Diklofenak
Dosis awal : 50 mg, dilanjutkan
50 mg setaip 8 jam bila perlu
Pada pasien dengan gangguan
ginjal dan hati tidak perlu
penyesuaian dosis, tetapi perlu
pemantauan yang ketat.
2. 2 30-08-2021 30-08-2021 S: -
08.0 1. Memonitor tanda dan 13.40 O:
0 gejala infeksi: - Tampak Jari jempol kaki kanan
klien bengkak sedang
Hasil: Ada luka - Kadar sel darah putih sedang
disertai pus dan darah 27,31 [10^3/ul]
- Terdapat cairan pus sedang
2. Memberikan perawatan - Terdapat kultur darah sedang
09.3 A: Masalah belum teratasi
0 kulit pada area edema: P:Intervensi dilanjutkan
 Monitor tanda dan gejala infeksi
Hasil:melalukan rawat
 Berikan perawatan kulit pada area edema
luka  Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan klien dan lingkungan klien
3. Mencuci tangan
sebelum dan sesudah
10.5
0 kontak dengan klien dan
lingkungan klien

Hasil :mencuci tangan

setiap sebelum dan
sesudah tindakan

4. Mengajarkan cara
memeriksa kondisi luka
11.1
7 Hasil: Klien diajarkan
merawat luka sendiri
 dirumah
Hari ke-2
1 1 31-08-2021
08.00 1. Mengidentifikasi lokasi nyeri
Hasil : nyeri terletak pada
jari jempol kaki kanan klien
08.35 2. Mengidentifikasi skala nyeri
Hasil : Skala nyeri 5
08.47 3. Memberikan Teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
Hasil :nyeri berkurang saat
dilakukan teknik nonfarmakologi
nafas dalam
4. Mengkolaborasi pemberian
09.10
analgetik, jika perlu
Hasil : nyeri pasien belum
teratasi.
 Obat analgetik dan dosisnya
Na – Diklofenak
Dosis awal : 50 mg, dilanjutkan 50 mg
setaip 8 jam bila perlu Pada pasien
dengan gangguan ginjal dan hati tidak
31-08-2021 S : klien mengatakan nyeri sedikit
13.50 berkurang pada jari jempol kaki
sebelah kanan
O:
- Klien tampak menyeringai
- Frekuensi nadi sedang
- Kesulitan tidur sedang
- Tekanan darah sedang
- TTV :
TD:120/90mm
Hg RR :
20x/mnt
S:36,8oC
N:82x/mnt
P: bila berjalan
Q: seperti ditusuk tusuk
R: jari jempol kaki kanan
S:5
T: nyeri hilang timbul
A : Masalah Teratasi Sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
 Identifikasi skala nyeri
 Berikan Teknik nonfarmakologi
untuk mengurangi rasa nyeri
 Kolaborasi pemberian analgetik Na-
diklofenak 500mg setiap 8 jam
 perlu penyesuaian dosis,tetapi perlu
pemantauan yang ketat.

2 2 31-08-2021 1. Memonitor tanda dan gejala 31-08-2021 S: -

08.00 infeksi 13.40 O:
- Tampak Jari jempol kaki
Hasil : Ada luka disertai
kanan klien bengkak menurun
pus dan darah - Kadar sel darah putih cukup
membaik
09.30 2. Memberikan perawatan kulit pada
15,10 [10^3/ul]
area edema
- Terdapat cairan pus menurun
Hasil :Merawat luka
- Terdapat kultur darah cukup
membaik
3. Mencuci tangan sebelum dan
10.05
sesudah kontak dengan klien dan
A: Masalah belum teratasi
lingkungan klien
P:Intervensi dilanjutkan
Hasil : Mencuci tangan setiap
- Monitor tanda dan gejala
sebelum dan sesudah tindakan
infeksi
- Berikan perawatan kulit pada
area edema
- Cuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan klien
dan lingkungan klien