RESUME ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS ELEKTIF DI RUANG ICU 1

RSJ PROF DR SOEROJO KOTA MAGELANG

Disusun oleh :
Salsabila Nurul Hidayah
P1337420923239

PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS KEPERAWATAN SEMARANG

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN SEMARANG
TAHUN 2024
A. Identitas
Nama : Ny. P
Umur : 59 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Magelang
Diagnose Medis : SNH
B. Pengkajian Pasien
1. Airway
Jalan napas paten, klien mampu batuk.
2. Breathing
Klien terlihat menggunakan otot bantu pernapasan, terdapat bunyi napas
tambahan ronkhi, klien terpasang nasal kanul 5 lpm, frekuensi pernapasan
28x/menit
3. Circulation
Akral hangat, pulsasi cukup dengan frekuensi nadi 90x/menit, tekanan
darah 11 mmHg, CRT < 2 detik, suhu badan 36,3oC
4. Disability
Keadaan umum lemah, kesadaran apatis dengan nilai GCS 11 , pupil
isokor 2/2 respon cahaya +/+
5. Exposure
adanya jejas terutama di tangan dan luka pada tubuh
6. Folley catheter
Klien terpasang urine catheter dengan konsistensi urine berwarna kuning
pekat 350cc / 7 jam
7. Gastric tube
Klien terpasang NGT
 WOC STROKE NON-HEMORAGIK (SNH)

ETIOLOGI
Definisi
Trombosis Serebri Embolisme Hipertensi, DM,
Stroke non hemoragik ialah penyakit jantung, Penatalaksanaan :
tersumbatnya pembuluh obesitas, dan
1. Vasodilator meningkatkan aliran
darah yang menyebabkan Adanya Embolus merokok
berjalan menuju
darah serebral (ADS) secara
aliran darah ke otak sebagian penyumbatan
arteri serebral
percobaan
atau keseluruhan terhenti. aliran darah ke Penimbunan
melalui arteri 2. Diberikan histamine, aminophilin,
otak oleh trombus lemak/kolesterol
karotis asetazolamid, papaverin intra
meningkat dalam arterial
darah 3. Anti agregasi thrombosis
Manjifestasi Klinis Berkembang
Terjadinya 4. Anti koagulan
menjadi
1. Kehilangan motoric bekuan darah 5. Endosterektomi karotis
arterosklerosis Pembuluh darah
2. Kehilangan komunikasi pada arteri 6. Revaskularisasi
pada dinding menjadi kaku
3. Gangguan persepsi 7. Evaluasi bekuan darah dilakukan
pembuluh darah
4. Kerusakan fungsi Terjadinya pada stroke akut
kognitif paresthesia iskemik dan 8. Ugasi aretri karotis komunis di
(terjadi pada sisi yang Arteri tersumbat infark pada leher khususnya pada aneurisma
berlawanan) jaringan otak
5. Disfungsi kandung Berkurangnya
kemih darah ke area
trombus Komplikasi :
1. Infeksi pernafasan, nyeri pada
Pemeriksaan Penunjang : daerah tertekan, konstipasi dan
thromborflebitis
1. Angiografi serebral 2. Nyeri pada daerah punggung,
2. CT Scan dislokasi sendi, deformitas dan
3. MRI terjatuh
4. EEG 3. Epilepsy dan sakit kepala
5. Laboratorium 4. Hidrocepalus
 STROKE NON HEMORAGIK

SIKI: Manajemen Peningkatan

Proses metabolisme di Tekanan Intracranial (I.06194)
otak terganggu Mengidentifikasi dan mengelola
peningkatan tekanan dalam rongga kranial

Penurunan suplai Observasi :

SLKI: Perfusi Serebral (L.02014)
Kriteria Hasil :
- Tingkat kesadaran meningkat
- Kecemasan menurun
- Gelisah menurun
- Tekanan darah sistolik dan
diastolic membaik
- Reflex saraf membaik
darah ke otak - Identifikasi penyebab peningkatan TIK
- Monitor tanda/gejala peningkatan TIK
Terapeutik :
Risiko Perfusi Serebral
Tidak Efektif (D.0017) - Berikan posisi semi fowler
- Cegah terjadinya kejang
- Pertahankan suhu normal

SIKI: Promosi Komunikasi: Defisit

SLKI: Komunikasi Verbal Bicara (I. 13492)
(L.13118)
a. Monitor kecepatan, tekanan, kuantitas,
Kriteria Hasil : volume dan diksi bicara
b. Gunakan metode komunikasi alternatif
- Kemampuan berbicara
c. Anjurkan berbicara secara perlahan
meningkat
- Kontak mata meningkat
- Pelo menurun
- Pemahaman komunikasi
meningkat
 Penurunan kekuatan otot

Kelemahan fisik

Gangguan
Mobilitas Fisik
(D.0054)
SIKI: Dukungan Mobilisasi (I.05173) :
SLKI: Mobilitas Fisik (L.05042)
Memfasilitasi pasien untuk meningkatkan aktivitas
Kriteria Hasil :
pergerakan fisik
a. Pergerakan ekstremitas
Observasi :
meningkat
b. Kekuatan otot meningkat - Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
c. Rentang gerak (ROM) lainnya
meningkat - Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
d. Kecemasan menurun - Monitor frekuensi jantung dan tekanan sebelum
e. Kelemahan fisik menurun mobilisasi
f. Gerakan terbatas menurun - Monitor kondisi umum selama meakukan
mobilisasi
Terapeutik :
SLKI: Keseimbangan (L.05039)
- Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu
Kriteria Hasil : - Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatan pergerakan
a. Kemampuan duduk tanpa
sandaran Edukasi :
b. Keseimbangan saat berdiri - Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
c. Keseimbangan saat berjalan - Anjurkan melakukan mobilisasi dini
d. Keseimbangan saat berdiri - Anjurkan mobilisasi sederhana yang harus
dengan satu kaki dilakukan
D. Daftar Masalah
No Tanggal Data Fokus Etiologi Masalah
1. 20 DS : Risiko Perfusi Stroke
Februari Kemampuan verbal tidak dapat Serebral Tidak
2024 dikaji Efektif (D.0017)
DO :
- Klien tampak lemah
- GCS 13 (E4 M5 V4)
- Tanda vital
TD 164/111 mmHg
Suhu tubuh 36.2 °C
Nadi 79x/menit
- Hasil MSCT Scan Kepala
tanggal 19 Februari 2024:
ICH di lobus occipital
kanan
Infark di nucleus
lentiformis kanan dan
kapsula eksterna kanan kiri
Tak tampak tanda-tanda
peningkatan tekanan
intracranial saat ini
Mastoiditis dupleks

E. Diagnosa Keperawatan
Risiko perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan stroke (D.0017)
F. Rencana Keperawatan
Tindakan yang diberikan kepada Ny. J selama 1 x 7 jam bertujuan agar perfusi serebral
(L.02014) meningkat dengan kriteria hasil Tingkat kesadaran meningkat, tekanan darah
sistolik dan diastolik membaik, kemampuan berbicara meningkat