LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN ARDS (ACUTE

RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME)
DI RUANG ICU/ICCU RSUD ULIN BANJARMASIN
Tanggal 31 Desember 2018 – 12 Januari 2019

Oleh:
Apriani, S. Kep
NIM. 1730913320065

PROGRAM PROFESI NERS ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
2019
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN ARDS (ACUTE
RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME)
DI RUANG ICU/ICCU RSUD ULIN BANJARMASIN
Tanggal 31 Desember 2018 – 12 Januari 2019

Oleh:
Apriani, S. Kep
NIM. 1730913320065

Banjarmasin, Januari 2019

Mengetahui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

Ifa Hafifah, S.Kep., Ns., M.Kep Lukmanul Hakim., S. Kep., Ns., M. Kep
NIP. 19900819 201803 2 001 NIP. 19760116 199603 1 002
DEFINISI ACUTE RESPIRATORY DISTRESS ETIOLOGI
 ARDS adalah suatu penyakit yang ditandai oleh SYNDROME (ARDS) Selain itu, adapun penyebab lain dari ARDS adalah
kerusakan luas alveolus dan atau membran kapiler (Elisabeth J. Cowin, 2001, hal. 420-421) :
paru. Syok karena berbagai sebab (terutama
hemorragik, pancreatitis acut hemorragik, sepsis
 ARDS selalu terjadi setelah suatu gangguan besar gram negative)
pada sistem paru, kardiovaskuler, atau tubuh secara
luas. (Elizabeth J. Corwin, 2009, hal. 552). Sepsis tanpa syok, dengan atau tanpa koagulasi
intravascular diseminata (DIC).
 Ketidakmampuan sistem pernafasan untuk
mempertahankan oksigenasi darah normal (PaO2), Pneumonia virus yang berat.
eliminasi karbon dioksida (PaCO2) dan pH yang
adekuat disebabkan oleh masalah ventilasi difusi atau Trauma yang berat ( cedera kepala, cedera dada
perfusi langsung, trauma pada berbagai organ dengan
syok hemorragik, fraktur majemuk dimana
 Gangguan paru yang progresif dan tiba-tiba emboli lemak terjadi berkaitan dengan fraktur
ditandai dengan sesak napas yang berat, hipoksemia femur )
dan infiltrat yang menyebar dikedua belah paru,
disertai dengan edema paru Cedera aspirasi / inhalasi ( aspirasi isi lambung,
hampir tenggelam, inhalasi asap, inhalasi gas
iritan ).
MANIFESTASI KLINIS
a. Peningkatan jumlah pernafasan Toksik O2 overdosis narkotika.
b. Takikardia, takipnea
c. Dispnea dengan kesulitan bernafas Post perfusi pada pembedahan pintas
d. Terdapat retraksi intercostal kardiopulmonar.
e. Sianosis
f. Hipoksemia
KOMPLIKASI
g. Auskultasi paru ; ronki basah, krekel, stridor,
- Aritmia
wheezing
h. Auskultasi jantung ; bunyi jantung normal tanpa - Disfungsi LV dan gagal jantung
murmur atau gallop - Ruptur ventrikel
- Syok kardiogenik
- Emboli sistemik
- Aneurisma LV
PEMERIKSAAN FISIK
Inspeksi : hiperventilasi, dypsnea,tachypnea, nafas berbunyi
kasar, retraksi otot interkostal dan suprasternal, sianosis,
pucat,diaphoresis, lelah,fatique
Palpasi : taktile fremitus,penurunan ekskursi dada tidak
seimbang
Perkusi : dullness diseluruh lapang paru
Auskultasi : rales, wheezing, bronchial breath sounds
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
• AGD : PaCO2 awalnya turun kmdn meningkat,≥60 mmHg,
PaO2 turun, ≤50 mmHg, pH pada awal turun kmdn meningkat,
BE mulai dari (-3) hingga (-13)
• Mixed vein : 6,0 vol %
• X-ray : terlihat infiltrate pada kedua belah paru

TINDAKAN THERAPY
tujuan utama dari penatalaksaan ARDS adalah meningkatkan supportive care demi menurunkan angka kematian akibat ARDS
Pencegahan yang terbaik dilakukan adalah dengan peningkatan kewaspadaan universal-pengendalian infeksi nosokomial, karena banyak
pasien yang meninggal karena infeksi yang tidak tertangani
Nutrisi yang adekuat diperlukan, dan enteral feeding menjadi pilihan yang tepat.

PENATALAKSANAAN
 Terapi oksigen
- Fraksi Inspirasi oksigen ≤0,50 untuk mencegah hiperoxia lanjut dan produksi oksigen radikal bebas.
- Surfaktan terapi setelah berhasil dilakukan pada infant dengan ARDS diyakini akan berhasil sebagai salah satu pilihan terapi pada pasien
ARDS

 Ventilasi Mekanik
- Paling tepat untuk digunakan pada pasien dengan ARDS walau masih kontroversial
- Pengaturan tidal volume yang direkomendasikan adalah 12-15 ml per KgBB, tetapi tidal volume yang besar akan mengakibatkan injury
paru lebih berat, shg tidal volume diturunkan hingga 8-9 ml per KgBB.
- PEEP baik untuk menurunkan intrapulmonary shunting
- Kombinasi yang baik antara PEEP dengan CPAP sebagai terapi yang potensial, tergantung kondisi pasien dan hasil AGD

 Terapi cairan
- Kristaloid : mengembalikan volume intravascular dan extraselular fungsiona
- Koloid : digunakan bila konsentrasi protein serum rendah
- Restriksi cairan penting untuk menurunkan edema paru
- CVC diperlukan untuk akses vena yang baik

 Pengobatan
- Morfin : digunakan untuk efek sedasi menurunkan RR pasien
- Neuromuscular blocking agent : untuk menurunkan usaha nafas spontan pasien, mencegah pasien dari kemungkinan gelisah, menjaga
kepatenan ETT, juga untuk menurunkan konsumsi O2 pasien.
- Antibiotik : mengobati infeksi ARDS

Pengkajian
1. Identitas Klien
2. Riwayat kesehatan (Keluhan
Utama, Riwayat Penyakit
sekarang, dahulu dan keluarga)
3. Pemeriksaan Fisik
4. Pola persepsi
5. Pola nutrisi
6. Pola eliminasi
7. Pola tidur dan aktivitas
8. Pola kognitif dan persepsi
9. Pola mekanisme koping dan stress
10. Pola seksual
11. Pola hubungan peran
12. Pola keyakinan dan nilai
13. Pemeriksaan diagnostik
Diagnosis Keperawatan
 Ketidakefektifan bersihan jalan napas
 Kerusakan Pertukaran Gas
 Ketidakefektifan pola nafas
NOC NIC NANDA
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
NOC :
Status Pernafasan : Kepatenan jalan Nafas
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 30 menit diharapkan jalan nafas pasien paten dengan
kriteria hasil :
1. Tidak ada suara napas tambahan
2. Tidak ada pernafasan cuping hidung
3. Tidak ada akumulasi sputum
NIC :
Manajemen Jalan Nafas Buatan
1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilsi
2. Auskultasi suara napas, catat area yang ventilasinya menurun atau tidak ada dan adanya suara
napas tambahan
3. Kelola pemberian bronkodilator
4. Monitor penurunan volume ekspirasi dan peningkatan tekanan inspirasi pada pasien yang
menggunakan ventilasi mekanik
5. Lakukan perawatan rongga mulut (menggunakan kasa dan memberikan pelembab bibir dan mulut
apabila diperlukan)
Penghisapan Lendir Pada Jalan Nafas
1. Cuci tangan sebelum dan setelah tindakan keperawatan
2. Gunakan APD
3. Auskultasi suara napas sebelum dan setelah tindakan suction
4. Berikan oksigen selama minimal 30 detik, menggunakan ventilator atau resuscitator sebelum
dan seteah tindakan suction
5. Monitor status oksigenasi, status neurologis sebelum, selama dan setelah dilakukan suction
6. Buang sekret dan cek respon pasien terhadap tindakan suction
7. Monitor dan catat warna, jumlah dan konsistensi sekret
NOC NIC NANDA
Ketidakefektifan pola nafas Hambatan Pertukaran Gas
NOC NOC :
Respiratory Status: Ventilation Respon Ventilasi Mekanik : Dewasa
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 60 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x60 menit,
menit pasien menunjukkan keefektifan pola nafas masalah pasien teratasi dengam kriteria hasil :
dengan kriteria hasil: 1. Tingkat pernafasan normal
1. RR dalam batas normal (12-20 x/menit) 2. Irama pernafasan regular
2. Ritme pernafasan reguler 3. Kedalaman inspirasi 2:1
4. SPO2 dalam batas normal
NIC NIC :
Oxygen Therapy Monitor Pernafasan
1. Bersihkan sekret pada daerah oral, nasal dan trakea 1. Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan kesulitan
2. Pertahankan patensi jalan nafas bernafas
3. Set peralatan oksigen dan berikan oksigen sesuai 2. Catat pergerakan dada, catat ketidaksimetrisan,
order penggunaan otot-otot bantu nafas
4. Monitor aliran oksigen 3. Monitor pola nafas
Respiratory Monitoring 4. Monitor saturasi oksigen pada pasien yang tersedasi
1. Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan usaha 5. Pasang sensor pemamntauan oksigen non-invasif
saat bernafas 6. Perkusi kesimetrisan ekspansi paru
2. Monitor adanya dispnea dan kejadian yang dapat
menimbulkan dispnea
 Secara langsung : Secara tidak langsung :
- Kerusakan alveolus - Syok - Sepsis
- Kerusakan kapiler - Pneumonia - Trauma
- Aspirasi - Toksik O2

PATHWAY ARDS
Trauma Injury Paru
Membran alveoli-kapiler rusak infiltrasi cairan ke
Penurunan suplai O2 ke jaringan
Gangguan Syaraf pernafasan dan otot pernafasan

Interstitial – alveoli
Peningkatan permeabelitas penghalang alveolar-kapiler

Gangguan endotalium kapiler Cairan masuk ke alveoli

Cairan masuk ke intertisial

kerusakan endotel pembuluh darah / epitel alveolar

ARDS
Peningkatan tahanan jalan nafas

Kerusakan sel – sel alveolar tipe II

Penurunan fungsi silia saluran nafas
Kekakuan permukaan alveoli/kolaps Kerusakan sel – sel alveolar tipe III

Ketidakefektifan pola nafas Penumpukan cairan alveoli

Kerusakan endothelium alveolar
Peningkatankadar protein di luar alveolar
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
Penurunan complaint paru

Kerusakan sel – sel alveolar tipe I

Oedema paru

Gangguan keseimbangan tekanan hidrostatik dan osmotik

Cairan survaktan menurun

Atelektasis, kolaps alveoli

Ketidakseimbangan ventilasi dan perfusi

Hambatan pertukaran gas

 DAFTAR PUSTAKA

Nurarif AH dan Kusuma H., 2005, Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan

Diagnosa Medis dan Nanda-NIC-NOC jilid 1 dan 2. Panduan
PenyusunanAsuhan keperawatan professional. Yogyakarta: Media
Action

Herdman, T. Heater dan Shigemi Kamitsuru. 2015. Nanda International Inc.

Diagnosis Keperawatan: Definisi & Klasifikasi 2015-2017. Jakarta:
EGC.

Jenkins Peggy. 2013, Nurse to Nurse: Interpretasi EKG. Jakarta: Salemba Medika.

Maulana, Irfan. 2017. Bahan Ajar Kuliah Keperawatan Medikal Bedah.

Banjarbaru: Fakultas Kedokteran Universitas Lambung Mangkurat.

Nurjannah, Intansari. 2016. ISDA Intan’s Screening Diagnoses Assesment Versi

Bahasa Indonesia (2016). Yogyakarta: Mocomedia.

Nurjannah, Intisari. 2015. Nursing Interventions Classification (NIC) Pengukuran

Outcomes Kesehatan Edisi Keenam Edisi Bahasa Indonesia.
Indonesia: Elsevier.
Nurjannah, Intisari. 2015. Nursing Outcomes Classification (NOC) Pengukuran
Outcomes Kesehatan Edisi Kelima Edisi Bahasa Indonesia.
Indonesia: Elsevier.

Nurarif, Amin Huda & Hardhi Kusuma. 2015. Aplikasi Asuhan Kepeawatan
Beradasarkan Diagnosa Medis dan NANDA NIC-NOC. Yogyakarta:
Mediaction.