LAPORAN RESUME

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PEMENUHAN

KEBUTUHAN DASAR RASA NYAMAN
NYERI AKUT PADA NY. I
DI RUANG KASUARI RSDI BANJARBARU

Tanggal 08 Februari – 13 Februari 2021

Oleh:
Yulia Octaviani, S. Kep
NIM. 2030913320003

PROGRAM PROFESI NERS ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
2021
 LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN RESUME
LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PEMENUHAN
KEBUTUHAN DASAR RASA NYAMAN
NYERI AKUT PADA NY. I
DI RUANG KASUARI RSDI BANJARBARU

Tanggal 08 Februari – 13 Februari 2021

Oleh:
Yulia Octaviani, S. Kep
NIM. 2030913320003

Banjarbaru, Februari 2021

Mengesahkan,

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

Devi Rahmayanti, Ns.,M.Imun Novi Astuti Kristiani Sihombing, S.Kep., Ns

NIP. 19780101 200812 2 002 NIP. 19811101 200604 2 023
RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR
RASA NYAMAN PADA NY.I DENGAN NYERI AKUT

I. Identitas Klien
Nama : Ny.I
Umur : 42 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Karang Anyar Banjarbaru
Pendidikan Terakhir : S1
Suku : Banjar
Agama : Kristen
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : SWASTA
No. RM : 19 00 xx
Tanggal Pengkajian : 11 Februari 2021
Keluhan : Nyeri Ulu Hati
Diagnosis Medis : Gerd + HT

II. Pengkajian
A. Alasan Masuk
Pasien masuk melalui IGD RS Idaman Banjarbaru pada tanggal 10 Februari
2021 jam 21.00 wita karena nyeri ulu hati sejak ± 3 hari SMRS, pasien
sebelumnya dibawa ke puskesmas karena dada terasa sesak.

B. Keluhan Saat ini

Saat dilakukan pengkajian pasien mengeluhkan nyeri pada ulu hati dengan
hasil pengkajian nyeri:
P: Ketika selesai makan dan bergerak
Q: Seperti ditusuk-tusuk
R: Abdomen bagian tengah dibawah epigastrium
S: 7 (berat)
 T: Hilang timbul
Keadaan umum pasien tampak terlihat lemah, ekspresi wajah menahan rasa
sakit dibagian tengah epigastrium, kesadaran compos mentis E4V6M5. Hasil
TTV: TD 180/148 mmHg, HR 93 x/menit, RR 24 x/menit, T 36, 6 0C, SPO2
100%. Pengobatan yang diberikan Infus RL 500 ml 20 tpm, injeksi
santagesik 2x1, injeksi ranitidin 2x1, mecobalamin 2x1.

C. Riwayat Penyakit
Pasien mengatakan tidak ada riwayat alergi terhadap obat atau makanan,
pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi dan maag sejak 2 tahun yang
lalu.

D. Pemeriksaan Head to toe

No BAGIAN TEMUAN
1. Kepala Tidak terdapat benjolan pada kepala, rambut berwarna hitam dan
panjang. Tidak ada masalah pada kepala
2. Wajah Sklera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-), pupil isokor, refleks cahaya
(+), mukosa bibir lembab, tidak terpasang NGT.
3. Servikalis Tidak ada trauma pada servikalis, tidak ada bendungan vena jugularis,
Dan Leher tidak ada deviasi trachea, tidak ada pembesaran tonsil.
4. Toraks I : Tidak ada memar pada dada, tidak ada retraksi dinding dada
P: Sonor pada lapang paru, redup pada batas jantung
P : Tidak ada nyeri atau trauma pada dada
A: Suara paru : Vesikuler suara jantung: s1 s2 tunggal, Ronkhi (-/-),
Wheezing (-/-)
5. Abdomen I : Tidak ada lesi pada abdomen
P: Ada nyeri tekan dibawah epigastrium
P: Timpani
A: Bising usus 11 x/menit
6. Pelvis Tidak ada luka atau jejas pada pelvis
7. Ekstremitas Suhu ekstremitas teraba hangat, tidak ada edema, tidak ada kekakuan,
tidak ada deformitas, skala kekuatan otot 5555,5555,5555,5555 dan
tidak menggunakan alat bantu (tongkat, walker, prostase).
8. Bagian Tidak ada luka atau jejas, tidak ada edema, bentuk tulang belakang
Punggung normal.
9. Neurologis Compos Mentis GCS E4V5M6, respon gerak +, refleks menggengam +
10. Perawatan Selama sakit pasien dibantu oleh suami dalam melakukan perawatan diri
Diri seperti makan, berpakaian, toileting dan mandi.
Hasil Laboratorium 10-02-2021 jam 21:32:39
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
= = Hematologi = =
Hemaglobin (Hb) 15,1 g/dL 11,7 – 15,5
Leukosit 8.700 /mm3 3.600 – 11.000
Trombosit 143.000 /mm3 150.000 – 440.000
Hematoktrit 45,2 % 35 – 47
Hitung Jenis Leukosit:
- Basofil 0 % 0 -1
- Eosinofil 2 % 2–4
- Stab/Batang 0 % 2–6
- Segmen 64 % 50 – 70
- Limfosit 32 % 25 – 40
- Monosit 2 % 2–8
NRL 2,04
= = Imunologi = =
ANTI SARS COV-2
(HANYA
DIGUNAKAN
SEBAGAI
DOKUMEN
INTERNAL RUMAH
SAKIT)
- Ig G NON-REAKTIF
- Ig M NON-REAKTIF
III. Analisa Data
Nama : Ny. I
Umur : 42 tahun
No RM : 19 00 xx
Ruang : Kasuari
Data
Etiologi Masalah
Subjektif Objektif
Data Subjektif: Data Objektif: Agen Cedera Nyeri Akut
- P: pasien - Pasien tampak meringis Biologis
mengatakan nyeri - Tingkah laku gelisah
meningkat setelah - Ekspresi wajah menahan rasa
makan dan saat sakit
bergerak - Pasien terlihat memegangi
- Q: Nyeri seperti di perut
tusuk-tusuk - TD 162/94 mmHg
- R: Pasien - N: 70 x/ menit
mengatakan nyeri - R: 20 x/ menit
dibagian tengah - T: 36 0C
dibawah - Spo2: 98%
epigastrium
- S: Skala Nyeri 7
(berat)
- T: Pasien
mengatakan nyeri
hilang timbul

IV. Diagnosis Keperawatan

Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis
 V. Intervensi Keperawatan

Diagnosis Rencana Keperawatan

No.
Keperawatan
Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi
1. Nyeri akut NOC: NIC:
Berhubungan Tingkat nyeri Manajemen nyeri
dengan Agen Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1. Kaji keluhan nyeri secara
Cedera selama 1x2 jam diharapkan nyeri komprehensif
Biologis berkurang dengan kriteria hasil: 2. Observasi reaksi nonverbal
1. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dari ketidaknyamanan
(1 ke 3) 3. Kontrol lingkungan yang
2. Menyatakan rasa nyaman setelah dapat mempengaruhi nyeri
nyeri berkurang ( 1 ke 3) seperti suhu ruangan
3. Ekpresi nyeri wajah (1 ke 3) 4. Berikan posisi yang nyaman
Keterangan: 5. Anjurkan pasien untuk
1. Berat menggunakan teknik
2. Cukup Berat relaksasi napas dalam
3. Sedang 6. Fasilitasi istarahat
4. Ringan
5. Tidak ada NIC:
Analgesic Administration
Kontrol Nyeri 1. Cek instruksi dokter
Setelah dilakukan tindakan asuhan tentang jenis obat, dosis
keperawatan 1x30 menit diharapkan dan frekuensi
pasien mengontrol nyeri dengan 2. Cek riwayat alergi
kriteria hasil: 3. Pilih analgesic yang
1. Mengenali kapan nyeri terjadi ( 2 diperlukan
ke 4) 4. Pilih rute pemberian secara
2. Menggunakan analgesic yang di IV
rekomendasikan (2 ke 4) 5. Monitor vital sign sebelum
3. Melaporkan nyeri yang terkontrol dan sesudah pemberian
(2 ke 4) analgesic
Keterangan: 6. Evaluasi aktivitas analgesik
1. Tidak pernah menunjukkan
2. Jarang menunjukan
3. Kadang-kadang menunjukan
4. Sering menunjukkan
5. Secara konsisten menunjukkan
 VI.Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
Hari/Tangga
Implementasi Evaluasi TTD
l
Kamis, 11 Manajemen Nyeri: S:
Februari 2021 1. Mengkaji keluhan nyeri secara - Pasien mengatakan nyeri
komprehensif meliputi yang dirasakan ketika
Jam 14.00 –
(P,Q,R,S,T) selesai makan dan bergerak
14.15 wita 2. Mengobservasi reaksi - Pasien mengatakan nyeri Yulia
nonverbal dari rasa nyeri dibagian tengah dibawah Octaviani,
3. Menjaga suhu lingkungan agar epigastrium S. Kep
tetap stabil - Pasien mengatakan rasanya
4. Memberikan posisi yang seperti ditusuk-tusuk
nyaman (posisi semi fowler) - Pasien mengatakan
5. Melatih pasien menggunakan nyerinya berada diskala
teknik relaksasi napas dalam nyeri 5 (sedang)
untuk mengurangi rasa nyeri - Pasien mengatakan
6. Menyarankan pasien istarahat sebelumnya mengatasi nyeri
ditempat tidur dan minum air menggunakan minyak kayu
putih yang cukup. putih dan menungging
- Pasien mengatakan belum
Analgesik Administration: pernah diajarkan teknik
1. Mencek resep obat dari dokter terapi relaksasi nafas dalam
berupa jenis obat, dosis dan - Pasien mengatakan
frekuensi memahami cara terapi
2. Mencek riwayat alergi apabila relaksasi nafas dalam
pasien memiliki alergi - Pasien mengatakan akan
3. Memilih analgesic yang mempraktekkannya apabila
diperlukan untuk mengatasi nyeri tersebut muncul lagi
rasa nyeri
4. Rute pemberian injeksi obat O:
melalui infus secara intravena - Pasien nampak koperatif
5. Memonitor tanda-tanda vital saat dilakukan pengkajian
sebelum dan sesudah - Ekspresi wajah pasien
pemberian analgesic berupa masih terlihat menahan
(TD, HR, RR, T, SPO2) nyeri
6. Mengevaluasi efektifitas - Pasien mampu
analgesic apakah terdapat efek memperhatikan penjelasan
samping perawat tentang terapi
relaksasi nafas dalam
- Pasien mampu
 memperagakan terapi
relaksasi nafas dalam secara
mandiri
- Pasien mampu melaporkan
nyeri yang berkurang dari
skala 7 (berat) menjadi
skala 5 (sedang)
- Hasil TTV
TD: 151/94 mmHg
HR: 70 x/menit
RR: 20 x/menit
T: 36 0C
SPO2: 98 %
- Pasien tidak memiliki alergi
- Obat analgesic diberikan
melalui infus (santagesik
500 mg dan ranitidine 2 ml)

A: Masalah nyeri akut teratasi

sebagian

P: Lanjutkan intervensi
 DAFTAR PUSTAKA

Bulechek, G., et al. 2018. Nursing Intervention Classification (NIC): Six Edition.
St. Louise, Misouri: Mosby, Inc.

Herdman, TH & Kamitsuru, S. 2018. NANDA-I Diagnosis keperawatan: definisi

dan klasifikasi 2018-2020 Ed. 11 alih Bahasa Indonesia: Keliat,
Mediani & Tahlil. Jakarta: EGC.

Moorhead Sue , Jonson Marion , L.Mass dkk. 2018 Nursing Outcomes

Classification (NOC): Five Edition. United states of America: Mosby.