STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN TRAUMA DADA
DAN TRAUMA ABDOMEN

Tanggal 19 s/d 31 Oktober 2020

Oleh:
KELOMPOK A
Ainun Kamilah,S.Kep NIM. 1930913320013
Nur Miftahul Jannah,S. Kep NIM. 1930913320023
Retno Febriyanti, S.Kep NIM. 1930913320020
Yulia Yunara, S.Kep NIM. 1930913320021
Muhammad Hapi, S.Kep NIM. 1930913310015

PENDIDIKAN PROFESI NERS ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
BANJARBARU
2020
 LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN TRAUMA DADA
DAN TRAUMA ABDOMEN

Tanggal 19 s/d 31 Oktober 2020

Oleh:

KELOMPOK A
Ainun Kamilah,S.Kep NIM. 1930913320013
Nur Miftahul Jannah,S. Kep NIM. 1930913320023
Retno Febriyanti, S.Kep NIM. 1930913320020
Yulia Yunara, S.Kep NIM. 1930913320021
Muhammad Hapi, S.Kep NIM. 1930913310015

Banjarbaru, 31 Oktober 2020

Mengesahkan,

Pembimbing Akademik

Novi Mustahdianti Nasri, S.Kep.,Ns, M.Kep

NIK. 1990 2014 1 153
KONSEP TRAUMA ABDOMEN

Pengertian : Manifestasi klinis : Penatalaksanaan :

Kerusakan terhadap struktur yang Secara klasifikasi
terletak diantara diagfragma dan 1) Cedera Liver
pelvis yang diakibatkan oleh luka Rasa sakit perut quadran kanan atas,
tumpul atau luka tusuk ketegangan (involuntary guarding), nyeri lepas
tekan (rebound tenderness), bunyi usus
berkurang/hilang dan terjadi syok hipovolemik
Etiologi :
2) Cedera Limpa
 Trauma Tumpul Nyeri perut quadran kiri atas, spasme,
Seperti kekerasan fisik/pukulan,
benturan, jatuh ataupun akibat involuntary guarding, dan syok hipovolemik
kompresi. 3) Cedera Ginjal
 Trauma Tembus Echimosis di daerah pinggang (flank), nyeri di
Seperti luka tembak dan luka daerah flank, perubahan warna urine menjadi
tusuk kemerahan (gross hematuri)
4) Cedera Kandung kemih dan Urethra
Rasa sakit di suprapubik, ingin BAK tapi
Manifestasi klinis :
tidak bisa, hematuri, terdapat darah di ujung
Secara Umum
 Nyeri urethra, terdapat darah di skrotum, involuntary
 Mual dan muntah guarding, dan perpindaan kelenjar prostat
 Tenderness 5) Cedera Organ Berongga
 Hypovolemik Iritasi peritoneum, spasme, involuntary
 Gastrointestinal Hemorrhage guarding, rebound tenderness dan rasa sakit
 Evidence of Peritoneal Irritation
1. Scene Size-up (keadaan sekitar)
2. Patient Assessment (penilaian awal)
3. Stabilization
1) Tatalaksana Stabilization
• Tatalaksana masalah yang dijumpai pada
Primary Survey  ABC
• 100% oxygen
• Bila dijumpai “Tenderness”  Load & Go
with spinal motion restriction)
• Tutup luka dengan kasa bersih
• Pasang 2 jalur IV dengan jarum 16 dalam
perjalanan (NS atau RL  Pertahankan systolic
diatas 90 mmHg)
2) Tatalaksana Eviscration
• Tutup organ dengan kasa basah steril yang
tidak lengket
• Jangan mencoba memasukkan kembali ke
dalam abdomen .

Klasifikasi
1. Cedera Liver Pemeriksaan Penunjang
2. Cedera Limpa 1. Foto Thoraks
3. Cedera Ginjal 2. Pemeriksaan darah rutin
4. Cedera Kandung kemih dan 3. Pemeriksaan urin
Urethra 4. Intravenous Pyelogram (Vp)
5. Cedera Organ Berongga 5. DPL ( Diagnostik Peritoneal Lavage)
PATHWAY
Traum benda tajam (pisau, Trauma paksa (jatuh, benda
peluru,dll) tumpul, kompresi,dll)

Gaya predisposisi trauma > elastisitas dan viskositas tubuh

Ketahanan jaringan tidak mampu mengkompensasi

Trauma abdomen

Trauma tajam Trauma tumpul

Kompresi oragan abdomen

Kerusakan Kerusakan organ Kerusakan
jaringan kulit abdomen jaringan vaskuler
Perdarahan intra
abdomen
Luka terbuka Perforasi lapisan Perdarahan
abdomen (kontusio,
Risiko Kekurangan Peningkatan TIA
Resiko laserasi, jejas,
hematoma Volume Cairan
Infeksi
Distensi abdomen
Risiko
Nyeri Kerusakan
Ketidakseimbangan Mual/muntah
Akut Integritas
Nutrisi
Kulit
 KONSEP TRAUMA THORAK

Pengertian : Manifestasi klinis : Pemeriksaan Penunjang :

Benturan tumpul/tajam pada dada yang 1. Temponade jantung 1. Anamnesa dan Pemeriksaan Fisik
menyebabkan abnormalitas bentuk pada dada  Gelisah. 2. Foto Thorak
 Pucat, keringat dingin. 3. Gas Darah Arteri (GDA) dan Ph
yang menyebabkan gangguan fungsi seperti
4. CT-Scan
jantung dan paru-paru. Dapat menyebabkan  Bunyi jantung melemah.
5. Ekhokardiografi
haematothorax, pneumothorax,   Pekak jantung melebar.
6. EKG (Elektrokardiografi)
tamponade jantung, dan sebagainya 2. Hematothoraks
7. Angiografi
 Pada WSD darah yang keluar cukup banyak
8. Laboratorium (Hb)
 Gangguan pernapasan/sesak
Etiologi :
3. Pneumothoraks
• Tension pneumothorak-udara
 Nyeri dada mendadak dan sesak napas
yang terkumpul pada rongga pleura tidak
 Gagal pernapasan dengan sianosis
dapat keluar, tetapi udara dari dinding dada
dan paru-paru terus masuk
• Pneumothorak tertutup- tusukan pada Penatalaksanaan:
paru
1. Gawat Darurat/Pertolongan Pertama
• Kontusio paru-cedera tumpul dada
• Pemeriksaan dan Pembebasan Jalan Napas
akibat kecelakaan atau tertimpa benda berat.
(Air-Way)
• Pneumotorak terbuka akibat kekerasan
• Pemeriksaan dan Penanganan Masalah Usaha
(tikaman atau luka tembak)
Napas (Breathing)
• Fraktur tulang iga
• Pemeriksaan dan Penanganan Masalah
Siskulasi (Circulation)
Komplikasi :
2. Konservativ
1. Kontusio dan hematoma dinding dada
• Bullow Drainage/ WSD
2. Fraktur kosta
• Pemberian Analgetik
3. Flail chest
• Pemasangan Plak / Plester
4. Kontusio parenkim paru
• Pemberian Antibiotika
5. Pneumothoraks-ketika udara bocor ke
ruang di antara paru-paru dan dinding dada
 PATHWAY

Trauma tajam,
Trauma Tumpul
trauma tembus

Perpindahan energi kinetik dari objek penyebab trauma ke jaringan tubuh. Energi kinetik
ini dipengaruhi oleh massa dan kecepatan objek tersebut. Perpindahan energi yang
Nyeri akut
besar menyebabkan kerusakan / trauma pada jaringan tubuh

Merangsang reseptor Diskontinuitas Trauma dada Perubahan status kesehatan yang

nyeri jaringan menimbulkan ancaman kematian

Mengenai dinding dada Risiko Infeksi mengenai paru dan rongga pleura Ruptur / cedera
trakeobronkial
Fr clavikula, Fr
Fr costae mulitiple
sternum Luka penetrasi menimbulkan Laserasi paru Perdarahan pd sal nafas
luka terbuka pada pleura
Flail chest
Gangguan pada Obstruksi darah
pergerakan Kena pembuluh darah sistemik,
Open pneumotoraks pembuluh darah pada hilus paru, pemb
dinding dada Tulang yg patah
drh intercosta
mendesak jaringan
sekitarnya Ketidakefektifan
bersihan jalan nafas
Thorax
bergerak Darah terkumpul di rongga pleura
asimetris dan Patahan tulang
tidak menusuk paru
terkoordinasi hematothoraks

Pneumothorax
tertutup Perdarahan < 20%
Gerakan dari volume darah
pernafasan
buruk Pola nafas tdk efektif
Gangguan Perfusi jaringan
 ASUHAN KEPERAWATAN

Pengkajian Identitas pasien:

Nama, umur, jenis kelamin, suku bangsa, pekerjaan, pendidikan, alamat, tanggal masuk MRS dan diagnosa medis.
Status kesehatan:
Keluhan utama, keluhan tambahan, riawayat kesehatan sekarang, riwayat kesehatan dahulu, riwayat kesehatan keluarga.
Pola-pola kesehatan fungsional:
Pola penatalaksanaan kesehatan/persepsi sehat, pola nurtrisi dan metabolik, pola eliminasi, pola latihan dan aktivitas, pola istirahat dan
tidur, pola kognitif, pola persepsi konsep diri, pola peran dan tanggung jawab, pola seksual-reproduksi, pola koping dan toleransi stres,
pola keyakinan dan nilai.
Diagnosis 1. Nyeri Akut
Trauma 2. Risiko Infeksi
Abdomen 3. Kerusakan integritas kulit
4. Risiko kekurangan volume cairan
5. Risiko ketidakseimbangan nutrisi
Diagnosis 1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas
Trauma 1. Ketidakefektifan pola pernapasan
Dada 2. Gangguan perfusi jaringan
3. Nyeri akut
4. Risiko infeksi
Intervensi Kerusakan Integritas Kulit Risiko Kekurangan Volume Cairan Risiko Ketidakseimbangan Nutrisi
dan NOC : NOC : NOC : Status Nutrisi
outcome Setelah dilakukan tindakan keperawatan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Setelah dilakukan tindakan keperawatan
Trauma selama 2x24 jam, pasien menunjukan selama 2x24 jam, volume cairan teratasi selama 2x24 jam, pasien menunjukan
Abdomen perbaikan integritas kulit dengan kriteria dengan kriteria hasil : perubahan status nutrisi seimbang dengan
hasil : 1. TTV dalam rentang normal kriteria hasil :
1. Perfusi jaringan normal 2. Tidak ada tanda dehidrasi, elastisitas 1. BB eningkat
2. Tidak ada tanda infeksi turgor kulit baik, membrane mukosa 2. IMT
3. Tekstur jaringan normal lembab, tidak ada rasa haus berlebih 3. Mal nutrisi
4. Proses penyembuhan luka 3. Intake oral dan intavena adekuat 4. Mampu menelan makanan
5. Jaringan kulit kering 5. Turgor kulit

NIC : Incission Site Care NIC : Manajemen Cairan NIC : Manajemen Nutrisi
1. Kaji luka insisi (kemerahan dan 1. Monitor status hidrasi 1. Kaji adanya alergi makanan
pemasangan selang drainase) 2. Monitor vital sign 2. Monitor adanya penurunan BB
2. Monitor luka insisi untuk 3. Monitor intake output 3. Monitor mual muntah
 menentukan tanda gejala infeksi
3. Lakukan perawatan luka steril
4. Gunakan antiseptic sesuai indikasi
5. Ajarkan pasien/keluarga cara
merawat luka
6. Jelaskan pada klien/keluarga tanda
gejala infeksi
7. Kolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian terapi farmakologi
Intervensi Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas
dan NOC :
outcome  Status pernafasan pertukaran
Trauma gas
Dada  Airway status
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3x60 menit, bersihan jalan napas
teratasi dengan kriteria hasil :
1. Suara napas bersih, tidak ada sianosis,
mampu bernapas dengan mudah
2. Menunjukan jalan napas yang pasten
(irama napas dalam rentang normal,
tidak ada suara napas abnormal)
3. Mampu mengidentifikasi dan
mencegah factor yang menghambat
jalan nafas.
4. Anjurkan keluarga untuk memberikan
masukan nutrisi dan cairan
5. Kolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian cairan intravena
6. Monitor status cairan, respon pasien
terhadap cairan
Ketidakefektifan Pola Pernapasan
NOC :
 Status pernapasan : ventilasi dan
jalan napas paten
 Tanda-tanda vital
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3x60 menit, pola napas kembali
normal dengan kriteria hasil :
1. Suara nafas bersih, tidak ada dyspnea
(mampu bernapas dengan mudah dan
tidak ada pursed lips)
2. Menunjukan jalan napas yang paten
( klien tidak merasa tercekik, irama
napas, frekuensi pernapasan dalam
rentang normal tidak ada suara napas
abnormal)
3. Tanda-tanda vital dalam rentang normal
(tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 60-
100 x/menit, dan pernapasan 16- 20 x/
menit)
4. Kolaborasi dengan ahli gizi : pemberian
diet dan pemberian suplemen makanan
5. Dorong asupan oral
6. Anjurkan makan sedikit tapi sering
7. Monitor intake nutrisi
8. Kolaborasi dengan yim medis kolaborasi
pemberian cairan IV line
Gangguan Perfusi Jaringan
NOC :
 Energy Conservation
 Activity tolerance
 Self care : ADLs
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 1x24 menit, gangguan perfusi
jaringan teratasi dengan kriteria hasil :
1. Berpartisipasi aktif dalam ajtivitas fisik
tanpa disertai peningkatan tekanan darah,
nadi dan RR
2. Mampu melakukan aktivitas sehari-hari
(ADLs) secara mandiri
3. Tanda-tanda vital normal
4. Energy psikomotor
5. Level kelemahan
6. Mampu berpindah dengan atau tanpa
bantuan alat
7. Status kardiopulmonari adekuat
8. Sirkulasi status baik
NIC : Airway Management NIC : NIC : Activity Therapy
1. Pastikan kebutuhan oral/suction Airway Management 1. Kolaborasikan dengan tenaga medis
2. Auskultasi suara napas sebelum 1. Buka jalan nafas, gunakan teknik dalam merencanakan program terapi
dan sesudah suction chin lift atau jaw thrust bila perlu yang tepat
3. Berikan oksigen menggunakan 2. Posisikan pasien untuk 2. Bantu klien untuk mengidentifikasi
nasal kanul memaksimalkan ventilasi aktivitas yang mampu dilakukan
4. Monitor status napas dan oksigen 3. Lakukan fisioterapi dada jika perlu 3. Bantu untuk memilih aktivitas
5. Buka jalan napas gunakan tekhnik 4. Keluarkan secret dengan batuk atau konsisten yang sesuai dengan
chin lift suction kemampuan fisik, psikologi dan social
6. Posisikan pasien untuk 5. Auskultasi suara nafas, catat adanya 4. Bantu untuk mendapatkan alat
memaksimalkan ventilasi keluarkan suara tambahan bantuan aktivitas seperti kusi roda,
secret dengan cara suction 6. Atur intake untuk cairan krek
7. Monitor respirasi dan status mengoptimalkan keseimbangan 5. Bantu untuk membuat jadwal latihan
oksigen 7. Monitor respirasi dan status O2. diwaktu luang
6. Bantu pasien/keluarga untuk
Respiratory Monitoring mengidentifikasi kekurangan dalam
1. Monitoring rata-rata,kedalaman, beraktivitas.
irama dan usaha respirasi
2. Catat gerakan dada, amati
kesimetrisan, penggunaan otot
tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan intercostals
3. Monitor suara napas seperti dengkur
4. Auskultasi suara nafas, catat area
penurunan/tidak adanya ventilasi dan
suara tambahan
5. Auskultasi suara paru setelah
tindakan untuk mengetahui hasilnya.
Intervensi Nyeri Akut Risiko infeksi
dan NOC : NOC :
outcome Kontrol Nyeri Risk Control
Setelah di lakukan tindakan Setelah dilakukan tindakan keperawatan
keperawatan selama 3 x 60 menit, selama 1 x 24 jam diharapkan tidak terjadi
pasien tidak mengalami nyeri, dengan infeksi pada klien dengan kriteria hasil:
kriteria hasil: 1. Klien tidak menunjukan adanya
1. Mengenali serangan nyeri tanda-tanda infeksi
2. Menggunakan tindakan 2. TTV dalam rentang normal
pencegahan nyeri
3. Menggunakan analgetik yang
dianjurkan
4. Melaporkan nyeri berkurang
NIC : Manajemen Nyeri NIC : Infection Control
1. Lakukan pengkajian nyeri secara 1. Monitor TTV
komprehensif termasuk lokasi, 2. Pertahankan teknik aseptif,
karakteristik, durasi, frekuensi, kebersihan tangan atau
kualitas dan faktor presipitasi menggunakan alkohol sebelum
2. Observasi reaksi nonverbal dari kontak dengan pasien
ketidaknyamanan 3. Mengkaji warna, turgor,
3. Gunakan teknik komunikasi kelenturan serta suhu kulit,
terapeutik untuk mengetahui membran mukosa terhadap
pengalaman nyeri pasien kemerahan dan panas
4. Kurangi faktor presipitasi nyeri 4. Monitor tanda dan gejala infeksi
5. Pilih dan lakukan penanganan sistemik dan lokal. Evaluasi
nyeri keadaan pasien terhadap tempat-
6. Ajarkan tentang teknik tempat munculnya infeksi seperti
nonfarmakologi tempat penusukan jarum intravena.
7. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri 5. Kolaborasi pemberian antibiotik
8. Tingkatkan istirahat sesuai ketentuan
9. Berikan informasi tentang nyeri
seperti penyebab nyeri, berapa
lama nyeri akan berkurang dan
antisipasi ketidaknyamanan dari
 prosedur
10. Kolaborasikan dengan dokter jika
ada keluhan dan tindakan nyeri
tidak berhasil

Administrasi Analgetik
1. Tentukan lokasi, karakteristik,
kualitas, dan derajat nyeri sebelum
pemberian obat
2. Cek instruksi dokter tentang jenis
obat, dosis, dan frekuensi
3. Memonitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesic
pertama kali
4. Evaluasi efektivitas analgesic,
tanda dan gejala
Tretmen Cedera Dada
1. Flail Chest
• Pastikan jalan nafas terbuka Manajemen ABC’s with c-spine control as
indicated
• Berikan bantuan ventilasi
• High Flow oxygen that may include BVM
• Stabilize the flail segment with manual pressure. Then stabilize it with
bulky dressings taped to the chest wall
• Load and Go
• Transport rapidly to the appropriate hospital
• Informasikan Rumah Sakit yang dituju
• Pain Killer
• If Shock  Fluid therapy  Jangan overload  hypoxemia
2. Open Pnuemothorax
• Pastikan Jalan nafas terbuka  Manajemen ABC’s with c-spine control as
indicated
• Berikan High Flow oxygen
• Tutup luka dengan plester 3 sisi
• Load and go
• Pasang iv line 2 jalur
• Monitoring jantung & saturasi oksigen (Capnography untuk asidosis)
• Rujuk ke rumah sakit yang sesuai
• Informasikan rumah sakit yang dituju
3. Hemothorax
• Amankan jalan nafas  manajemen ABC’s with c-spine control as
indicated
• Berikan high-flow oxygen
• Load and go
• Ingatkan rumah sakit yang dituju
• Manajemen shock  maintain systolic peripheral pulse 80-90 mmHg
• Observasi jika terjadi tension hemopneumothorax  acute chest
decompression
4. Tension Pneumothorax
• Amankan jalan nafas  manajemen ABC’s with c-spine sesuai indikasi
• Berikan High Flow oxygen
• Menangani tanda dan gejala Shock
• Emergency decompression  Needle decompression
• Load and Go
• Rujuk kerumah sakit yang sesuai
• Beritahu rumah sakit yang dituju
 DAFTAR PUSTAKA

Boswick, John A. 2013. Perawatan Gawat Darurat. Jakarta: EGC

Herdman TH, Kamitsuru S, 2018, NANDA International Nursing Diagnosis:

Definitions and Classification 2018 – 2020. Oxord: Wiley Blackwell.

Moorhead Sue, Jhonson Marion, Maas Meridean L, Et all, 2016, Nursing

Outcomes Classification, Mosby.

Moorhead Sue, Jhonson Marion, Maas Meridean L, Et all, 2016. Nursing

Interventions Classification, Mosby.

Nayduch, Donna. 2014. Nurse to Nurse Perawatan Trauma: Trauma Care.

Jakarta: Salemba Medika

Purwadianto, Agus dan Budi, S. 2013. Kegawatdaruratan Medik. Tanggerang:

Binaputra Aksara

Sutrisno. 2013. Keperawatan Kegawat Daruratan. Jakarta: Salemba Medika