LAPORAN PENDAHULUAN STROKE

Diajukan sebagai salah satu tugas untuk memenuhi Stase Keperawatan Gerontik
Pendidikan Profesi Ners

Disusun oleh :

ASIP SULAEMAN

221FK09003

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS BHAKTI KENCANA TASIKMALAYA
2023
 LAPORAN PENDAHULUAN
STROKE

TINJAUAN TEORI
A. Definisi

Stroke adalah gangguan fungsi syaraf yang disebabkan oleh gangguan

aliran darah dalam otak yang timbul secara mendadak dan akut dalam

beberapa detik atau secara tepat dalam beberapa jam yang berlangsung lebih

dari 24 jam dengan gejala atau tanda-tanda sesuai daerah yang terganggu

(Irfan, 2012).

Stroke merupakan penyakit yang paling sering menyebabkan cacat

berupa kelumpuhan anggota gerak, gangguan bicara, proses berfikir, daya ingat

dan bentuk-bentuk kecacatan yang lain sebagai akibat gangguan fungsi otak

(Mutaqin, 2011).

Menurut World Health Organization (WHO) stroke adalah adanya tanda-

tanda klinik yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (global)

dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang

menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain selain vaskular (Ode,

2012).

Dapat disimpulkan stroke adalah gangguan fungsi otak karena

penyumbatan, penyempitan atau pecahnya pembuluh darah menuju otak. Hal

ini menyebabkan pasokan darah dan oksigen menuju ke otak menjadi

berkurang Stroke merupakan penyakit atau gangguan fungsional otak berupa

kelumpuhan saraf

B. Etiologi
Gangguan pada aliran darah otak dapat disebabkan oleh adanya penyempitan,

tertutupnya maupun pecahnya pembuluh darah ke otak, penyebab stroke dapat

terjadi karena :

a. Trombosis

Trombosis terjadi karena adanya kelainan pada dinding arteri yang

menyebabkan penyempitan dari lumen arteri, sehingga diameternya

menjadi kecil yang pada suatu saat dapat terjadi penyumbatan.

b. Emboli

Emboli merupakan benda asing dalam aliran darah sehingga dapat

menyebabkan penyumbatan pembuluh arteri, apabila terjadi pada arteri

yang menuju ke otak maka otak akan mengalami penurunan suplai darah

sehingga otak hypoxia dan akhirnya iskemik.

c. Perdarahan.

Perdarahan biasanya disebabkan oleh ruptura arteri serebri, sehingga

jaringan yang terletak di dekatnya akan tergeser dan tertekan. Darah ini

sangat mengiritasi jaringan otak sehingga mengakibatkan vasospasme

pada arteri di sekitar perdarahan. Gambaran klinis yang sering terjadi

antara lain : sakit kepala berat, leher bagian belakang kaku, muntah

proyektil, koma dan kejang.

Terdapat dua jenis perdarahan otak, yaitu perdarahan intra serebral

dan perdarahan sub arachnoid.

1) Perdarahan Intra Serebral (PIS)

Perdarahan intra serebral terjadi di substansi dalam otak.

Perdarahan intra serebral dapat terjadi karena :

a). Hipertensi
 Tekanan darah yang tinggi menyebabkan laju aliran darah lebih

kuat dari normal, sehingga dapat menyebabkan ruptur arteri dan

mengakibatkan perdarahan.

b). Aneurisma, anomaly arteri vena serebral, diskrasia darah,

pemakaian obat-obatan anti koagulan.

2) Perdarahan Sub Arachnoid (PSA)

Biasanya disebabkan oleh perdarahan arterial ke dalam ruang sub

arachnoid di sekeliling otak dan sering meluas ke dalam jaringan otak

atau ke dalam ventrikel. Perdarahan sub arachnoid dapat terjadi

sebagai akibat trauma dan hipertensi, tetapi penyebab paling sering

adalah ruptur aneurisma intrakranial, trauma atau perdarahan

intraserebral hipertensif, anomali arterio venosa, gangguan

perdarahan neoplasma dan lain-lain.

C. Manifestasi Klinis

Pada stroke akut gejala klinis meliputi :

a. Kelumpuhan wajah atau anggota badan sebelah (hemiparesis) atau

hemiplegia (paralisis) yang timbul secara mendadak.

b. Gangguan sensibilitas pada satu atau lebih anggota badan

c. Penurunan kesadaran (Konfusi, delirium, letargi, stupor, atau koma)

Terjadi akibat perdarahan, kerusakan otak kemudian menekan batang otak

atau terjadinya gangguan metabolik otak akibat hipoksia

d. Afasia

Afasia adalah defisit kemampuan komunikasi bicara, termasuk dalam

membaca, menulis memahami bahasa.

 e. Disatria (bicara cadel atau pelo)

Merupakan kesulitan bicara terutama dalam artikulasi sehingga ucapannya

menjadi tidak jelas.

f. Gangguan penglihatan (diplopia) dimana pasien dapat kehilangan

penglihatan atau juga pandangan menjadi ganda, gangguan lapang pandang

pada salah satu sisi.

g. Disfagia atau kesulitan menelan terjadi karena kerusakan nervus kranial 9.

h. Inkontenesia baik bowel maupun bladder sering terjadi hal ini karena

terganggunya saraf bladder dan bowel.

i. Vertigo seperti mual, muntah, dan nyeri kepala, terjadi karena peningkatan

tekanan intrakranial, edema serebri.

D. Patofisiology
 Resiko perfusi
Pola nafas jaringan
tidak efektif serebral tifak

Gangguan
komunikasi
verbal

Gangguan
Defisit nutrisi
mobilitas fisik

Resiko Defisit
gangguan perawatan diri
intergritas kulit
atau jaringan

E. Pemeriksaan Penunjang

a. Ct Scan : Apabila penyebab stroke adalah infark

pada gambar akan terlihat gambar
berwarna hitam (Hipoden) dan bila
stroke pendarahan pada gambar
pewarna putih (Hiperden).
b. Angiografi : Bila stroke infark akan terdapat
serebral penyebaran dalam pembuluh darah bila
ada sumbatan emboli kalau pendarahan
akan merebes keluar pembuluh darah.

c. MRI (Magnetic : Membantu membandingkan diagnosa

Resonance stroke.
Imaging)

d. EEG (Elektro : Membantu dalam menentukan lokasi.

Encephalo Gelombang delta lebih lambat di daerah
Gram) yang mengalami gangguan.

e. EKG (Elektro : Membantu menentukan apakah

Kardio Gram) terdapat disritmia yang dapat
menyebabkan stroke. Perubahan
elektrokardiogram yang dapat
ditemukan adalah inversi gelombang T,
depresi ST, dan kenaikan serta
perpanjangan ST.

f. Lumbal Fungsi : Bila stroke pendarahan tetesan liquor

lebih cepat dan warnanya santokrom
atau kros haemorajig dan bila stroke
infark tetesan normal dan cairan liquor
jernih.

g. Pemeriksaan Laboratorium

Tidak ada pemeriksaan laboratorium yang menjamin kepastian

dalam menegakkan diagnosa stroke, bagaimanapun pemeriksaan darah

termasuk hematokrit dan hemoglobin, bila mengalami peningkatan dapat

menunjukkan oklusi yang lebih parah. Masa protrombin dan masa

protrombin parsial yang memberikan dasar dalam memberikan dasar

 dimulainya terapi anti koagulan. Peningkatan leukosit dapat menandakan

adanya infeksi seperti endokarditis.

Biasanya klien stroke akan dilakukan pemeriksaan Protrombin Time (PT)

dan Partial Tromboplastin (PTT) sebagai informasi untuk pemberian obat anti

koagulan.

F. Penatalaksanaan Medis

a. Fase Akut

Untuk merawat keadaan akut perlu dipertimbangkan faktor-faktor kritis

sebagai berikut :

1) Menstabilkan tanda-tanda vital.

a) Mempertahankan saluran nafas dengan cara suctioning,

pemberian oksigen, tracheostomi.

b) Kendalikan tekanan darah sesuai dengan keadaan masing-masing

individu.

2) Mendeteksi dan memperbaiki aritmia jantung.

3) Merawat kandung kemih.

Kateter urine menetap (kateter Folley) sebaiknya hanya dipakai dengan

pertimbangan khusus (kesadaran menurun, demensia, afasia global).

4) Menempatkan posisi penderita dengan baik secepat mungkin.

a) Klien stroke harus di ubah posisinya setiap jam dan latihan

gerakan pasif setiap 2 jam.

b) Dalam beberapa hari dianjurkan untuk dilakukan gerakan pasif

penuh sebanyak 50 kali per hari, tindakan ini perlu untuk mencegah

tekanan pada daerah tertentu dan untuk mencegah kontraktur

 terutama pada bahu, siku dan mata kaki.

b. Pengobatan konservatif.

1) Prinsip pengobatan stroke hemoragik.

a) Berikan plasma beku segar (FFP 4-8 unit setiap 4 jam) dan vitamin

K 15mg intravena bolus, kemudian 3 kali sehari 15 mg secara

subkutan sampai masa protrombin.

b) Kendalikan hipertensi karena tekanan yang tinggi dapat

menyebabkan perburukan edema perihematoma serta

meningkatkan kemungkinan perdarahan ulang. Tekanan darah

sistolik > 180 mmHg harus diturunkan sampai 150-180 mmHg.

c) Konsul bedah saraf apabila perdarahan serebelum diameter lebih

dari 3 centimeter untuk dekompresi atau pemasangan pintasan

ventrikulo-peritoneal bila ada hidrosefalus.

d) Berikan manitol 20 % (I kg/ kg BB, intravena dalam 20-30 menit)

untuk pasien dengan koma atau tanda-tanda meningkatnya

tekanan intrakranial.

2) Prinsip pengobatan stroke iskemik

a) Tekanan darah yang tinggi pada stroke iskemik tidak boleh cepat-

cepat diturunkan karena akibatnya dapat memperluas infark dan

memburuknya status neurologis. Aliran darah yang meningkat

akibat tekanan perfusi otak yang meningkat bermanfaat bagi

daerah otak yang mendapat perfusi marginal. Tetapi tekanan

darah yang terlalu tinggi, dapat menimbulkan infark hemoragik dan

memperberat edema serebri.

b) Pemeriksaan CT Scan untuk mengetahui jenis stroke.

 c) Heparin intravena di mulai dari dosis 800 unit/ jam sampai masa

tromboplastin parsial mendekati normal, kontrol pada kondisi :

Stroke kardioemboli, TIA atau infark karena stenosis arteri karotis,

Stroke dalam evolusi, dan trombosis.

d) Pasien stroke dengan infark miokard harus diberikan antikoagulan

sampai minimal 1 tahun dengan mempertahankan masa

protrombin 1,5-2,5 kali.

e) Pertimbangkan pemeriksaan darah pada kasus penyebab stroke

pada usia muda contohnya kultur darah jika dicurigai endokarditis.

c. Perawatan

1) Bila pasien sadar penuh lakukan pemeriksaan tes kemampuan

menelan, bila hasilnya negatif berikan makanan enteral melalui NGT.

2) Lakukan perubahan posisi tiap 2 jam dan latihan gerak sendi tiap 4 jam.

3) Stimulasi sensorik, kognitif, memori, bahasa sedini mungkin untuk

mempercepat restorasi fungsi otak yang terganggu.

4) Lakukan perawatan kateter pada klien dengan penurunan kesadaran,

lakukan latihan vesika sedini mungkin.

d. Pencegahan

1) Pencegahan Primer

a) Hindari merokok, stress mental, alkohol, kegemukan dan konsumsi

garam berlebihan.

b) Mengurangi kolesterol dan lemak dalam makanan.

c) Mengendalikan hipertensi, diabetes melitus, penyakit jantung.

d) Olahraga teratur dan makan dengan gizi seimbang.

2) Pencegahan Sekunder
 a) Modifikasi gaya hidup beresiko stroke dan faktor resiko misalnya :

(1). Hipertensi : diet, obat hipertensi yang sesuai.

(2). Diabetes melitus : diet dan obat hipoglikemik oral/ insulin.

(3). Penyakit jantung : obat antikoagulan oral.

(4). Berhenti merokok, minum alkohol.

(5). Hindari kegemukan dan kurang gerak.

b) Melibatkan peran serta keluarga seoptimal mungkin

c) Kontrol secara teratur.

G. Komplikasi

Komplikasi yang dapat terjadi akibat stroke antara lain :

a. Hipoksia cerebral

Fungsi otak tergantung pada ketersediaan oksigen kejaringan,

pemberian oksigen mempertahankan hemoglobin serta hematokrit akan

membantu mempertahankan oksigenasi jaringan.

b. Penurunan aliran darah serebral

Bergantung pada tekanan darah, curah jantung dan integritas pembuluh

darah serebral. Hidrasi adekuat harus menjamin penurunan viskositas

darah dan memperbaiki aliran darah serebral.

c. Embolisme serebral

Embolisme akan menurunkan aliran darah ke otak dan selanjutnya

menurunkan aliran darah serebral. Disritmia dapat mengakibatkan curah

jantung tidak konsisten dan menghentikan trombus lokal

H. Pengkajian
a. Identitas klien

Meliputi, nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, status

bangsa, status perkawinan, tanggal masuk RS, nomor medrek, diagnosa

medis dan alamat.

b. Riwayat Kesehatan

1) Riwayat Kesehatan Sekarang

a) Keluhan Utama Masuk Rumah Sakit

Akan ditemukan adanya lumpuh sebelah. Adanya hemiplegi,

kemudian rasa pusing / nyeri kepala, bicara pero dan sulit dimengerti.

b) Keluhan saat pengkajian

Akan ditemukan adanya penurunan tingkat kesadaran, sedangkan

pada stroke akibat infark biasanya terjadi kelumpuhan sebelah

(hemiplegi), kepala pusing atau nyeri, bicara tidak jelas (pero) dan

klien mengeluh lemah tubuh. Dikembangkan dengan menggunakan

konsep PQRST.

2) Riwayat Kesehatan Dahulu

Didapatkan adanya riwayat hipertensi, Diabetes Melitus, dan atau

penyakit jantung dan beberapa kebiasaan yaitu makan-makanan yang

tinggi garam dan lemak, obesitas kebiasaan merokok, minum alkohol,

riwayat penggunaan pil kontrasepsi, sering stress dan kurang

beraktivitas.

3) Riwayat Kesehatan Keluarga.

Pada keluarga akan didapatkan adanya riwayat penyakit heriditer, yaitu:

 hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung dan riwayat stroke

c. Pola Aktivitas Sehari-hari.

Dapat terjadi perubahan atau gangguan dalam memenuhi kebutuhannya

sehari-hari

1) Personal hygiene : karena adanya kelemahan atau kelumpuhan

motorik sehingga klien harus dibantu dalam memenuhi kebutuhannya.

2) Eliminasi : dapat terjadi perubahan dalam pola pemenuhan eliminasi

BAK bisa terjadi perubahan pola berkemih seperti inkontinensia urine

atau anuria, sedangkan BAB dapat terjadi distensi abdomen dan dapat

terjadi obstipasi.

3) Nutrisi : dapat terjadi perubahan dalam memenuhi kebutuhan nutrisi.

4) Aktivitas dan istirahat : akan didapatkan kesukaran dalam memenuhi

aktivitasnya karena kelemahan, mudah lelah ataupun intoleran

terhadap aktivitas dan sukar tidur.

d. Pemeriksaan Fisik.

1) Sistem Pernafasan

Klien bisa timbul batuk tidak efektif, pernafasan tidak teratur,

kemungkinan cheynes-stokes dan terjadi paralisis otot pernafasan,

bunyi nafas ngorok ronchi, adanya sekret dan aspirasi.

2) Sistem Kardiovaskuler

Adanya hipotensi, denyut nadi perifer berkurang tetapi nadi sentral

kuat, terdengar bunyi jantung tambahan seperti mur-mur atau gallop

dan irama jantung tidak teratur.

3) Sistem Gastro Intestinal.

Nafsu makan menurun, kehilangan sensasi pada lidah, paralise pada

 otot wajah dan kerongkongan (disfagia), sehingga menimbulkan

masalah dalam menelan dan mengunyah, serta terjadi peristaltik usus

menurun yang mengakibatkan konstipasi. Distensi abdomen dan

penembahan berat badan dengan pesat terjadi pada klien stroke

disertai penyakit jantung.

4) Sistem Persarafan

Dapat terjadi penurunan tingkat kesadaran dihitung dari nilai GCS

biasanya pada stroke dengan hemoragik, biasanya stroke infark pada

hemisfer serebri tetap sadar selama perjalanan penyakitnya.

a) Tes Fungsi Serebral

(1) Status Mental

Dapat timbul gejala disorientasi waktu, tempat dan orang,

menjadi kurang konsentrasi dan perhitungan, ataupun dalam

memori.

(2) Pengkajian Bicara

Klien dengan stroke didapatkan bicara menjadi tidak jelas, bicara

pelo dan tidak dimengerti.

b) Tes Fungsi Nervus Kranial

(a). Kerusakan Nervus I (olfaktorius) memperlihatkan gejala

penurunan daya penciuman.

(b). Nervus II (optikus). Penurunan daya penglihatan kehilangan

sebagian penglihatannya
 (c). Nervus III (okulamotorius), Nervus IV (troklearis) dan Nervus VI

(abdusens). Kerusakannya akan menyebabkan penurunan

lapang pandang perubahan ukuran pupil, pupil tidak sama, pupil

berdilatasi, pergerakan bola mata tidak simetris.

(d). Nervus V (trigeminus). Kerusakannya akan menyebabkan

gangguan dalam mengunyah, terjadi paralisis otot wajah dan

penurunan fungsi reflek kornea.

(e). Nervus VII (fasialis). Asimetris wajah saat tersenyum,

melemahnya penutupan kelopak mata

(f). Nervus VIII (akustikus). Menyebabkan menurunnya fungsi

pendengaran dan daya keseimbangan tubuh.

(g). Nervus IX (glosofaringeus), Nervus X (vagus). Biasanya terjadi

cegukan (hiccuping), biasa terjadi pada klien dengan resiko

peningkatan intra kranial, menurunnya reflek menelan,

menurunnya fungsi rasa pada 1/3 posterior lidah.

(h). Nervus XI (asesorius). Biasanya terjadi penurunan kekuatan otot

sternokleidomastoideus dan otot trapezius.

(i). Nervus XII (Hipoglosus). Gejala yang biasa timbul adalah

jatuhnya lidah ke salah satu sisi, menurunnya fungsi pergerakan

lidah.

c) Pemeriksaan motorik

Dapat terjadi massa otot atropi, tonus otot menjadi kurang baik,

terdapat penurunan kekuatan otot.

d) Fungsi sensoris

Bila terjadi kerusakan pada neuron sensoriknya kemungkinan klien

 tidak dapat merasakan sentuhan atau goresan tumpul, tajam dan

halus. Tidak dapat membedakan panas dan dingin.

e) Tes fungsi refleks

Dapat terjadi penurunan reflek-reflek karena menurunya respon

motorik involunter yang ditimbulkan karena adanya rangsangan di

sepanjang lengkung reflek .

5) Sistem Perkemihan

Terjadi perubahan pola eliminasi seperti inkontinensia urine karena

adanya paralise spinkter uretra.

6) Sistem Muskuloskeletal

Biasanya terjadi kesulitan dalam aktivitas karena lemah, kehilangan

fungsi sensasi, paralisis pada sebagian atau seluruh motorik,

perubahan tonus otot, kelelahan, adanya pengurangan massa otot,

terbatasnya Range Of Motion.

7) Sistem Integumen

Pada stroke yang immobilitas lama terjadi kerusakan pada kulit daerah

yang tertekan akibat immobilitasi yang menimbulkan perubahan aliran

darah ke area yang tertekan dan menonjol.

e. Analisa Data

Data Etiolog Masal

i ah
Ds : Resiko
- Penuru perfusi
Do : nan serebr
- darah al
- ke tidak
 otak efektif

Hipoks
ia
cerebr
y

Infark
jaringa
n
serebr
al

Resiko
perfusi
serebr
al
tidak
efektif
Ds : Gangg
- Infark uan
Do : jaringa komun
- Tidak mampu berbicara atau mendengar n ikasi
- Menunjukan respon tidak sesuai serebr verbal
- Apasia, dispasia, dileksia, pelo al
- Gagap
- Tidak ada kontak mata
- Kelem
ahan
nervus
V,VII,IX
 ,X

Gangg
uan
komun
ikasi
verbal

Ds : Gangg
- Mengeluh sulit menggerakan ekstermitas Infark uan
- Nyeri saat bergerak jaringa mobilit
- Enggan melakukan pergerakan n as
- Merasa cemas saat bergerak serebr fisik
Do : al
- Kekuatan otot menurun
- Rentang gerak ROM menurun
- Sendi kaku Kerusa
- Gerakan tidak terkoordinasi kan
- Gerakan terbatas pusat,
- Fisik lengah gerak
motori
k, di
lobus
fromfa
lis,
hemis
phare/
hemipl
agia

Gangg
uan
 mobilit
as
fisik

Ds : Resiko
- Cepat kenyang setelah makan Kelem Defisit
- Kram atau nyeri abdomen ahan nutrisi
- Nafsu makan menurun nervus
Do : V,VII,IX
- Berat badan menurun minimal 10% dibawah ,X
rentan ideal
- Bising usus hiperaktif
- Otot pengunyah lemah Penuru
- Otot menelan lemah nan
- Membran mukosa pucat kekuat
- Sariawan an otot
- Serum albumin menurun menel
- Rambut rontok berlebih an
- Diare atau
- mengu
nyah

Resiko
Defisit
nutrisi
Ds : Resiko
- Mobilit gangg
Do : as uan
- menur intergr
- un itas
kulit
atau
 Tirah jaringa
baring n

Resiko
gangg
uan
intergri
tas
kulit
atau
jaringa
n

Ds : Defisit
- Menolak melakukan perawatan diri Mobilit peraw
Do : as atan
- Tidak mampu mandi, mengenakan pakaian, menur diri
makan, ke toilet, berhias secara mandiri, minat un
melakukan perawatan diri kurang
-
Tirah
baring

Defisit
peraw
atan
diri

f. Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot, gangguan

 neuromuskular (D.0054)

2. Defisit perawatan Diri b.d gangguan neuromuskuler, kelemahan

(D.0109)

3. Gangguan komunikasi verbal b.d gangguan neurovaskuler, kelemahan

verbal

(D. 0119)

4. Resiko perfusi serebral tidak efektif b.d keabnormalan masa protombin,

embolisme, hipertensi, arterosklerosis aorta (D.0017)

5. Resiko defisit nutrisi b.d ketidakmampuan menelan makanan,

ketidakmampuan mencerna makanan (D.0032)

6. Resiko gangguan integritas kulit b.d penurunan mobilitas/imobilisasi

(D.0139)
 g. Perencanaan / Nursing Care Plan

No Diangosa Tujuan Intervensi

1 Gangguan mobilitas Setelah Dukungan Ambulasi

fisik b.d penurunan dilakukannya Observasi
kekuatan otot, tindakan - Identifikasi adanya nyeri ataukeluhan fisik lainnya
gangguan keperawatan - Identifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi
neuromuskular selama ..x24 jam - Monitor frekuensi jantung dan TD sebelum memulai ambulasi
diharapkan - Monitor kondisi umum selama melakukan ambulasi
mobilitas fisik - Terapeutik
meningkat dengan - Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu
kriteria hasil : - Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik
- Pergerakan - Libatkan keluarga untuk membantu pasien meningkatkan ambulasi
ektremitas Edukasi
meningkat - Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
- Kekuatan otot - Anjurkan melakukan ambulasi dini
meningkat - Anjurkan ambulasi sederhana yang harus dilakukan (mis. berjalan dai tempat tidur ke kursi roda)
- Rentang gerak
(ROM) Dukungan Mobilisasi
meningkat Observasi
- Kaku sendi - Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
menurun - Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
 - Gerakan tidak - Monitor frekuensi jantung dan TD sebelum memulai mobilisasi
terkoordinasi - Monitor kondisi umum selama mobilisasi
menurun Terapeutik
- Gerakan - Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu (mis. pagar tempat tidur)
terbatas - Fasilitasi melakukan pergerakan
menurun - Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan pergerakan
- Kelemahan fisik Edukasi
menurun - Jelaskan tujuan prosedur mobilisasi
- Anjurkan melakukan mobilisasi dini
- Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (mis. duduk ditempat tidur, miring kanan kiri)
2 Defisit Perawatan Setelah Dukungan Perawatan Diri
Diri b.d gangguan dilakukannya Observasi
neuromuskuler, tindakan - Identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri ses
kelemahan keperawatan - Monitor tingkat kemandirian
selama ..x24 jam - Identifikasi alat bantu kebersihan diri, berpakaian
diharapkan dan makanan
perawatn diri Terapeutik
meningkat dengan - Sediakan lingkungan yang terapeutik
kriteria hasil : - Dampingi dalam melakukan perawatan diri
- Kemampuan - Jadwalkan rutinitas perawatan diri
mandi - Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak mampu m
meningkat perawatan diri
 - Kemampuan Edukasi
menggunakan Anjurkan melakukan perawatan diri secara kosisten sesuai kemampuan
pakaian
meningkat
- Mempertahank
an kebersihan
diri
3 Gangguan Setelah Promosi Komunikasi : Defisit Bicara
komunikasi verbal dilakukannya Observasi
b.d gangguan tindakan - Monitor kecepatan, tekanan, kuantitas, dan volume bicara
neurovaskuler, keperawatan - Monitor proses kognitif, anatomis, fisiologis yang berkaitan dengan bicara (mis. memori, pendeng
kelemahan verbal selama ..x24 jam bahasa)
diharapkan - Monitor frustasi, marah, depresi, atau hal lain yang mengganggu biacara
komunikasi verbal Terapeutik
meningkat dengan - Gunakan metode komunikasi akternatif (mis. menulis, berkedip, isyarat)
kriteria hasil : - Sesuaikan gaya komunikasi dengan kebutuhan
- Kemampuan - Ulangi apa yang disampaikan pasien
bicara - Berikan dukungan psikologis
meningkat Edukasi
- Afasia menurun - Anjurkan berbicara perlahan
- Pelo menurun Kolaborasi
- Pemahaman - Rujuk ke ahli patologi bicara atau terapis
 komunikasi
membaik
4 Resiko perfusi Setelah Manajemen peningkatan tekanan intrakranial (TIK)
serebral tidak efektif dilakukannya Observasi
b.d keabnormalan tindakan - Identifikasi penyebab TIK (mis. lesi, gg metabolisme, edema serebral)
masa protombin, keperawatan - Monitor tanda/gejala peningkatan TIK ( mis. TD meningkat, nadi melebar, bradikardia, pola nafas i
embolisme, selama ..x24 jam - Monitor MAP (Mean Arterial Prresure)
hipertensi, diharapkan - Monitor status pernafasan
arterosklerosis aorta perfusi serebral - Monitor intake dan output cairan
meningkat dengan Terapeutik
kriteria hasil : - Minimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang tenang
- Tingkat - Berikan posisi semi fowler
kesadaran - Cegah terjadinya kejang
meningkat - Pertahankan suhu tubuh normal
- Sakit kepala Kolaborasi
menurun - Kolaborasi pemberian sedasi dan anti konvulsan
- Gelisah - Kolaborasi peberian diuretik osmosis jika perlu
menurun - Kolaborasi pemberian pelunak tinja.
- Kecemasan
menurun
- Nilai rata-rata
tekanan darah
 membaik
- Reflex saraf
membaik
5 Resiko defisit nutrisi Setelah Manajemen Gangguan makan
b.d dilakukannya Observasi
ketidakmampuan tindakan - Monitor asupan dan keluarganya makanan dan caran serta kebutuhan kalori
menelan makanan, keperawatan - Terapeutik
ketidakmampuan selama ..x24 jam - Timbang berat badan secara rutin
mencerna makanan masalah status - Diskusikan perilaku makan dan jumlah aktivitas fisik
nutrisi membaik Terapeutik
dengan kriteria - Anjurkan membuat catatan harian tentang perasaan dan situasi menmicu pengeluaran makanan
hasil : - Ajarkan pengeluaran diet yang tepat
- Porsi makan Kolaborasi
yang - Kolaborasi dengan ahli gizi tentang target berat badan, kebutuhan kalori dan pilihan makanan
dihabiskan Manajemen nutrisi
meningkat Observasi
- Kekuatan otot - Identifikasi status nutrisi
mengunyah - Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
meningkat - Identifikasi makanan yang disukai
- Kekuatan otot - Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrisi
menelan - Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastrik
meningkat - Monitor asupan makanan
 - Berat badan Terapeutik
membaik - Lakukan oral hygien sebelum makanan
- Frekuensi - Sajikan makanan secara menarik
makan - Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
membaik - Berikan tinggi kalori dan protein
- Nafsu makan
membaik Edukasi
- Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan
6 Resiko gangguan Setelah Perawatan integritas kulit
integritas kulit b.d dilakukannya Observasi
penurunan tindakan - Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit
mobilitas/imobilisasi keperawatan Terapeutik
selama ..x24 jam - Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
diharapkan - Bersihkan perineal dengan air hangat
integritas kulit dan - Gunakan produk berbahan petrolin atau minyak pada kulit kering
jaringan dan - Gunakan produk berbahan ringan/alami pada kulit sensitif
jaringan Edukasi
meningkat dengan - Anjurkan menggunakan pelembab
kriteria hasil : - Anjurkan minum yang cukup
- Elastisitas - Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
 meningkat - Anjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur
- Kerusakan
lapisan kulit
menurun
- Nyeri menurun
 DAFTAR PUSTAKA

Artiani, R. 2009. Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Ganguan Sistem

Persyarafan, Jakarta, EGC.

Arif, M. (2013). Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Persyarafan.

Hidayat, A.A.A. 2007. Konsep Dasar Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika

Harsono. 2008. Buku Ajar Neurologi Klinis. Jogjakarta : Gadjah Mada

University Press

Mutaqqin A. 2008. Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem

Persyrafan.Jakarta: Salemba Medika

Nurarif, H.A & Kusuma, H. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan

Diagnosa Medis & Nanda Nic-Noc. Jogjakarta. Mediaction

PPNI. (2018). Standar Diagnosis Keperawatan : Definisi dan Indikator Diagnostik.

Jakarta : Dewan DPP PPNI

PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia :Definisi dan Tindakan

Keperawatan. Jakarta : Dewan DPP PPNI

PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia : Definisi dan kriteria hasil

keperawatan. Jakarta : Dewan DPP PPNI

Purwanta, A. (2012). Asuhan Keperawatan Pada Ny. M Dengan Stroke Hemoragik Di

Ruang Cempaka Bawah Rsud Sukoharjo. Directoral Universitas

Muhamadiyyah Surakarta.

Diakes tanggal 2 Februari 2022.

World Health Organization, 2012. WHO STEPS Stroke Manual: The WHO STEP wise

Approach to Stroke Surveillance. World Health Organization.