LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN STROKE/CEREBRO

VASCULAR ACCIDENT (CVA)

Tanggal 09 November – 14 November 2020

Oleh :
KELOMPOK 2

PROGRAM PROFESI NERS ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
BANJARBARU
2020
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN STROKE/CEREBRO VASCULAR
ACCIDENT (CVA)

Tanggal 09 November – 14 November 2020

Oleh:

KELOMPOK 2

Banjarbaru, November 2020

Mengesahkan,

Pembimbing Akademik

Abdurahman Wahid, S.Kep.,Ns, M.Kep

NIP. 19831111 200812 1 00
 KONSEP STROKE/CEREBRO VASCULAR ACCIDENT (CVA)
Definisi: Klasifikasi: Etiologi:
Stroke atau cedera serebrovaskular (CVA), 1. Stroke Hemoragik : disebabkan oleh pecahnya 1. Trombosis : bekuan darah di dalam pembuluh
adalah sindrom klinis yang awal timbulnya pembuluh darah otak darah otak
mendadak, progresi cepat, berupa defisit a. Perdarahan intraserebral : pendarahan yang terjadi 2. Embolisme serebral : bekuan darah dari bagian
didalam jaringan otak tubuh lain yang terbawa ke otak
neurologi fokal dan/global, yang
3. Aterosklerosis : berawal dari endapan lemak yang
berlangsung dalam 24 jam atau lebih atau b. Pendarahan subaraknoid: pendarahan yang terjadi pada
kadarnya berlebihan dalam pembuluh darah
langsung menimbulkan kematian, dan ruang subaraknoid (ruang sempit antara permukaan otak
dan lapisan jaringan yang menutupi otak) 4. Pecahnya pembuluh darah di otak karena
sematamata disebabkan oleh gangguan kerapuhan pembuluh darah otak(Mutaqin,
peredaran darah otak non traumatik. Bila 2. Stroke Iskemik : disebabkan oleh penyumbatan di sel-
2011).
gangguan peredaran darah otak ini sel saraf otak
berlangsung sementara, beberapa detik a. Trombotik
hingga beberapa jam (kebanyakan 10-20 b. Embolik
menit), tapi kurang dari 24 jam, disebut c. Hipoperfusion sistemik
sebagai serangan iskemia otak sepintas
(Transient Ischaemia Attack = TIA) Komplikasi:
(Mansjoer, 2007) 1. Hipoksia serebral
2. Dekubitus
3. Kejang
4. Deep vein thrombosis (Smelter dan
Manifestasi klinis: Bare, 2002)
F (Fast) : Wajah tertarik ke satu sisi
A (Arm) : Sulit menggerakkan tangan
S (Speech) : Sulit berbicara
T (Time) : Waktu terjadinya stroke
Pemeriksaan Penunjang
Penatalaksanaan: 1. Angiografi serebral : menentukan penyebab dari stroke secara
1. Antikoagulan : mencegah terjadinya atau memberatnya spesifik
trombosis atau emboli 2. Lumbal pungsi : melihat adanya perdarahan intrakranial
2. Anti trombosit : mencegah pembentukan trombus atau 3. CT Scan : memperlihatkan secara spesifik letak penyumbatan
emboli secara pasti
3. Trombolitik : menghancurkan atau melarutkan 4. MRI (Magnetic Imaging Resonance) : menentukan posisi dan
gumpalan darah besarnya infark
4. Pembedahan : membuang sumbatan 5. EEG : melihat masalah yang timbul dan dampak dari jaringan
(Smelter dan Bare, 2002) yang infark (Mutaqin, 2011)
Pathway
 ASUHAN KEPERAWATAN
PASIEN STROKE
Pengkajian Diagnosis Keperawatan
1. Identitas 1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral 
2. Keluhan Utama 2. Hambatan komunikasi verbal
3. Riwayat Penyakit 3. Defisit perawatandiri; mandi, berpakaian, makan, toileting
4. Pola Fungsional Gordon 4. Kerusakan mobilitas fisik
5. Pemeriksaan Fisik 5. Ketidakefektifan pola nafas
6. Resiko kerusakan integritas kulit
7. Resiko Aspirasi
Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b.d aliran darah keotak terhambat. 8. Resiko injury
NOC:
Circulation Status
Tissue Prefusion: Cerebral
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan suplai aliran darah keotak lancer Hambatan komunikasi verbal b.d penurunan sirkulasi
dengan kriteria hasil: keotak
 Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang diharapkan NOC :
 Tidak ada ortostatik hipertensi  Komunikasi
 Tidak ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam,
 Berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan diharapkan klien mampu untuk berkomunikasi lagi dengan
 Menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi kriteria hasil:
 Menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik, tidak ada gerakan  Dapat menjawab pertanyaan yang diajukan perawat
gerakan involunter
 Dapat mengerti dan memahami pesan-pesan melalui
NIC :
Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor Tekanan Intrakranial) gambar
1. Berikan informasi kepada keluarga  Dapat mengekspresikan perasaannya secara verbal
2. Set alarm maupun nonverbal
3. Monitor tekanan perfusi serebral NIC:
4. Catat respon pasien terhadap stimuli Peningkatan Komunikasi
5. Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon neurology terhadap aktivitas 1. Libatkan keluarga untuk membantu
6. Monitor jumlah drainage cairanserebrospinal memahami/memahamkan informasi dari / keklien
7. Monitor intake dan output cairan 2. Dengarkan setiap ucapan klien dengan penuh perhatian
8. Monitor suhudanangka WBC 3. Gunakan kata-kata sederhana dan pendek dalam
9. Kolaborasi pemberian antibiotik
komunikasi dengan klien
10. Posisikan pasien pada posisi semifowler
4. Dorong klien untuk mengulang kata-kata
11. Minimalkan stimuli dari lingkungan
Terapi Oksigen
5. Berikan arahan / perintah yang sederhana setiap
1. Bersihkan jalan nafas dari secret interaksi dengan klien
2. Pertahankan jalan nafas tetap efektif 6. Programkan speech-language teraphy
3. Berikan oksigen sesuai intruksi 7. Lakukan speech-language teraphy setiap interaksi
4. Monitor aliran oksigen, kanul oksigen dan sistem humidifier dengan klien
5. Beri penjelasan kepada klien tentang pentingnya pemberian oksigen
6. Observasi tanda-tanda hipo-ventilasi
7. Monitor respon klien terhadap pemberian oksigen
8. Anjurkan klien untuk tetap memakai oksigen selama aktifitas dan tidur
Defisit perawatan diri; mandi, berpakaian,
makan, toileting b.d kerusakan neurovaskuler
NOC:
Self care: Activity of Daily Living (ADLs)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
3x 24 jam, diharapkan kebutuhan mandiri klien
terpenuhi, dengan kriteria hasil:
 Klien terbebas dari bau badan
 Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan
untuk melakukan ADLs
 Dapat melakukan ADLS dengan bantuan
NIC:
Self Care assistance: ADLs
1. Monitor kemempuan klien untuk perawatan
diri yang mandiri.
2. Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu
untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias,
toileting dan makan.
3. Sediakan bantuan sampai klien mampu secara
utuh untuk melakukan self-care.
4. Dorong klien untuk melakukan aktivitas
sehari-hari yang normal sesuai kemampuan
yang dimiliki.
5. Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi
beri bantuan ketika klien tidak mampu
melakukannya.
6. Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong
kemandirian, untuk memberikan bantuan
hanya jika pasien tidak mampu untuk
melakukannya.
7. Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai
kemampuan.
8. Pertimbangkan usia klien jika mendorong
pelaksanaan aktivitas sehari-hari. 
Hambatan mobilitas fisik b.d kerusakan
neurovaskuler
NOC : Ambulasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
3x24 jam, diharapkan klien dapat melakukan
pergerakan fisik dengan kriteria hasil:
 Klien meningkat dalam aktivitas fisik
 Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas
 Memverbalisasikan perasaan dalam
meningkatkan kekuatan dan kemampuan
berpindah
 Memperagakan pengguna analat bantu untuk
mobilisasi (walker)
NIC:
Exercise Therapy: Ambulation
1. Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan
dan lihat respon pasien saat latihan
2. Konsultasikan dengan terapi fisik tentang
rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan
3. Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat
berjalan dan cegah terhadap cedera
4. Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain
tentang teknik ambulasi
5. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
6. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan
ADLs secara mandiri sesuai kemampuan
7. Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan
bantu penuhi kebutuhan ADL.
8. Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.
9. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan
berikan bantuan jika diperlukan
Risiko kerusakan integritas kulit b.d immobilisasi fisik
NOC:
Tissue Integrity: Skin and Mucous Membranes
Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3 x 24 jam,
diharapkan pasien mampu mengetahui dan mengontrol
risiko dengan kriteria hasil:
 Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi,
elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi)
 Tidak ada luka/lesi pada kulit
 Perfusi jaringan baik
 Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan
kulit dan mencegah terjadinya cedera berulang
 Mampu melindungi kulit dan mempertahankan
kelembaban kulit dan perawatan alami
NIC: Pressure Management
1. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
longgar
2. Hindari kerutan pada tempat tidur
3. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
4. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
sekali
5. Monitor kulit akan adanya kemerahan
6. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
tertekan
7. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
8. Monitor status nutrisi pasien
9. Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
 Risiko Aspirasidengan faktor resiko
Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penurunan Risiko injury dengan faktor resiko penurunan
penurunan tingkat kesadaran
kesadaran tingkat kesadaran
NOC:
NOC: NOC: Risk Control
 Respiratory Status : Ventilation Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3 x 24
 Respiratory Status : Ventilation
 Respiratory Status : Airway Patency  Aspiration Control jam, diharapkan tidak terjadi trauma pada pasien
 Vital Sign Status  Swallowing Status dengan kriteria hasil:
Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan Setelah dilakukan tindakan perawatan  Klien terbebas dari cedera
pola nafas pasien efektif dengan kriteria hasil: selama 3 x 24 jam, diharapkan tidak  Klien mampu menjelaskan cara/metode untuk
 Menujukkan jalan nafas paten ( tidak merasa tercekik, irama nafas terjadi aspirasi pada pasien dengan mencegah injury/cedera
normal, frekuensi nafas normal,tidak ada suara nafas tambahan kriteria hasil:
 Klien mampu menjelaskan factor risiko
 Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih,  Klien dapat bernafas dengan mudah,
tidakadasianosisdandyspneu (mampumengeluarkan sputum, darilingkungan/perilaku personal
tidak irama, frekuensi pernafasan
mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)  Mampu memodifikasi gaya hidup untuk
normal
 Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, mencegah injury
 Pasien mampu menelan, mengunyah
irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada  Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada
tanpa terjadi aspirasi, dan mampu
suara nafas abnormal)  Mampu mengenali perubahan status kesehatan
 Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, melakukan oral hygiene
NIC:
pernafasan Jalan nafas paten, mudah bernafas,
Environment Management (Manajemen
NIC: tidak merasa tercekik dan tidak ada
Lingkungan)
Airway Management suara nafas abnormal
1. Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
1. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila NIC:
2. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai
perlu Aspiration Precaution
2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif  pasien
1. Monitor tingkat kesadaran, reflek
3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan dan riwayat penyakit terdahulu pasien
batuk dan kemampuan menelan
4. Pasang mayo bila perlu 3. Menghindarkan lingkungan yang berbahaya
2. Monitor status paru
5. Lakukan fisiot erapi dada jika perlu (misalnya memindahkan perabotan)
3. Pelihara jalan nafas
6. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction 4. Memasang side rail tempat tidur
7. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
4. Lakukan suction jika diperlukan
5. Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan
8. Lakukan suction pada mayo 5. Cek nasogastric sebelum makan
bersih
9. Berikan bronkodilator bila perlu 6. Hindari makan kalau residu masih
6. Menempatkan saklar lampu ditempat yang
10. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab banyak
mudah dijangkau pasien.
11. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. 7. Potong makanan kecil kecil
7. Membatasi pengunjung
12. Monitor respirasi dan status O2 8. Haluskan obat sebelum pemberian
8. Memberikan penerangan yang cukup
9. Naikkan kepala 30-45 derajat setelah
Oxygen Therapy 9. Menganjurkan keluarga untuk menemani
makan
1. Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea pasien.
2. Pertahankan jalan nafas yang paten 10. Mengontrol lingkungan dari kebisingan
3. Atur peralatan oksigenasi 11. Memindahkan barang-barang yang dapat
4. Monitor aliran oksigen membahayakan
5. Pertahankan posisi pasien  12. Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga
6. Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi atau pengunjung adanya perubahan status
7. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi kesehatan dan penyebab penyakit
 DAFTAR PUSTAKA

Corwin, EJ. 2009. BukuSakuPatofisiologi, 3 EdisiRevisi. Jakarta: EGC

Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. New
Jersey: Upper Saddle River
Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid  Kedua. Jakarta: Media
Aesculapius FKUI
Mc Closkey, C.J., et all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second
Edition. New Jersey: Upper Saddle River
Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem
Persarafan.Jakarta: Salemba Medika
Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta: Prima
Medika
Smeltzer, dkk. 2002. BukuAjarKeperawatanMedikalBedah Brunner &SuddarthEdisi 8 Vol
2. alihbahasa H. Y. Kuncara, Andry Hartono, Monica Ester, Yasminasih. Jakarta: EGC.