LAPORAN PENDAHULUAN STROKE HEMORAGIK

DI RUANG ICU RSUD AMBARAWA

STASE KEGAWATDARURATAN

PERSEPTOR :

Zaenal Ma’arif, S. kep

Oleh :
UMI HABIBAH
1608372

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA
SEMARANG
2017
 LAPORAN PENDAHULUAN STROKE HEMORAGIK

A.   Pengertian Stroke Hemoragik
Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat
akibat gangguan fungsi otak fokal (global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24
jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain
vaskular (Muttaqin, 2008).
Stroke hemoragik adalah stroke yang terjadi karena pembuluh darah di otak pecah
sehingga timbul iskhemik dan hipoksia di hilir. Penyebab stroke hemoragi antara lain:
hipertensi, pecahnya aneurisma, malformasi arteri venosa. Biasanya kejadiannya saat
melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien
umumnya menurun (Ria Artiani, 2009).
Stroke hemoragikadalah pembuluh darah otak yang pecah sehingga menghambat
aliran darah yang normal dan darah merembes ke dalam suatu daerah di otak dan kemudian
merusaknya (M. Adib, 2009).
Maka dapat ditarik kesimpulan bahwa stroke hemoragik adalah salah satu jenis stroke
yang disebabkan karena pecahnya pembuluh darah di otak sehingga darah tidak dapat
mengalir secara semestinya yang menyebabkan otak mengalami hipoksia dan berakhir
dengan kelumpuhan.

B.    Etiologi Stroke Hemoragik

Penyebab perdarahan otak yang paling lazim terjadi
1. Aneurisma Berry, biasanya defek kongenital.
2. Aneurisma fusiformis dari atherosklerosis. Atherosklerosis adalah mengerasnya
pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh darah.
Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan terjadi
perdarahan.
3. Aneurisma myocotik dari vaskulitis nekrose dan emboli septis.
4. Malformasi arteriovenous, adalah pembuluh darah yang mempunyai bentuk abnormal,
terjadi hubungan persambungan pembuluh darah arteri, sehingga darah arteri langsung
masuk vena, menyebabkan mudah pecah dan menimbulkan perdarahan otak.
5. Ruptur arteriol serebral, akibat hipertensi yang menimbulkan penebalan dan degenerasi
pembuluh darah.
 Faktor resiko pada stroke adalah :
1. Hipertensi
2. Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung kongestif, fibrilasi atrium,
penyakit jantung kongestif)
3. Kolesterol tinggi, obesitas.
4. Peningkatan hematokrit (resiko infark serebral)
5. Diabetes Melitus (berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi)
6. Kontrasepasi oral (khususnya dengan disertai hipertensi, merokok,dan kadar estrogen
tinggi)
7. Penyalahgunaan obat (kokain), rokok dan alkohol

C.    Patofisiologi Stroke Hemoragik

Ada dua bentuk CVA bleeding
1. Perdarahan intra cerebral
Pecahnya pembuluh darah otak terutama karena hipertensi mengakibatkan darah
masuk ke dalam jaringan otak, membentuk massa atau hematom yang menekan jaringan
otak dan menimbulkan oedema di sekitar otak. Peningkatan TIK yang terjadi dengan cepat
dapat mengakibatkan kematian yang mendadak karena herniasi otak. Perdarahan intra
cerebral sering dijumpai di daerah putamen, talamus, sub kortikal, nukleus kaudatus, pon,
dan cerebellum. Hipertensi kronis mengakibatkan perubahan struktur dinding permbuluh
darah berupa lipohyalinosis atau nekrosis fibrinoid.
2. Perdarahan sub arachnoid
Pecahnya pembuluh darah karena aneurisma atau AVM. Aneurisma palingsering
didapat pada percabangan pembuluh darah besar di sirkulasi willisi.AVM dapat dijumpai
pada jaringan otak dipermukaan pia meter dan ventrikel otak, ataupun didalam ventrikel
otak dan ruang subarakhnoid. Pecahnya arteri dan keluarnya darah keruang subarakhnoid
mengakibatkan tarjadinya peningkatan TIK yang mendadak, meregangnya struktur peka
nyeri, sehinga timbul nyeri kepala hebat. Sering pula dijumpai kaku kuduk dan tanda-
tanda rangsangan selaput otak lainnya. Peningkatam TIK yang mendadak juga
mengakibatkan perdarahan subhialoid pada retina dan penurunan kesadaran. Perdarahan
subarakhnoid dapat mengakibatkan vasospasme pembuluh darah serebral. Vasospasme ini
seringkali terjadi 3-5 hari setelah timbulnya perdarahan, mencapai puncaknya hari ke 5-9,
dan dapat menghilang setelah minggu ke 2-5. Timbulnya vasospasme diduga karena
 interaksi antara bahan-bahan yang berasal dari darah dan dilepaskan kedalam cairan
serebrospinalis dengan pembuluh arteri di ruang subarakhnoid. Vasospasme ini dapat
mengakibatkan disfungsi otak global (nyeri kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal
(hemiparese, gangguan hemisensorik, afasia dan lain-lain).
Otak dapat berfungsi jika kebutuhan O2 dan glukosa otak dapat terpenuhi. Energi
yang dihasilkan didalam sel saraf hampir seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak
punya cadangan O2 jadi kerusakan, kekurangan aliran darah otak walau sebentar akan
menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan glukosa sebagai bahan
bakar metabolisme otak, tidak boleh kurang dari 20 mg% karena akan menimbulkan
koma. Kebutuhan glukosa sebanyak 25 % dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga
bila kadar glukosa plasma turun sampai 70 % akan terjadi gejala disfungsi serebral. Pada
saat otak hipoksia, tubuh berusaha memenuhi O2 melalui proses metabolik anaerob,yang
dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah otak.

Pathway Stroke Hemoragi

 Bersihan jalan
nafas

D.   ManifestasiKlinis Stroke Hemoragik
Kemungkinan kecacatan yang berkaitan dengan stroke
1. Daerah a. serebri media
a.  Hemiplegi kontralateral, sering disertai hemianestesi
b.  Hemianopsi homonim kontralateral
c.   Afasi bila mengenai hemisfer dominan
 d.  Apraksi bila mengenai hemisfer nondominan
2. Daerah a. Karotis interna
Serupa dengan bila mengenai a. Serebri media
3. Daerah a. Serebri anterior
a.  Hemiplegi (dan hemianestesi) kontralateral terutama di tungkai
b.  Incontinentia urinae
c.  Afasi atau apraksi tergantung hemisfer mana yang terkena
4. Daerah a. Posterior
a.  Hemianopsi homonim kontralateral mungkin tanpa mengenai
b.  Daerah makula karena daerah ini juga diperdarahi oleh a. Serebri media
c.   Nyeri talamik spontan
d.   Hemibalisme
e.   Aleksi bila mengenai hemisfer dominan
5.  Daerah vertebrobasiler
a.   Sering fatal karena mengenai juga pusat-pusat vital di batang otak
b.   Hemiplegi alternans atau tetraplegi
c.   Kelumpuhan pseudobulbar (disartri, disfagi, emosi labil)
 
E.     Komplikasi Stroke Hemoragik
Stroke hemoragik dapat menyebabkan
1. Infark Serebri
2. Hidrosephalus yang sebagian kecil menjadi hidrosephalus normotensif
3. Fistula caroticocavernosum
4. Epistaksis.
5. Peningkatan TIK, tonus otot abnormal

F.    Penatalaksanaan
 Penatalaksanaan keperawatan, yaitu :
Untuk mengobati keadaan akut perlu diperhatikan faktor-faktor kritis sebagai berikut:
1. Berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan :
a. Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan lendir yang sering,
oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu pernafasan.
b. Mengontrol tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk usaha memperbaiki
hipotensi dan hipertensi.
2. Berusaha menemukan dan memperbaiki aritmia jantung.
3. Merawat kandung kemih, sedapat mungkin jangan memakai kateter.
4. Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat mungkin pasien
harus dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan gerak pasif.

 Pengobatan Konservatif
1. Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral ( ADS ) secara percobaan, tetapi
maknanya :pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan.
2. Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin intra arterial.
3. Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat reaksi
pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma.
4. Diuretika : untuk menurunkan edema serebral

 Pengobatan medis untuk penyakit Stroke, yaitu :

1. Manitol untuk mengurangi pembengkakan otak dan menurunkan tekanan intrakranial

( tekanan didalam rongga kepala, karena umumnya pada stroke terjadi peningkatan
TIK)
2. Fenitoin sebagai anti kejang, karena biasa pada pasien stroke hemoragik akan
mengalami periode kejang.
3. Dantrolene ( Dantrium), Tizanidine ( Zanaflex), dan Baclofen ( Lioresel) untuk
mengobati kejang
4. Heparin, obat anti trombosis, untuk mencegah pembekuan darah yang biasanya
terbentuk di pembuluh darah kaki
5. Klorpromazin dan Baclofen, untuk meringankan cegukan yang terjadi secara konstan
pada pasien
6. Antidepresan untuk pengobatan pada pasien yang mengalami depresi.

 Penatalaksanaan Pembedahan
Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral :
Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis, yaitu dengan membuka arteri
karotis di leher. Endosterektomi karotis dilakukan untuk memeperbaiki peredaaran darah
otak. Penderita yang menjalani tindakan ini sering kali jug menderita bebrapa penyakit
seperti hipertensi, diabetes dan penyakit kardiovaskuler yang luas. Tindakan ini dilakukan
 dengan anestesi umum sehingga saluran pernafasan dan kontrol ventilasi yang baik dapat
dipertahankan.

 Pencegahan Stroke
1. Hindari merokok, kopi, dan alkohol.
2. Usahakan untuk dapat mempertahankan berat badan ideal (cegah kegemukan).
3. Batasi intake garam bagi penderita hipertensi.
4. Batasi makanan berkolesterol dan lemak (daging, durian, alpukat, keju, dan lainnya).
5. Pertahankan diet dengan gizi seimbang (banyak makan buah dan sayuran)
6. Olahraga secara teratur.

G.   Pemeriksaan Penunjang Stroke Hemoragik

1. Angiografi cerebral
Membantu menentukan penyebab dari stroke secara spesifik seperti perdarahan
arteriovena atau adanya ruptur dan untuk mencari sumber perdarahan seperti aneurism
atau malformasi vaskular.
2. Lumbal pungsi
Tekanan yang meningkat dan disertai bercak darah pada cairan lumbal menunjukkan
adanya hemoragi pada subarakhnoid atau perdarahan pada intrakranial.
3. CT scan
Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma, adanya
jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya secara pasti.
4. MRI (Magnetic Imaging Resonance)
Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi dan bsar terjadinya
perdarahan otak. Hasil yang didapatkan area yang mengalami lesi dan infark akibat dari
hemoragik.
5. EEG
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari jaringan
yang infrak sehingga menurunnya impuls listrik dalam jaringan otak.

H. Pengkajian Keperawatan Kegawatdaruratan

1. Pengkajian Primer
Primary survey dilakukan melalui beberapa tahapan, antara lain (Gilbert.,
D’Souza., & Pletz, 2009) :
a) Pengkajian Airway
Tindakan pertama kali yang harus dilakukan adalah memeriksa responsivitas pasien
dengan mengajak pasien berbicara untuk memastikan ada atau tidaknya sumbatan jalan
nafas. Seorang pasien yang dapat berbicara dengan jelas maka jalan nafas pasien terbuka
(Thygerson, 2011). Pasien yang tidak sadar mungkin memerlukan bantuan airway dan
ventilasi. Tulang belakang leher harus dilindungi selama intubasi endotrakeal jika
dicurigai terjadi cedera pada kepala, leher atau dada. Obstruksi jalan nafas paling sering
disebabkan oleh obstruksi lidah pada kondisi pasien tidak sadar (Wilkinson & Skinner,
2000).
Yang perlu diperhatikan dalam pengkajian airway pada pasien antara lain :
 Kaji kepatenan jalan nafas pasien. Apakah pasien dapat berbicara atau bernafas
dengan bebas?
 Tanda-tanda terjadinya obstruksi jalan nafas pada pasien antara lain:
 Adanya snoring atau gurgling
 Stridor atau suara napas tidak normal
 Agitasi (hipoksia)
 Penggunaan otot bantu pernafasan / paradoxical chest movements
 Sianosis
 Look dan listen bukti adanya masalah pada saluran napas bagian atas dan potensial
penyebab obstruksi :
 Muntahan
 Perdarahan
 Gigi lepas atau hilang
 Gigi palsu
 Trauma wajah
 Jika terjadi obstruksi jalan nafas, maka pastikan jalan nafas pasien terbuka.
 Lindungi tulang belakang dari gerakan yang tidak perlu pada pasien yang berisiko
untuk mengalami cedera tulang belakang.
 Gunakan berbagai alat bantu untuk mempatenkan jalan nafas pasien sesuai indikasi :
 Chin lift/jaw thrust
 Lakukan suction (jika tersedia)
 Oropharyngeal airway/nasopharyngeal airway, Laryngeal Mask Airway
 Lakukan intubasi
b) Pengkajian Breathing (Pernafasan)
Pengkajian pada pernafasan dilakukan untuk menilai kepatenan jalan nafas dan
keadekuatan pernafasan pada pasien. Jika pernafasan pada pasien tidak memadai, maka
langkah-langkah yang harus dipertimbangkan adalah: dekompresi dan drainase tension
pneumothorax/haemothorax, closure of open chest injury dan ventilasi buatan (Wilkinson
& Skinner, 2000).
Yang perlu diperhatikan dalam pengkajian breathing pada pasien antara lain :
 Look, listen dan feel; lakukan penilaian terhadap ventilasi dan oksigenasi pasien.
 Inspeksi dari tingkat pernapasan sangat penting. Apakah ada tanda-tanda
sebagai berikut : cyanosis, penetrating injury, flail chest, sucking chest
wounds, dan penggunaan otot bantu pernafasan.
 Palpasi untuk adanya : pergeseran trakea, fraktur ruling iga, subcutaneous
emphysema, perkusi berguna untuk diagnosis haemothorax dan pneumotoraks.
 Auskultasi untuk adanya : suara abnormal pada dada.
 Buka dada pasien dan observasi pergerakan dinding dada pasien jika perlu.
 Tentukan laju dan tingkat kedalaman nafas pasien; kaji lebih lanjut mengenai karakter
dan kualitas pernafasan pasien.
 Penilaian kembali status mental pasien.
 Dapatkan bacaan pulse oksimetri jika diperlukan
 Pemberian intervensi untuk ventilasi yang tidak adekuat dan / atau oksigenasi:
 Pemberian terapi oksigen
 Bag-Valve Masker
 Intubasi (endotrakeal atau nasal dengan konfirmasi penempatan yang benar),
jika diindikasikan
 Catatan: defibrilasi tidak boleh ditunda untuk advanced airway procedures
 Kaji adanya masalah pernapasan yang mengancam jiwa lainnya dan berikan terapi
sesuai kebutuhan.
c) Pengkajian Circulation
Shock didefinisikan sebagai tidak adekuatnya perfusi organ dan oksigenasi jaringan.
Hipovolemia adalah penyebab syok paling umum pada trauma. Diagnosis shock
didasarkan pada temuan klinis: hipotensi, takikardia, takipnea, hipotermia, pucat,
ekstremitas dingin, penurunan capillary refill, dan penurunan produksi urin. Oleh karena
itu, dengan adanya tanda-tanda hipotensi merupakan salah satu alasan yang cukup aman
 untuk mengasumsikan telah terjadi perdarahan dan langsung mengarahkan tim untuk
melakukan upaya menghentikan pendarahan. Penyebab lain yang mungkin membutuhkan
perhatian segera adalah: tension pneumothorax, cardiac tamponade, cardiac, spinal shock
dan anaphylaxis. Semua perdarahan eksternal yang nyata harus diidentifikasi melalui
paparan pada pasien secara memadai dan dikelola dengan baik (Wilkinson & Skinner,
2000)..
Langkah-langkah dalam pengkajian terhadap status sirkulasi pasien, antara lain :
 Cek nadi dan mulai lakukan CPR jika diperlukan.
 CPR harus terus dilakukan sampai defibrilasi siap untuk digunakan.
 Kontrol perdarahan yang dapat mengancam kehidupan dengan pemberian penekanan
secara langsung.
 Palpasi nadi radial jika diperlukan:
 Menentukan ada atau tidaknya
 Menilai kualitas secara umum (kuat/lemah)
 Identifikasi rate (lambat, normal, atau cepat)
 Regularity
 Kaji kulit untuk melihat adanya tanda-tanda hipoperfusi atau hipoksia (capillary
refill).
 Lakukan treatment terhadap hipoperfusi
d) Pengkajian Level of Consciousness dan Disabilities
Pada primary survey, disability dikaji dengan menggunakan skala AVPU :
 A - alert, yaitu merespon suara dengan tepat, misalnya mematuhi perintah yang
diberikan
 V - vocalises, mungkin tidak sesuai atau mengeluarkan suara yang tidak bisa
dimengerti
 P - responds to pain only (harus dinilai semua keempat tungkai jika ekstremitas
awal yang digunakan untuk mengkaji gagal untuk merespon)
 U - unresponsive to pain, jika pasien tidak merespon baik stimulus nyeri
maupun stimulus verbal.
e) Expose, Examine dan Evaluate
Menanggalkan pakaian pasien dan memeriksa cedera pada pasien. Jika pasien diduga
memiliki cedera leher atau tulang belakang, imobilisasi in-line penting untuk dilakukan.
Lakukan log roll ketika melakukan pemeriksaan pada punggung pasien. Yang perlu
diperhatikan dalam melakukan pemeriksaan pada pasien adalah mengekspos pasien hanya
selama pemeriksaan eksternal. Setelah semua pemeriksaan telah selesai dilakukan, tutup
pasien dengan selimut hangat dan jaga privasi pasien, kecuali jika diperlukan pemeriksaan
ulang.
Dalam situasi yang diduga telah terjadi mekanisme trauma yang mengancam jiwa,
maka Rapid Trauma Assessment harus segera dilakukan:
 Lakukan pemeriksaan kepala, leher, dan ekstremitas pada pasien
 Perlakukan setiap temuan luka baru yang dapat mengancam nyawa pasien luka
dan mulai melakukan transportasi pada pasien yang berpotensi tidak stabil atau
kritis.
(Gilbert., D’Souza., & Pletz, 2009)
2. Pengkajian Sekunder
Survey sekunder merupakan pemeriksaan secara lengkap yang dilakukan secara head
to toe, dari depan hingga belakang. Secondary survey hanya dilakukan setelah
kondisi pasien mulai stabil, dalam artian tidak mengalami syok atau tanda-tanda syok
telah mulai membaik.
a. Riwayat penyakit sekarang
Riwayat kesehatan yang memberikan informasi sejak timbulnya keluhan sampai
dirawat di rumah sakit. Hal ini meliputi keluhan utama dan anamnesis lanjutan.
b. Riwayat penyakit dahulu
Yaitu riwayat kesehatan yang dialami oleh pasien terkait dengan masalah
kesehatan sekarang dengan tujuan untuk melihat korelasi dengan riwayat
penyakit sekarang.
c. Riawayat penyakit keluarga
Riwayat kesehatan yang pernah diderita oleh anggota keluarga, misalnya
Hipertensi, Diabetes mellitus, Asma,dll.
d. Anamnesa Singkat
Anamnesis juga harus meliputi riwayat AMPLE yang bisa didapat dari
pasien dan keluarga (Emergency Nursing Association, 2007):
A : Alergi (adakah alergi pada pasien, seperti obat obatan, plester, makanan)
M : Medikasi/obat-obatan (obat-obatan yang diminum seperti sedang menjalani
pengobatan hipertensi, kencing manis, jantung, dosis, atau penyalahgunaan
obat
 P : Pertinent medical history (riwayat medis pasien seperti penyakit yang pernah
diderita, obatnya apa, berapa dosisnya, penggunaan obat-obatan herbal)
L : Last meal (obat atau makanan yang baru saja dikonsumsi, dikonsumsi berapa
jam sebelum kejadian, selain itu juga periode menstruasi termasuk dalam
komponen ini)
E : Events, hal-hal yang bersangkutan dengan sebab cedera (kejadian yang
menyebabkan adanya keluhan utama)
e. Pemeriksaan head to toe
I. Diagnosa Keperawatan
Setelah data-data dikelompokkan, kemudian dilanjutkan dengan perumusan diagnosa.
Diagnosa keperawatan adalah cara mengidentifikasi, memfokuskan, dan mengatasi
kebutuhan spesifik pasien serta respons terhadap masalah aktual dan resiko tinggi Potter
& Perry. (2006). Untuk membuat diagnosis keperawatan yang akurat, perawat harus
mampu melakukan hal berikut yaitu mengumpulkan data yang valid dan berkaitan,
mengelompokkan data, membedakan diagnosis keperawatan dari masalah kolaboratif,
merumuskan diagnosis keperawatan dengan tepat, dan memilih diagnosis prioritas
(Carpenito & Moyet, 2007). Diagnosa keperawatan pada klien dengan Stroke Potter &
Perry. (2006) meliputi :

a. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan gangguan sirkulasi

darah ke otak ( 00201)
b. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh  berhubungan dengan
ketidakmampuan makan ( 00002)

c. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan muskuloskeletal, gangguan

neuromuskular, gangguan sensori perseptual ( 00085)

d. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan fisiologis( misalnya

penurunan sirkulasi ke otak, sistem muskuloskeletal melemah ( 00051)

J. Intervensi

DX DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI

1 Resiko Setelah dilakukan tindakan Peningkatan perfusi serebral

ketidakefektif keperawatan …… jam
 an perfusi diharapkan perfusi jaringan a. Kaji kesadaran klien
jaringan tidak efektif dg KH: b. Monitor status respirasi
efektif: c. Kolaborasi obat-obatan untuk
Perfusi jaringan cerebral :
cedera b.d memepertahankan status
gangguan  Fungsi neurology hemodinamik.
sirkulasi meningkat ,TIK d. Monitor laboratorium utk status
darah ke otak dbn, Kelemahan oksigenasi: AGD
( 00201) berkurang Monitor neurology
Status neurology:
a. Monitor pupil: gerakan,
 Kesadaran meningkat, kesimetrisan, reaksi pupil
Fungsi motorik b. Monitor kesadaran,orientasi, GCS
meningkat, Fungsi dan status memori.
persepsi c. Ukur  vital sign
sensorik meningkat., d. Kaji peningkatan kemampuan
Komunikasi kognitif motorik, persepsi sensorik ( respon
meningkat, Tanda vital babinski)
stabil e. kaji tanda-tanda keadekuatan perfusi
jaringan cerebral
f. Hindari aktivitas yg dapat
meningkatkan TIK
b.        Laporkan pada dokter ttg
perubahan kondisi klien
2 Ketidak Setelah dilakukan askep .. Managemen nutrisi
seimbangan jam terjadi peningkatan status
a. Kaji pola makan klien
nutrisi nutrisi dg KH:
b. Kaji kebiasaan makan klien dan
kurang dari
 Mengkonsumsi nutrisi makanan kesukaannya
kebutuhan
yang adekuat. c. Anjurkan pada keluarga untuk
tubuh  berhub
 Identifikasi kebutuhan meningkatkan intake nutrisi dan
ungan
nutrisi. cairan
dengan
 Bebas dari tanda d. kelaborasi dengan ahli gizi tentang
ketidakmamp
malnutrisi. kebutuhan kalori dan tipe makanan
uan makan
yang dibutuhkan
( 00002)
e. tingkatkan intake protein, zat besi
 dan vit c
f. monitor intake nutrisi dan kalori
g. Monitor pemberian masukan cairan
lewat parenteral.

Nutritional terapi

a. kaji kebutuhan untuk pemasangan

NGT
b. berikan makanan melalui NGT k/p
c. berikan lingkungan yang nyaman
dan tenang untuk mendukung
makan
d. monitor penurunan dan
peningkatan BB
e. monitor intake kalori dan gizi

3 Hambatan Setelah dilakukan Askep Latihan Kekuatan

mobilitas ….  jam diharapkan terjadi a) Ajarkan dan berikan dorongan pada
fisik peningkatan mobilisasi, klien untuk melakukan program
berhubungan dengan criteria: latihan secara rutin
dengan Latihan untuk ambulasi
Level mobilitas:
gangguan a. Ajarkan teknik Ambulasi &
muskuloskele  Peningkatan fungsi dan perpindahan yang aman kepada
tal, gangguan kekuatan otot klien dan keluarga.
neuromuskul  ROM aktif / pasif b. Sediakan alat bantu untuk klien
ar, gangguan meningkat seperti kruk, kursi roda, dan walker
sensori  Perubahan posisi adekuat. c. Beri penguatan positif untuk
perseptual  Fungsi motorik berlatih mandiri dalam batasan
( 00085) meningkat. Latihan Keseimbangan
 ADL optimal a. Ajarkan pada klien & keluarga
untuk dapat mengatur posisi secara
mandiri dan menjaga
 keseimbangan selama latihan
ataupun dalam aktivitas sehari hari.
Perbaikan Posisi Tubuh yang Benar
a. Ajarkan pada klien/ keluarga
untuk mem perhatikan postur
tubuh yg benar untuk menghindari
kelelahan, keram & cedera.
b. Kolaborasi ke ahli terapi fisik
untuk program latihan

4 Hambatan Setelah dilakukan askep …. Mendengar aktif:

komunikasi jam, kemamapuan komunitas
a. Kaji kemampuan berkomunikasi
verbal b.d verbal meningkat,dg criteria:
b. Jelaskan tujuan interaksi
gangguan
Kemampuan komunikasi: c. Perhatikan tanda nonverbal klien
fisiologis( mi
d. Klarifikasi pesan bertanya dan
salnya  Penggunaan isyarat
feedback
penurunan  nonverbal
e. Hindari barrier/ halangan
sirkulasi ke  Penggunaan bahasa
komunikasi
otak, sistem tulisan, gambar

muskuloskele  Peningkatan bahasa lisan

tal melemah ( Komunikasi : kemampuan Peningkatan komunikasi: Defisit

00051) penerimaan. bicara

 Kemampuan interprestasi a. Libatkan keluarga utk memahami

meningkat pesan klien
b. Sediakan petunjuk sederhana
c. Perhatikan bicara klien dg cermat
d. Gunakan kata sederhana dan pendek
e. Berdiri di depan klien saat bicara,
gunakan isyarat tangan.
f. Beri reinforcement positif
g. Dorong keluarga utk selalu
mengajak komunikasi denga klien
 DAFTAR PUSTAKA

Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan. 
Jakarta : Salemba Medika
Hadib, Muhammad. 2009 Cara Mudah Memahami Dan Menghindari Hipertensi Jantung
Dan Stroke : Yogyakarta.
Artiani, Ria. 2009. Asuhan Keperawatan  pada Pasien dengan Ganguan Sistem Persyarafan,
Jakarta, EGC.
Emergency Nurses Association (2007). Sheehy`s manual of emergency care 6th edition. St.
Louis Missouri : Elsevier Mosby.
Gilbert, Gregory., D’Souza, Peter., Pletz, Barbara. (2009). Patient assessment routine medical
care primary and secondary survey. San Mateo County EMS Agency.
Carpenito, L.J & Moyet. (2007). Buku Saku Diagnosa Keperawatan edisi 10. Jakarta: EGC.

Potter & Perry. (2006). Fundamental Keperawatan : Konsep, Proses dan Praktik Edisi 4 vol 1.
Jakarta: EGC

Thygerson, Alton. (2006). First aid 5th edition. Alih bahasa dr. Huriawati Hartantnto. Ed. Rina
Astikawati. Jakarta : PT. Gelora Aksara Pratama.

Wilkinson, Douglas. A., Skinner, Marcus. W. (2000). Primary trauma care standard edition.
Oxford : Primary Trauma Care Foundation. ISBN 0-95-39411-0-8.