LAPORAN PENDAHULUAN

CVA ( Cerebro Vasculer Accident)

A. Pengertian
Stroke atau penyakit serebrovaskular mengacu pada setiap gangguan
neurologikmendadak yang terjadi akibat pembatasan atau terhentinya aliran darah
melaluisistem suplai arteri otak (Price, 2012). Menurut WHO stroke adalah
adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak
fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau
lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain
vaskuler.
Perdarahan intracerebral adalah disfungsi neurologi fokal yang akut dan
disebabkan oleh perdarahan primer substansi otak yang terjadi secara spontan
bukan olek karena trauma kapitis, disebabkan oleh karena pecahnya pembuluh
arteri, vena dan kapiler. Stroke hemorragic adalah stroke yang terjadi karena
pembuluh darah di otak pecah sehingga timbul iskhemik dan hipoksia di hilir.
Penyebab stroke hemoragi antara lain: hipertensi, pecahnya aneurisma,
malformasi arteri venosa. Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat
aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien umumnya menurun
(Ria Artiani, 2009).
Stroke hemoragik yaitu suatu kerusakan pembuluh darah otak
sehinggamenyebabkan perdarahan pada area tersebut. Hal ini menyebabkan
gangguan fungsi saraf. Stroke hemoragik terjadi karena salah satu pembuluh
darah di otak (aneurisma,mikroaneurisma, kelainan pembuluh darah kongenital)
pecah atau robek. Keadanpenderita stroke hemoragik umumnya lebih parah.
Kesadaran umumnyamenurun.Mereka berada dalam keadaan somnolen,
osmnolen, spoor, atau komapada fase akut.Stroke hemoragik adalah disfungsi
neurologi fokal yang akut dan disebabkan olehperdarahan primer substansi otak
yang terjadi secara spontan bukan oleh karenatrauma kapitis, disebabkan oleh
karena pecahnya pembuluh arteri, vena dan kapiler. Stroke perdarahan
intraserebral atau perdarahan intraserebral primer adalahsuatu sindroma yang
ditandai adanya perdarahan spontan ke dalam substansi otak
B. Etiologi/Faktor Peridsposisi
Penyebab perdarahan otak yang paling lazim terjadi
1. Aneurisma Berry, biasanya defek kongenital.
2. Aneurisma fusiformis dari atherosklerosis. Atherosklerosis adalah
mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan atau elastisitas
dinding pembuluh darah. Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma
kemudian robek dan terjadi perdarahan.
3. Aneurisma myocotik dari vaskulitis nekrose dan emboli septis.
4. Malformasi arteriovenous, adalah pembuluh darah yang mempunyai bentuk
abnormal, terjadi hubungan persambungan pembuluh darah arteri, sehingga
darah arteri langsung masuk vena, menyebabkan mudah pecah dan
menimbulkan perdarahan otak..
5. Ruptur arteriol serebral, akibat hipertensi yang menimbulkan penebalan dan
degenerasi pembuluh darah.
Faktor resiko pada stroke adalah
1. Hipertensi
2. Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung kongestif, fibrilasi
atrium, penyakit jantung kongestif)
3. Kolesterol tinggi, obesitas
4. Peningkatan hematokrit (resiko infark serebral)
5. Diabetes Melitus (berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi)
6. Kontrasepasi oral (khususnya dengan disertai hipertensi, merokok, dan
kadar estrogen tinggi)
7. Penyalahgunaan obat (kokain), rokok dan alkohol
(Smeltzer C. Suzanne, 2002)
C. Tanda dan Gejala
1. Vertebro basilaris, sirkulasi posterior, manifestasi biasanya bilateral :
a. Kelemahan salah satu dari empat anggota gerak tubuh
b. Peningkatan refleks tendon
c. Ataksia
d. Tanda babinski
e. Tanda-tanda serebral
 f. Disfagia
g. Disartria
h. Sincope, stupor, koma, pusing, gangguan ingatan.
i. Gangguan penglihatan (diplopia, nistagmus, ptosis, paralysis satu mata).
j. Muka terasa baal.
2. Arteri Karotis Interna
a. Kebutaan Monokular disebabkan karena insufisiensi aliran darah arteri ke
retina
b. Terasa baal pada ekstremitas atas dan juga mungkin menyerang wajah.
3. Arteri Serebri Anterior
a. Gejala paling primer adalah kebingungan
b. Rasa kontralateral lebih besar pada tungkai
c. Lengan bagian proksimal mungkin ikut terserang
d. Timbul gerakan volunter pada tungkai terganggu
e. Gangguan sensorik kontra lateral
f. Dimensi reflek mencengkeram dan refleks patologis
4. Arteri Serebri Posterior
a. Koma
b. Hemiparesis kontralateral
c. Afasia visual atau buta kata (aleksia)
d. Kelumpuhan saraf kranial ketiga – hemianopsia, koreo – athetosis
5. Arteri Serebri Media
a. Mono paresis atau hemiparesis kontra lateral (biasanya mengenai lengan)
b. Kadang-kadang heminopsia kontralateral (kebutaan)
c. Afasia global (kalau hemisfer dominan yang terkena)
d. Gangguan semua fungsi yang ada hubungannya dengan percakapan dan
komunikasi
e. Disfagia
D. Pemeriksaan Diagnostik
a. Angiografi cerebral
Membantu menentukan penyebab dari stroke secara spesifik seperti
perdarahan arteriovena atau adanya ruptur dan untuk mencari sumber
perdarahan seperti aneurism atau malformasi vaskular.
 b. Lumbal pungsi
Tekanan yang meningkat dan disertai bercak darah pada cairan lumbal
menunjukkan adanya hemoragi pada subarakhnoid atau perdarahan pada
intrakranial.
c. CT scan
Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi
hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya
secara pasti.
d. MRI (Magnetic Imaging Resonance)
Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi dan bsar
terjadinya perdarahan otak. Hasil yang didapatkan area yang mengalami
lesi dan infark akibat dari hemoragik.
e. EEG
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan
dampak dari jaringan yang infrak sehingga menurunnya impuls listrik
dalam jaringan otak.
E. Penatalaksanaan
a. Penatalaksanaan umum 5 B dengan penurunan kesadaran :
1) Breathing (Pernapasan)
 Usahakan jalan napas lancar.
 Lakukan penghisapan lendir jika sesak.
 Posisi kepala harus baik, jangan sampai saluran napas tertekuk.
 Oksigenisasi terutama pada pasien tidak sadar.
2) Blood (Tekanan Darah)
 Usahakan otak mendapat cukup darah.
 Jangan terlalu cepat menurunkan tekanan darah pada masa akut.
3) Brain (Fungsi otak)
 Atasi kejang yang timbul.
 Kurangi edema otak dan tekanan intra cranial yang tinggi.
4) Bladder (Kandung Kemih)
 Pasang katheter bila terjadi retensi urine
 5) Bowel (Pencernaan)
 Defekasi supaya lancar.
 Bila tidak bisa makan per-oral pasang NGT/Sonde.
6) Menurunkan kerusakan sistemik.
Dengan infark serebral terdapat kehilangan irreversible inti sentral
jaringan otak. Di sekitar zona jaringan yang mati mungkin ada jaringan
yang masih harus diselamatkan. Tindakan awal yang harus difokuskan
untuk menyelamatkan sebanyak mungkin area iskemik. Tiga unsur yang
paling penting untuk area tersebut adalah oksigen, glukosa dan aliran
darah yang adekuat. Kadar oksigen dapat dipantau melalui gas-gas arteri
dan oksigen dapat diberikan pada pasien jika ada indikasi. Hypoglikemia
dapat dievaluasi dengan serangkaian pemeriksaan glukosa darah.
b. Mengendalikan Hypertensi dan Peningkatan Tekanan Intra Kranial
1) Kontrol hypertensi, TIK dan perfusi serebral dapat membutuhkan upaya
dokter maupun perawat. Perawat harus mengkaji masalah-masalah ini,
mengenalinya dan memastikan bahwa tindakan medis telah dilakukan.
Pasien dengan hypertensi sedang biasanya tidak ditangani secara akut. Jika
tekanan darah lebih rendah setelah otak terbiasa dengan hypertensi karena
perfusi yang adekuat, maka tekanan perfusi otak akan turun sejalan dengan
tekanan darah. Jika tekanan darah diastolic diatas kira-kira 105 mmHg,
maka tekanan tersebut harus diturunkan secara bertahap. Tindakan ini
harus disesuaikan dengan efektif menggunakan nitropusid.
2) Jika TIK meningkat pada pasien stroke, maka hal tersebut biasanya terjadi
setelah hari pertama. Meskipun ini merupakan respons alamiah otak
terhadap beberapa lesi serebrovaskular, namun hal ini merusak otak.
Metoda yang lazim dalam mengontrol PTIK mungkin dilakukan seperti
hyperventilasi, retensi cairan, meninggikan kepala, menghindari fleksi
kepala, dan rotasi kepala yang berlebihan yang dapat membahayakan
aliran balik vena ke kepala. Gunakan diuretik osmotik seperti manitol dan
mungkin pemberian deksamethasone meskipun penggunaannya masih
merupakan kontroversial.
 c. Terapi Farmakologi
Antikoagulasi dapat diberikan pada stroke non haemoragik, meskipun
heparinisasi pada pasien stroke iskemik akut mempunyai potensi untuk
menyebabkan komplikasi haemoragik. Heparinoid dengan berat molekul
rendah (HBMR) menawarkan alternatif pada penggunaan heparin dan dapat
menurunkan kecendrungan perdarahan pada penggunaannya. Jika pasien
tidak mengalami stroke, sebaliknya mengalami TIA, maka dapat diberikan
obat anti platelet. Obat-obat untuk mengurangi perlekatan platelet dapat
diberikan dengan harapan dapat mencegah peristiwa trombotik atau embolitik
di masa mendatang. Obat-obat antiplatelet merupakan kontraindikasi dalam
keadaan adanya stroke hemoragi seperti pada halnya heparin.
d. Pembedahan
Beberapa tindakan pembedahan kini dilakukan untuk menangani
penderita stroke. Sulit sekali untuk menentukan penderita mana yang
menguntungkan untuk dibedah. Tujuan utama pembedahan adalah untuk
memperbaiki aliran darah serebral.
Endarterektomi karotis dilakukan untuk memperbaiki peredaran darah
otak. Penderita yang menjalani tindakan ini seringkali juga menderita
beberapa penyulit seperti hypertensi, diabetes dan penyakit kardiovaskuler
yang luas. Tindakan ini dilakukan dengan anestesi umum sehingga saluran
pernapasan dan kontrol ventilasi yang baik dapat dipertahankan.
F. Komplikasi
Stroke hemoragik dapat menyebabkan
a. Infark Serebri
b. Hidrosephalus yang sebagian kecil menjadi hidrosephalus normotensif
c. Fistula caroticocavernosum
d. Epistaksis
e. Peningkatan TIK, tonus otot abnormal
G. Anatomi Fisiologi
1. Otak
 Berat otak manusia sekitar 1400 gram dan tersusun oleh kurang lebih
100 triliun neuron. Otak terdiri dari empat bagian besar yaitu serebrum (otak
besar), serebelum (otak kecil), brainstem (batang otak), dan diensefalon.
Serebrum terdiri dari dua hemisfer serebri, korpus kolosum dan
korteks serebri. Masing-masing hemisfer serebri terdiri dari lobus frontalis
yang merupakan area motorik primer yang bertanggung jawab untuk gerakan-
gerakan voluntar, lobur parietalis yang berperanan pada kegiatan memproses
dan mengintegrasi informasi sensorik yang lebih tinggi tingkatnya, lobus
temporalis yang merupakan area sensorik untuk impuls pendengaran dan
lobus oksipitalis yang mengandung korteks penglihatan primer, menerima
informasi penglihatan dan menyadari sensasi warna.
Serebelum terletak di dalam fosa kranii posterior dan ditutupi oleh
duramater yang menyerupai atap tenda yaitu tentorium, yang memisahkannya
dari bagian posterior serebrum. Fungsi utamanya adalah sebagai pusat refleks
yang mengkoordinasi dan memperhalus gerakan otot, serta mengubah tonus
dan kekuatan kontraksi untuk mempertahankan keseimbangan sikap tubuh.
Bagian-bagian batang otak dari bawah ke atas adalah medula
oblongata, pons dan mesensefalon (otak tengah). Medula oblongata
merupakan pusat refleks yang penting untuk jantung, vasokonstriktor,
pernafasan, bersin, batuk, menelan, pengeluaran air liur dan muntah. Pons
merupakan mata rantai penghubung yang penting pada jaras
kortikosereberalis yang menyatukan hemisfer serebri dan serebelum.
Mesensefalon merupakan bagian pendek dari batang otak yang berisi
aquedikus sylvius, beberapa traktus serabut saraf asenden dan desenden dan
pusat stimulus saraf pendengaran dan penglihatan.
Diensefalon di bagi empat wilayah yaitu talamus, subtalamus,
epitalamus dan hipotalamus. Talamus merupakan stasiun penerima dan
pengintegrasi subkortikal yang penting. Subtalamus fungsinya belum dapat
dimengerti sepenuhnya, tetapi lesi pada subtalamus akan menimbulkan
hemibalismus yang ditandai dengan gerakan kaki atau tangan yang terhempas
kuat pada satu sisi tubuh. Epitalamus berperanan pada beberapa dorongan
emosi dasar seseorang. Hipotalamus berkaitan dengan pengaturan rangsangan
 dari sistem susunan saraf otonom perifer yang menyertai ekspresi tingkah dan
emosi. (Sylvia A. Price, 2012).

2. Sirkulasi darah otak

Otak menerima 17 % curah jantung dan menggunakan 20 % konsumsi
oksigen total tubuh manusia untuk metabolisme aerobiknya. Otak diperdarahi
oleh dua pasang arteri yaitu arteri karotis interna dan arteri vertebralis. Dan
dalam rongga kranium, keempat arteri ini saling berhubungan dan
membentuk sistem anastomosis, yaitu sirkulus Willisi.
Arteri karotis interna dan eksterna bercabang dari arteria karotis komunis
kira-kira setinggi rawan tiroidea. Arteri karotis interna masuk ke dalam
tengkorak dan bercabang kira-kira setinggi kiasma optikum, menjadi arteri
serebri anterior dan media. Arteri serebri anterior memberi suplai darah pada
struktur-struktur seperti nukleus kaudatus dan putamen basal ganglia, kapsula
interna, korpus kolosum dan bagian-bagian (terutama medial) lobus frontalis
dan parietalis serebri, termasuk korteks somestetik dan korteks motorik.
Arteri serebri media mensuplai darah untuk lobus temporalis, parietalis dan
frontalis korteks serebri.
Arteria vertebralis kiri dan kanan berasal dari arteria subklavia sisi yang
sama. Arteri vertebralis memasuki tengkorak melalui foramen magnum,
setinggi perbatasan pons dan medula oblongata. Kedua arteri ini bersatu
membentuk arteri basilaris, arteri basilaris terus berjalan sampai setinggi otak
tengah, dan di sini bercabang menjadi dua membentuk sepasang arteri serebri
posterior. Cabang-cabang sistem vertebrobasilaris ini memperdarahi medula
oblongata, pons, serebelum, otak tengah dan sebagian diensefalon. Arteri
serebri posterior dan cabang-cabangnya memperdarahi sebagian diensefalon,
sebagian lobus oksipitalis dan temporalis, aparatus koklearis dan organ-organ
vestibular. (Sylvia A. Price, 2012)
Darah di dalam jaringan kapiler otak akan dialirkan melalui venula-
venula (yang tidak mempunyai nama) ke vena serta di drainase ke sinus
duramatris. Dari sinus, melalui vena emisaria akan dialirkan ke vena-vena
ekstrakranial. Darah di dalam jaringan kapiler otak akan dialirkan melalui
venula-venula (yang tidak mempunyai nama) ke vena serta di drainase ke
sinus duramatris. Dari sinus, melalui vena emisaria akan dialirkan ke vena-
vena ekstrakranial. Nervus Cranialis

a. Nervus olvaktorius
Saraf pembau yang keluar dari otak dibawa oleh dahi, membawa
rangsangan aroma (bau-bauan) dari rongga hidung ke otak.
b. Nervus optikus
Mensarafi bola mata, membawa rangsangan penglihatan ke otak.
c. Nervus okulomotoris
Bersifat motoris, mensarafi otot-otot orbital (otot pengerak bola mata)
menghantarkan serabut-serabut saraf para simpati untuk melayani otot
siliaris dan otot iris.
d. Nervus troklearis
Bersifat motoris, mensarafi otot-otot orbital. Saraf pemutar mata yang
pusatnya terletak dibelakang pusat saraf penggerak mata.
e. Nervus trigeminus
Bersifat majemuk (sensoris motoris) saraf ini mempunyai tiga buah
cabang. Fungsinya sebagai saraf kembar tiga, saraf ini merupakan
saraf otak besar, sarafnya yaitu:
- Nervus oltamikus: sifatnya sensorik, mensarafi kulit kepala
bagian depan kelopak mata atas, selaput lendir kelopak mata
dan bola mata.
- Nervus maksilaris: sifatnya sensoris, mensarafi gigi atas, bibir
atas, palatum, batang hidung, ronga hidung dan sinus maksilaris.
- Nervus mandibula: sifatnya majemuk (sensori dan motoris)
mensarafi otot-otot pengunyah. Serabut-serabut sensorisnya
mensarafi gigi bawah, kulit daerah temporal dan dagu.
f. Nervus abdusen
Sifatnya motoris, mensarafi otot-otot orbital. Fungsinya sebagai saraf
penggoyang sisi mata.
g. Nervus fasialis
Sifatnya majemuk (sensori dan motori) serabut-serabut motorisnya
 mensarafi otot-otot lidah dan selaput lendir ronga mulut. Di dalam
saraf ini terdapat serabut-serabut saraf otonom (parasimpatis) untuk
wajah dan kulit kepala fungsinya sebagai mimik wajah untuk
menghantarkan rasa pengecap.
h. Nervus auditoris
Sifatnya sensori, mensarafi alat pendengar, membawa rangsangan dari
pendengaran dan dari telinga ke otak. Fungsinya sebagai saraf
pendengar.
i. Nervus glosofaringeus
Sifatnya majemuk (sensori dan motoris) mensarafi faring, tonsil dan
lidah, saraf ini dapat membawa rangsangan cita rasa ke otak.
j. Nervus vagus
Sifatnya majemuk (sensoris dan motoris) mengandung saraf-saraf
motorik, sensorik dan parasimpatis faring, laring, paru-paru, esofagus,
gaster intestinum minor, kelenjar-kelenjar pencernaan dalam
abdomen. Fungsinya sebagai saraf perasa.
k. Nervus asesorius
Saraf ini mensarafi muskulus sternokleidomastoid dan muskulus
trapezium, fungsinya sebagai saraf tambahan.
l. Nervus hipoglosus
Saraf ini mensarafi otot-otot lidah, fungsinya sebagai saraf lidah. Saraf
ini terdapat di dalam sumsum penyambung.
H. Patofisiologi
Hipertensi kronik menyebabkan pembuluh arteriola yang berdiameter
100-400 mcmeter mengalami perubahan patologik pada dinding pembuluh darah
tersebut berupa hipohialinosis, nekrosis fibrinoid serta timbulnya aneurisma tipe
Bouchard. Arteriol-arteriol dari cabang-cabang lentikulostriata, cabang tembus
arteriotalamus dan cabang-cabang paramedian arteria vertebro-basilar mengalami
perubahan-perubahan degeneratif yang sama. Kenaikan darah yang “abrupt” atau
kenaikan dalam jumlah yang secara mencolok dapat menginduksi pecahnya
pembuluh darah terutama pada pagi hari dan sore hari.
 Jika pembuluh darah tersebut pecah, maka perdarahan dapat berlanjut
sampai dengan 6 jam dan jika volumenya besarakan merusak struktur anatomi
otak dan menimbulkan gejala klinik.
Jika perdarahan yang timbul kecil ukurannya, maka massa darah hanya
dapat merasuk dan menyela di antara selaput akson massa putih tanpa
merusaknya. Pada keadaan ini absorbsi darah akan diikutioleh pulihnya fungsi-
fungsi neurologi. Sedangkan pada perdarahan yang luas terjadi destruksi massa
otak, peninggian tekanan intrakranial dan yang lebih berat dapat menyebabkan
herniasi otak pada falk serebri atau lewat foramen magnum.
Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak, hemisfer otak,
dan perdarahan batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak.
Perembesan darah ke ventrikel otak terjadi pada sepertiga kasus perdarahan otak
di nukleus kaudatus, talamus dan pons.
Selain kerusakan parenkim otak, akibat volume perdarahan yang relatif
banyak akan mengakibatkan peningian tekanan intrakranial dan mentebabkan
menurunnya tekanan perfusi otak serta terganggunya drainase otak.
Elemen-elemen vasoaktif darah yang keluar serta kaskade iskemik akibat
menurunnya tekanan perfusi, menyebabkan neuron-neuron di daerah yang terkena
darah dan sekitarnya tertekan lagi. Jumlah darah yang keluar menentukan
prognosis. Apabila volume darah lebih dari 60 cc maka resiko kematian sebesar
93 % pada perdarahan dalam dan 71 % pada perdarahan lobar. Sedangkan bila
terjadi perdarahan serebelar dengan volume antara 30-60 cc diperkirakan
kemungkinan kematian sebesar 75 % tetapi volume darah 5 cc dan terdapat di
pons sudah berakibat fatal. (Jusuf Misbach, 1999).
Otak sendiri merupakan 2% dari berat tubuh total. Dalam keadaan
istirahat otak menerima seperenam dari curah jantung. Otak mempergunakan 20%
dari oksigen tubuh. Otak sangat tergantung kepada oksigen, bila terjadi anoksia
seperti yang terjadi pada CVA di otak mengalami perubahan metabolik, kematian
sel dan kerusakan permanen yang terjadi dalam 3 sampai dengan 10 menit (non
aktif total). Pembuluh darah yang paling sering terkena ialah arteri serebral dan
arteri karotis Interna.
Adanya gangguan peredaran darah otak dapat menimbulkan jejas atau
cedera pada otak melalui empat mekanisme, yaitu :
 1. Penebalan dinding arteri serebral yang menimbulkan penyempitan atau
penyumbatan lumen sehingga aliran darah dan suplainya ke sebagian otak
tidak adekuat, selanjutnya akan mengakibatkan perubahan-perubahan
iskemik otak. Bila hal ini terjadi sedemikian hebatnya, dapat menimbulkan
nekrosis.
2. Pecahnya dinding arteri serebral akan menyebabkan bocornya darah ke
kejaringan (hemorrhage).
3. Pembesaran sebuah atau sekelompok pembuluh darah yang menekan
jaringan otak.
4. Edema serebri yang merupakan pengumpulan cairan di ruang interstitial
jaringan otak.
Konstriksi lokal sebuah arteri mula-mula menyebabkan sedikit
perubahan pada aliran darah dan baru setelah stenosis cukup hebat dan melampaui
batas kritis terjadi pengurangan darah secara drastis dan cepat. Oklusi suatu arteri
otak akan menimbulkan reduksi suatu area dimana jaringan otak normal
sekitarnya yang masih mempunyai pendarahan yang baik berusaha membantu
suplai darah melalui jalur-jalur anastomosis yang ada. Perubahan awal yang
terjadi pada korteks akibat oklusi pembuluh darah adalah gelapnya warna darah
vena, penurunan kecepatan aliran darah dan sedikit dilatasi arteri serta arteriole.
Selanjutnya akan terjadi edema pada daerah ini. Selama berlangsungnya perisriwa
ini, otoregulasi sudah tidak berfungsi sehingga aliran darah mengikuti secara pasif
segala perubahan tekanan darah arteri. Di samping itu reaktivitas serebrovaskuler
terhadap PCO2 terganggu. Berkurangnya aliran darah serebral sampai ambang
tertentu akan memulai serangkaian gangguan fungsi neural dan terjadi kerusakan
jaringan secara permanen.
I. Asuhan Keperawatan
A. Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dan landasan proses keperawatan untuk
mengenal masalah klien, agar dapat memberi arah kepada tindakan keperawatan.
Tahap pengkajian terdiri dari tiga kegiatan, yaitu pengumpulan data,
pengelompokkan data dan perumusan diagnosis keperawatan. (Doenges et
al,2007)
1. Pengumpulan data
Pengumpulan data adalah mengumpulkan informasi tentang status
kesehatan klien yang menyeluruh mengenai fisik, psikologis, sosial budaya,
spiritual, kognitif, tingkat perkembangan, status ekonomi, kemampuan fungsi
dan gaya hidup klien. (Doenges et al, 2007)
a. Identitas klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin,
pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS,
nomor register, diagnose medis.
b. Keluhan utama
Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo,
dan tidak dapat berkomunikasi.
c. Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak, pada
saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual,
muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan
separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain.
d. Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia,
riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat
anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan.
e. Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes
militus. (Hendro Susilo, 2000)
f. Riwayat psikososial
Stroke memang suatu penyakit yang sangat mahal. Biaya untuk
pemeriksaan, pengobatan dan perawatan dapat mengacaukan keuangan
keluarga sehingga faktor biaya ini dapat mempengaruhi stabilitas emosi dan
pikiran klien dan keluarga.
g. Pola-pola fungsi kesehatan
Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat. Biasanya ada riwayat perokok,
penggunaan alkohol, penggunaan obat kontrasepsi oral.
h. Pola nutrisi dan metabolism
Adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun, mual muntah
pada fase akut.
i. Pola eliminasi
Biasanya terjadi inkontinensia urine dan pada pola defekasi biasanya terjadi
konstipasi akibat penurunan peristaltik usus.
j. Pola aktivitas dan latihan
Adanya kesukaran untuk beraktivitas karena kelemahan, kehilangan sensori
atau paralise/ hemiplegi, mudah lelah
k. Pola tidur dan istirahat
Biasanya klien mengalami kesukaran untuk istirahat karena kejang
otot/nyeri otot.
l. Pola hubungan dan peran
Adanya perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami kesukaran
untuk berkomunikasi akibat gangguan bicara.
m. Pola persepsi dan konsep diri
Klien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan, mudah marah, tidak
kooperatif.
n. Pola sensori dan kognitif
Pada pola sensori klien mengalami gangguan penglihatan/kekaburan
pandangan, perabaan/sentuhan menurun pada muka dan ekstremitas yang
sakit. Pada pola kognitif biasanya terjadi penurunan memori dan proses
berpikir.
 o. Pola reproduksi seksual
Biasanya terjadi penurunan gairah seksual akibat dari beberapa pengobatan
stroke, seperti obat anti kejang, anti hipertensi, antagonis histamin.
p. Pola penanggulangan stress
Klien biasanya mengalami kesulitan untuk memecahkan masalah karena
gangguan proses berpikir dan kesulitan berkomunikasi.
q. Pola tata nilai dan kepercayaan
Klien biasanya jarang melakukan ibadah karena tingkah laku yang tidak
stabil, kelemahan/kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.
2. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
Kesadaran : umumnya mengalami penurunan kesadaran
Suara bicara : kadang mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang
tidak bisa bicara
Tanda-tanda vital : tekanan darah meningkat, denyut nadi bervariasi
b. Pemeriksaan integument
Kulit : jika klien kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan jika
kekurangan cairan maka turgor kulit kan jelek. Di samping itu perlu juga
dikaji tanda-tanda dekubitus terutama pada daerah yang menonjol karena
klien CVA Bleeding harus bed rest 2-3 minggu
Kuku : perlu dilihat adanya clubbing finger, cyanosis
Rambut : umumnya tidak ada kelainan
c. Pemeriksaan kepala dan leher
Kepala : bentuk normocephalic
Muka : umumnya tidak simetris yaitu mencong ke salah satu sisi
Leher : kaku kuduk jarang terjadi (Satyanegara, 1998)
d. Pemeriksaan dada
Pada pernafasan kadang didapatkan suara nafas terdengar ronchi, wheezing
ataupun suara nafas tambahan, pernafasan tidak teratur akibat penurunan
refleks batuk dan menelan.
e. Pemeriksaan abdomen
Didapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed rest yang lama, dan
kadang terdapat kembung.
 f. Pemeriksaan inguinal, genetalia, anus
Kadang terdapat incontinensia atau retensio urine

g. Pemeriksaan ekstremitas
Sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.
h. Pemeriksaan neurologi
- Pemeriksaan nervus cranialis
Umumnya terdapat gangguan nervus cranialis VII dan XII central.
- Pemeriksaan motoric
Hampir selalu terjadi kelumpuhan/kelemahan pada salah satu sisi tubuh.
- Pemeriksaan sensorik
Dapat terjadi hemiparestesi
- Pemeriksaan refleks
Pada fase akut reflek fisiologis sisi yang lumpuh akan menghilang. Setelah
beberapa hari refleks fisiologis akan muncul kembali didahuli dengan
refleks patologis.
3. Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan radiologi
- CT scan : didapatkan hiperdens fokal, kadang-kadang masuk
ventrikel, atau menyebar ke permukaan otak.
- MRI : untuk menunjukkan area yang mengalami hemoragik.
(Marilynn E. Doenges, 2007)
- Angiografi serebral : untuk mencari sumber perdarahan seperti
aneurisma atau malformasi vaskuler. (Satyanegara, 1998)
- Pemeriksaan foto thorax : dapat memperlihatkan keadaan jantung,
apakah terdapat pembesaran ventrikel kiri yang merupakan salah satu
tanda hipertensi kronis pada penderita stroke.
b. Pemeriksaan laboratorium
 Pungsi lumbal : pemeriksaan likuor yang merah biasanya dijumpai
pada perdarahan yang masif, sedangkan perdarahan yang kecil
biasanya warna likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari
pertama.
 Pemeriksaan darah rutin
 Pemeriksaan kimia darah : pada stroke akut dapat terjadi hiperglikemia.
Gula darah dapat mencapai 250 mg dalam serum dan kemudian berangsur-
angsur turun kembali. Pemeriksaan darah lengkap : unutk mencari kelainan
pada darah itu sendiri.
B. Analisa data
Analisa data merupakan kegiatan intelektual yang meliputi kegiatan
mentabulasi, mengklasifikasi, mengelompokkan, mengkaitkan data dan akhirnya
menarik kesimpulan.
C. Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan merupakan suatu pernyataan dari masalah pasien
yang nyata ataupun potensial dan membutuhkan tindakan keperawatan sehingga
masalah pasien dapat ditanggulangi atau dikurangi.
1. Gangguan perfusi jaringan serebral yang berhubungan dengan perdarahan
intracerebral.
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplagia.
3. Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan penurunan sensori,
penurunan penglihatan.
4. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi
darah otak.
5. Gangguan eliminasi alvi(konstipasi) berhubungan dengan imobilisasi,
intake cairan yang tidak adekuat.
6. Resiko gangguan nutrisi berhubungan dengan kelemahan otot mengunyah
dan menelan.
7. Kurangnya pemenuhan perawatan diri yang berhubungan dengan
hemiparese/hemiplegi.
8. Resiko gangguan integritas kulit yang berhubungan tirah baring lama.
9. Resiko ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan
penurunan refleks batuk dan menelan.
10. Gangguan eliminasi uri (inkontinensia uri) yang berhubungan dengan lesi
pada upper motor neuron.
D. Perencanaan
Setelah merumuskan diagnosa keperawatan maka perlu dibuat
perencanaan intervensi keperawatan dan aktivitas keperawatan. Tujuan
perencanaan adalah untuk mengurangi, menghilangkan dan mencegah masalah
keperawatan klien. Tahapan perencanaan keperawatan klien adalah penentuan
prioritas diagnosa keperawatan,penentuan tujuan, penetapan kriteria hasil dan
menentukan intervensi keperawatan.
Rencana keperawatan dari diagnosa keperawatan diatas adalah :
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
Perfusi jaringan cerebral NOC : NIC :
tidak efektif b/d gangguan  Cir  Monitor TTV
afinitas Hb oksigen, penurunan culation status  Monitor AGD,
konsentrasi Hb, Hipervolemia,  Ne ukuran pupil,
Hipoventilasi, gangguan urologic status ketajaman,
transport O2, gangguan aliran  Tis kesimetrisan dan
arteri dan vena sue Prefusion : reaksi
cerebral  Monitor adanya
DO Setelah dilakukan asuhan diplopia, pandangan
- Gangguan status mental selama……… kabur, nyeri kepala
- Perubahan perilaku ketidakefektifan perfusi  Monitor level
- Perubahan respon motorik jaringan cerebral teratasi kebingungan dan
- Perubahan reaksi pupil dengan kriteria hasil: orientasi
- Kesulitan menelan  Tekanan systole dan  Monitor tonus
- Kelemahan atau paralisis diastole dalam otot pergerakan
ekstrermitas rentang yang  Monitor tekanan
- Abnormalitas bicara diharapkan intrkranial dan
 Tidak ada respon nerologis
ortostatikhipertensi  Catat perubahan
 Komunikasi jelas pasien dalam
 Menunjukkan merespon stimulus
konsentrasi dan
 Monitor status
orientasi cairan
 Pupil seimbang dan  Pertahankan
reaktif parameter
 Bebas dari aktivitas hemodinamik
kejang  Tinggikan kepala
 Tidak mengalami 0-45o tergantung
nyeri kepala pada konsisi pasien
dan order medis
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil

Gangguan mobilitas fisik NOC : NIC :

 Joint Movement : Exercise
Berhubungan dengan : therapy :
Active
- Gangguan metabolisme ambulation
 Mobility Level
sel
 Self care : ADLs  Monitoring vital sign
- Keterlembatan
 Transfer performance sebelm/sesudah latihan
perkembangan
Setelah dilakukan dan lihat respon pasien
- Pengobatan
tindakan keperawatan saat latihan
- Kurang support
selama….gangguan  Konsultasikan dengan
lingkungan
mobilitas fisik teratasi terapi fisik tentang
- Keterbatasan ketahan
dengan kriteria hasil: rencana ambulasi
kardiovaskuler
 Klien meningkat sesuai dengan
- Kehilangan integritas
dalam aktivitas fisik kebutuhan
struktur tulang
 Mengerti tujuan dari  Bantu klien untuk
- Terapi pembatasan gerak
peningkatan mobilitas menggunakan tongkat
- Kurang pengetahuan
 Memverbalisasikan saat berjalan dan cegah
tentang kegunaan
perasaan dalam terhadap cedera
pergerakan fisik
meningkatkan  Ajarkan pasien atau
- Indeks massa tubuh diatas
kekuatan dan tenaga kesehatan lain
75 tahun percentil sesuai
kemampuan tentang teknik
dengan usia
berpindah ambulasi
- Kerusakan persepsi
 Memperagakan  Kaji kemampuan
sensori
penggunaan alat pasien dalam
- Tidak nyaman, nyeri
Bantu untuk mobilisasi
- Kerusakan
mobilisasi (walker)  Latih pasien dalam
muskuloskeletal dan pemenuhan kebutuhan
neuromuskuler ADLs secara mandiri
- Intoleransi sesuai kemampuan
aktivitas/penurunan  Dampingi dan Bantu
kekuatan dan stamina pasien saat mobilisasi
- Depresi mood atau cemas dan bantu penuhi
- Kerusakan kognitif kebutuhan ADLs ps.
- Penurunan kekuatan otot,  Berikan alat Bantu jika
kontrol dan atau masa klien memerlukan.
- Keengganan untuk  Ajarkan pasien
memulai gerak bagaimana merubah
- Gaya hidup yang posisi dan berikan
menetap, tidak digunakan, bantuan jika
deconditioning diperlukan
- Malnutrisi selektif atau
umum
DO:
- Penurunan waktu reaksi
- Kesulitan merubah posisi
- Perubahan gerakan
(penurunan untuk
berjalan, kecepatan,
kesulitan memulai
langkah pendek)
- Keterbatasan motorik
kasar dan halus
- Keterbatasan ROM
- Gerakan disertai nafas
pendek atau tremor
- Ketidak stabilan posisi
selama melakukan ADL
- Gerakan sangat lambat
dan tidak terkoordinasi

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil

Ketidakseimbangan NOC:  Kaji adanya alergi

nutrisi kurang dari a. Nutritional status: makanan
kebutuhan tubuh Adequacy of nutrient  Kolaborasi dengan ahli
Berhubungan dengan : b. Nutritional Status : gizi untuk menentukan
Ketidakmampuan untuk food and Fluid Intake jumlah kalori dan nutrisi
memasukkan atau mencerna c. Weight Control yang dibutuhkan pasien
nutrisi oleh karena faktor Setelah dilakukan  Yakinkan diet yang
biologis, psikologis atau tindakan keperawatan dimakan mengandung
ekonomi. selama….nutrisi kurang tinggi serat untuk
DS: teratasi dengan indikator: mencegah konstipasi
- Nyeri abdomen  Albumin serum  Ajarkan pasien bagaimana
- Muntah  Pre albumin serum membuat catatan makanan
- Kejang perut  Hematokrit harian.
- Rasa penuh tiba-tiba  Hemoglobin  Monitor adanya
setelah makan  Total iron binding penurunan BB dan gula
capacity darah
 Jumlah limfosit  Monitor lingkungan
selama makan
 Jadwalkan pengobatan
dan tindakan tidak selama
jam makan

DO:  Monitor turgor kulit

- Diare  Monitor kekeringan,
- Rontok rambut yang rambut kusam, total
berlebih protein, Hb dan kadar Ht
- Kurang nafsu makan  Monitor mual dan muntah
- Bising usus berlebih  Monitor pucat,
- Konjungtiva pucat kemerahan, dan
- Denyut nadi lemah kekeringan jaringan
konjungtiva
 Monitor intake nuntrisi
 Informasikan pada klien
dan keluarga tentang
manfaat nutrisi
 Kolaborasi dengan dokter
tentang kebutuhan
suplemen makanan seperti
NGT/ TPN sehingga
intake cairan yang adekuat
dapat dipertahankan.
 Atur posisi semi fowler
atau fowler tinggi selama
makan
 Kelola pemberan anti
emetik:.....
 Anjurkan banyak minum
 Pertahankan terapi IV line
 Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik
papila lidah dan cavitas
oval
E. Pelaksanaan
Merupakan realisasi dari perawatan yang telah dibuat. Perawat
mempertimbangkan beberapa alternatif dalam tindakan keperawatan, memutuskan
dan melaksanakan tindakan yang mungkin berhasil mengurangi atau memecahan
masalah klien. Ada beberapa fase perencanaan keperawatan yaitu fase pertama
persiapan yang meliputi pengetahuan tentang rencana, validasi rencana,
pengetahuan dan keterampilan mengimplementasikannya, fase kedua adalah
puncak pelaksanaan yang berorientasi pada tujuan. Hal penting dalam
pelaksanaan adalah mengumpulkan data yang berhubungan dengan reaksi klien
termasuk reaksi fisik, psikologis, sosial dan spiritual. Fase ketiga merupakan
terminasi antara perawat dan klien setelah implementasi, termasuk didalamnya
kesimpulan dari semua pelaksanaan yang telah dilakukan.
F. Evaluasi
Evaluasi merupakan langkah akhir dalam proses keperawatan. Evaluasi
adalah kegiatan yang di sengaja dan terus-menerus dengan melibatkan klien,
perawat, dan anggota tim kesehatan lainnya. Dalam hal ini diperlukan
pengetahuan tentang kesehatan, patofisiologi, dan strategi evaluasi. Tujuan
evaluasi adalah untuk menilai apakah tujuan dalam rencana keperawatan tercapai
atau tidak dan untuk melakukan pengkajian ulang.
 DAFTAR PUSTAKA

Abdul, G. (2009) Manajemen stroke.yogyakarta: pustaka cendikia press.

Brunner & Suddarth .(2013). Buku Ajar Keperawatan Medikal – Bedah. Ed. 8 Vol. 2.
EGC. Jakarta.
Dochterman & Bulecheck. (2004). NIC : Nursing Interventions Classification. Fourth
Edition. Missouri : Mosby
Doenges E, Marilynn, dkk. (2018). Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman
UntukPerancanaandan PendokumentasianPerawatan Pasien. Edisi 9 Vol 2. Jakarta
: EGC
Harsono. (2000). Kapita Selekta Neurologi, Gadjah Mada University Press, Yogyakarta.
Herdman, T.H. (2012). NANDA International Nursing Diagnoses : Definitions &
Classification, 2012-2014. Oxford : Wiley-Blackwell
Moorhead, Sue. (2004). NOC : Nursing Outcomes Classification. Fourth Edition.
Missouri : Mosby
Muttaqin, A. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan.
Jakarta : Salemba Medika
Price, Sylvia A dan Lorraine M Wilson. (2012). Patofisiologi Konsep Kllinis Proses-
proses Penyakit. Edisi 6. Jakarta : EGC
Susilo, H. (2000). Simposium Stroke, Patofisiologi Dan Penanganan Stroke, Suatu
Pendekatan Baru Millenium III. Bangkalan.