BAB 1

TINJAUAN TEORI

1.1 Tinjauan Medis CVA

1.1.1 Pengertian CVA
Stroke merupakakn penyakit neurologis yang sering dijumpai dan harus
ditangani secara cepat dan tepat. Stroke merupakan kelainan fungsi otak yang timbul
mendadak yang disebabkan karena terjadinya gangguan peredaran darah otak dan bisa
terjadi pada siapa saja dan kapan saja (Muttaqin, 2008).
Menurut WHO stroke adalah adanya tanda – tanda klinik yang berkembang cepat
akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala – gejala yang berlangsung
selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang
jelas selain vaskuler.
Stroke adalah cedera otak yang berkaitan dengan obstruksi aliran darah otak
(Corwin, 2009).
1.1.2 Etiologi
Penyebab stroke menurut Arif Muttaqin (2008) adalah :
1. Trombosis Cerebral (bekuan darah didalam pembuluh darah otak atau
leher)
Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi
sehingga menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan
oedema dan kongesti di sekitarnya. Thrombosis biasanya terjadi pada
orang tua yang sedang tidur. Hal ini dapat terjadi karena penurunan
aktifitas simpatis dan penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan
iskemi serebral. Tanda dan gejala neurologis memburuk pada 48 jam
setelah thrombosis. Beberapa keadaan di bawah ini yang menyebabkan
thrombosis otak :
a. Arterosklerosis
b. Hyperkoagulasi pada polysitemia
c. Arteritis (radang pada arteri)
d. Emboli serebral (bekuan darah atau material lain yang dibawa
keotak dari bagian tubuh yang lain)
2. Haemorhargi
Pecahnya pembuluh darah serebral dengan perdarahan kedalam jeringan otak
atau ruang sekitar otak.
3. Hipoksia umum
Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia umum adalah :
a. Hipertensi yang parah
b. Cardiac Pulmonary Arrest
 c. Cardiac output turun akibat aritmia
4. Hipoksia setempat
Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia setempat adalah :
a. Spasme arteri serebral disertai perdarahan subaracnoid
b. Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migraine.

1.1.3 Faktor Resiko Stroke

Beberapa factor penyebab stroke antara lain :
1. Hipertensi, merupakan factor resiko utama.
2. Penyakit kardiovaskuler embolisme serebral berasal dari jantung
3. Kolesterol tinggi
4. Obesitas
5. Peningkatan hematokrit, meningkatkan resiko infark serebral
6. Diabetes terkait dengan aterogenesis terakselerasi
7. Merokok
8. Penyalahgunaan obat
9. Konsumsi alkohol

1.1.4 Klasifikasi stroke

1 Stroke hemoragi
Merupakan perdarahan serebraql dan mungkin perdarahan subaraknoid.
Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada area otak tertentu.
Perdarahan otak dibagi dua yaitu :
a. Perdarahan intraserebral. Pecahnya pembuluh darah terutama karena
hipertensi mengakibatkan darah masuk kedalam jaringan otak,
membentuk masa yang menekan jaringan otak dan menimbulkan edema
otak.
b. Perdarahan subaraknoid. Perdarahan ini berasal dari pecahnya
aneurisma berry atau AVM. Aneurisma yang pecah ini berasal pembuluh
darah sirkulasi willisi dan cabang-cabangnya yang terdapat diluar
parenkim otak.
2 Stroke non hemoragik
Dapat berupa iskemia atau emboli atau trombosis serebral, biasanya terjadi
saat setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau dipagi hari.

1.1.5 Manifestasi Klinik

Stroke menyebabkan berbagai deficit neurologik, bergantung pada lokasi
lesi(pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak
adekuat, dan jumlah aliran darah kolateral (sekunder atau aksesori). Fungsi otak
 yang rusak tidak dapat membaik sepenuhnya. Tanda dan gejalanya meliputi :
1. Kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh (hemiparese atau hemiplegia)
2. Lumpuh pada salah salah satu sisi wajah anggota badan
3. Tonus otot lemah atau kaku
4. Menurun dan hilangnya rasa
5. Gangguan lapang pandang (hemonimus hemianopsia)
6. Afasia (bicara tidak lancar atau kesulitan memahami ucapan)
7. Disartria (bicara pelo atau cadel)
8. Gangguan presepsi
9. Gangguan status mental
10. Vertigo, mual, muntah, atau nyeri kepala.

1.1.6 Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan sinar-X toraks
Merupakan prosedur standar karena pemeriksaan ini dapat mendeteksi
pembesaran jantung (kardiomegali) dan infiltrate paru yang berkaitan dengan
gagal jantung kongestif.
2. Pungsi lumbal
Melibatkan pemeriksaan CSS yang sering memberi petunjuk bermanfaat
tentang kausa stroke, terutama apabila pasien datang dalam keadaan tidak
sadar dan tidak dapat dan memberikan anamnesis.
3. Ultrasonografi karotis
Ultrasonografi karotis terhadap arteria karotis merupakan evaluasi standar
untuk mendeteksi gangguan aliran darah karotis dan kemungkinan
memperbaiki kausa stroke.
4. Angiografi serebrum
Dapat memberi informasi penting dalam mendiagnosis kausa dan lokasi
stroke.
5. Doppler transkranium
Yaitu ultrasonografi yang menggabungkan citra dan suara, memungkinkan
kita menilai aliran didalam arteri dan mengidentifikasi stenosis yang
mengancam aliran keotak.
6. Pemindaian dengan positron emission tomography (PET)
Mungkin bermanfaat karena prosedur ini dapat mengidentifikasi seberapa
besar suatu daerah di otak menerima dan metabolisme glukosa serta luas
cedera.
7. Ekokardiogram transesofagus (TEE)
Sangat sensitive dalam mendeteksi sumber kardioembolus potensial.
 1.1.7 Patofisiologi

Faktor-faktor resiko stroke

Arterosklerosis, Katup jantung rusak, miokard Aneurisma, malformasi,

hiperkoagulasi, artesis infark, fibrilasi, endokarditis arteriovenous

Penyumbatan pembuluh darah Perdarahan intraserebral

Trombosis serebral otak oleh bekuan darah, lemak
dan udara Perembesan darah kedalam
Pembuluh darah oklusi parenkim otak
Emboli serebral
Iskemia jaringan otak Penekanan jaringan otak
Stroke
Edema dan kongesti jaringan (cerebro vaskuler accident) Infark otak, edema dan herniasi
sekitar otak
Defisit neurologis

Infark serebral Kehilangan Herniasi falk foramen Kerusakan terjadi pada Disfungsi bahasa
control volunteer et magnum lobus frontal kapasitas, dan komunikasi
memori atau fungsi
Penurunan Hemiplegi dan Kompresi batang otak intelektual kortikal
Disartria,
perfusi hemiparesis
disfasia/afasia,
jaringan Peningkatan TIK apraksia
Nyeri Kerusakan fungsi
serebral
Hambatan Akut kognitif dan efek
mobilitas fisik psikologis
Kerusakan
Depresi saraf komunikasi
kardiovaskuler dan Lapang perhatian terbatas, verbal
Koma kesulitan dalam pemahaman,
pernapasan
lupa dan kurang motivasi,
frustasi, labilitas emosional,
Intake nutrisi Kelemahan Kegagalan bermusuhan, dendam dan
tidak adekuat fisik umum kardiovaskuler dan kurang kerjasama;
pernapasan penurunan gairah seksual

Nutrisi kurang Kematian

dari kebutuhan -Koping individu
tubuh tidak efektif
-Perubahan proses
pikir
-Penurunan gairah
Penurunan Disfungsi persepsi seksual
tingkat visual spasial dan -Gangguan psikologis
kesadaran kehilangan sensori -Perubahan peran
keluarga
-Kecemasan klien dan Kemampuan batuk Disfungsi kandung
Resiko Perubahan menurun, kurang kemih dan saluran
keluarga
trauma persepsi mobilitas fisik, dan pencernaan
-Resiko penurunan
(cidera) sensori produksi sekret
pelaksanaan ibadah

Penekanan jaringan
Keterangan : Resiko tinggi Resiko bersihan
setempat Gangguan
Infark serebral adalah berkurangnya suplai darah ke jalan
kerusakan nafas takdiotak. Luasnya
area tertentu eliminasi urin
integritas kulit efektif dan alvi
infark bergantung pada factor-faktor seperti lokasi dan besarnya pembuluh darah dan
adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai oleh pembuluh darah yang
tersumbat. Suplai darah keotak dapat berubah (makin lambat atau cepat) pada
gangguan local (thrombus, emboli, perdarahan dan spasme vaskuler) atau karena
gangguan umum (hipoksia karena gangguan paru dan jantung). Arterosklerosis sering
sebagai factor penyebab infark pada otak. Thrombus dapat berasal dari plak
arterosklerotik, atau darah dapat beku pada area yang stenosis, tempat aliran darah
mengalami perlambatan atau terjadi turbulensi.
Trombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbawa sebagai emboli
dalam aliran darah. Trombus mengakibatkan iskemia jaringan otak yang disuplai oleh
pembuluh darah yang bersangkutan dan edema dan kongesti disekitar area. Area
edema ini menyebabkan disfungsi yang lebih besar daripada area infark itu sendiri.
Edema dapat berkurang dalam beberapa jam atau kadang-kadang sudah beberapa
hari. Dengan berkurangnya edema klien mulai menunjukkan perbaikan. Oleh karena
trombosis biasanya tidak fatal, jika tidak terjadi perdarahan masif. Oklusi pada
pembuluh darah serebral oleh menyebabkan edema dan nekrosis diikuti trombosis.
Jika terjadi septic infeksi akan meluas pada pembuluh darah maka akan terjadi abses
atau ensefalitis, atau jika sisa infeksi berada pada pembuluh darah yang tersumbat
menyebabkan dilatasi aneurisma pembuluh darah. Hal ini akan menyebabkan
perdarahan serebral, jika anerisma pecah atau rupture.
Perdarahan pada otak disebabkan oleh rupture arteriosklerotik dan hipertensi
pembuluh darah. Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan lebih sering
menyebabkan kematian dibandingkan keseluruhan penyakit serebro vaskuler, karena
perdarahan yang luas terjadi destruksi massa otak, peningkatan tekanan intracranial
dan yang lebih berat dapat menyebabkan herniasi otak pada falk serebri atau lewat
foramen magnum.
Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak, hemisfer otak, dan
perdarahan batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan kebatang otak. Perembesan
darah ke ventrikel otak terjadi pada sepertiga kasus perdarahan otak di nukleus
kaudatus, thalamus dan pons.
Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang anoksia serebral.
Perubahan yang disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversible untuk waktu 4-5
menit. Perubahan irreversible jika anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebral dapat
terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi salah satunya henti jantung.
Selain kerusakan parenkim otak, akibat volume perdarahan yang relative
banyak akan mengakibatkan peningkatan tekanan intracranial dan penurunan tekanan
perfusi otak serta gangguan drainase otak. Elemen –elemen vasoaktif darah yang
keluar dan kaskade iskemik akibat menurunnya tekanan perfusi, menyebabkan syaraf
diarea yang terkena darah dan sekitarnya tertekan lagi.

1.2 Tinjauan Asuhan Keperawatan

1.2.1 Pengkajian
1) Identitas Klien
 Meliputi nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama,
suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register, diagnosa medis.
2) Keluhan utama
Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo dan
tidak dapat berkomunikasi.
3) Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke hemoragik sering kali berlangsung mendadak, pada saat
pasien sedang melakukan aktifitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual,
muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, di samping gejala kelumpuhan
separoh badan atau gangguan fungsi otak lain.
4) Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung, anemia,
riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat- obat
antikoagulan aspirin, vasodilator, obat – obat adiktif, kegemukan.
5) Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes
mellitus.
6) Pengumpula data
a) Aktivitas dan istirahat
1. Data Subyektif:
kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan sensasi atau
paralysis, mudah lelah, kesulitan istirahat ( nyeri atau kejang otot )
2. Data obyektif:
Perubahan tingkat kesadaran, perubahan tonus otot ( flaksid atau spastic),
paraliysis (hemiplegia) , kelemahan umum, gangguan penglihatan.
b) Sirkulasi
1. Data Subyektif:
Riwayat penyakit jantung ( penyakit katup jantung, disritmia, gagal
jantung , endokarditis bacterial ), polisitemia.
2. Data obyektif:
Hipertensi arterial, disritmia, perubahan EKG, pulsasi : kemungkinan
bervariasi, denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal.
c) Integritas ego
1. Data Subyektif:
Perasaan tidak berdaya, hilang harapan
2. Data obyektif:
 Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesediahan , kegembiraan,
kesulitan berekspresi diri
d) Eliminasi
Data Subyektif:
Inkontinensia, anuria, distensi abdomen, tidak adanya suara usus
( ileus paralitik )
e) Makan/ minum
1. Data Subyektif:
Nafsu makan hilang, nausea / vomitus menandakan adanya PTIK,
kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan, disfagia, riwayat DM,
Peningkatan lemak dalam darah
2. Data obyektif:
Problem dalam mengunyah ( menurunnya reflek palatum dan faring),
obesitas ( factor resiko )
f) Sensori neural
1. Data Subyektif:
Pusing / syncope ( sebelum CVA / sementara selama TIA ), nyeri kepala :
pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub arachnoid, kelemahan,
kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti lumpuh/mati,
penglihatan berkurang, sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral
pada ekstremitas dan pada muka ipsilateral ( sisi yang sama ), gangguan
rasa pengecapan dan penciuman
2. Data obyektif:
Status mental ; koma biasanya menandai stadium perdarahan , gangguan
tingkah laku (seperti: letergi, apatis, menyerang) dan gangguan fungsi
kognitif, ekstremitas : kelemahan / paraliysis ( kontralateral pada semua
jenis stroke, genggaman tangan tidak imbang, berkurangnya reflek tendon
dalam ( kontralateral ), wajah: paralisis / parese ( ipsilateral ), afasia
( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan ekspresif/
kesulitan berkata kata, reseptif / kesulitan berkata kata komprehensif,
global / kombinasi dari keduanya, kehilangan kemampuan mengenal atau
melihat, pendengaran, stimuli taktil, apraksia : kehilangan kemampuan
menggunakan motorik, reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan
tak bereaksi pada sisi lateral
g) Nyeri / kenyamanan
1. Data Subyektif:
Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya
 2. Data obyektif:
Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot / fasial
h) Respirasi
Data Subyektif: Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas,
Timbulnya pernapasan yang sulit dan / atau tak teratur, suara nafas
terdengar ronchi /aspirasi
i) Keamanan
Data obyektif:
Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan, perubahan persepsi
terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat objek, hilang kewasadaan
terhadap bagian tubuh yang sakit, tidak mampu mengenali objek, warna,
kata, dan wajah yang pernah dikenali, gangguan berespon terhadap panas,
dan dingin/gangguan regulasi suhu tubuh, gangguan dalam memutuskan,
perhatian sedikit terhadap keamanan, berkurang kesadaran diri
j) Interaksi social
Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi

1.2.2 Diagnosa keperawatan

1. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan
aterosklerosis aortic
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera
3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuscular
4. Ketidakefektifan jalan napas berhubungan dengan disfungsi
neuromuscular
5. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan system saraf
pusat
6. Deficit perawatan diri ; mandi berhubungan dengan kerusakan
neuromuscular
7. Perubahan pemenuhan nutrisi berhubungan dengan intake yang tidak
adekuat.
1.1.3 Diagnosa Keperawatan
Diagnosa 1
Domain 12. Kenyamanan 00133
Nyeri kronis (1986, 1996, 2013; LOE 22)
Definisi
Pengalaman sensorik dan emosional tidak menyenangkan dengarnkerusakan
jaringan aktual atau potensial, atau digambarkan sebagai suatu kerusakan
(International Association for the study of Pain); awitan yang tiba -tiba atau lambat
dengan intensitas dari ringan hingga berat, terjadi konstan atau berulang tanpa akhir
yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung lebih dari tiga (>3) bulan.

Batasan Karakteristik
1. Anoreksia
2. Bukti nyeri dengan menggunakan standar daftar periksa nyeri untuk pasien yang
tidak dapat mengungkapkannya (mis Neonatal Infant Pain Scale Pain Assessment
Checklist for Senior with Limited Ability to Communicate)
3. Ekspresi wajah nyeri (mis, mata kurang bercahaya tampak kacau, gerakan mata
berpencar atau tetap pada satu fokus, meringis)
4. Fokus pada diri sendiri
5. Hambatan kemampuan meneruskan aktivitas sebelumnya.
6. Keluhan tentang intensitas
7. menggunakan standar skala nyeri (mis., skala Wong-Baker FACES, skala analog
visual, skala penilaian numerik).
8. Keluhan tentang karakteristik nyeri dengan menggunakan standar instrumen nyeri
(mis. McGill Pain Questionnaire Brief Pain Inventory)
9. Laporan tentang perilaku nyeri/perubahan aktivitas(mis, anggota keluarga,pemberi
asuhan)
10. Perubahan pola tidur

Faktor yang Berhubungan

 Agens pencedera  Peningkatan indeks massa tubuh

 Cedera medula spinalis  Peningkatan kadar kortisol lama
 Cedera otot  Pola seksualitas tidak efektif
 Cedera tabrakan  Riwayat hutang terlalu banyak
 Distres emosi  Riwayat mutilasi genital
 Fraktur  Riwayat olahraga terlalu berat
 Gangguan genetik  Riwayat penganiayaan (mis,
 Gangguan imun (mis.,neuropati karena
fisik, psikologis, seksual)
human immunodeficiency virus [HIV],  Riwayat penyalahgunaan zat
 Riwayat postur tubuh statis
virus varisela zoster)
 Gangguan iskemik dalam bekerja
 Gangguan metabolik  Usia >50 tahun
 Gangguan muskuloskeletal kronis  Vibrasi seluruh tubuh
 Gangguan pola tidur
 Infiltrasi tumor
 Isolasi sosial
 Jender wanita
 Keletihan
 Kerusakan sistem saraf
 Ketidakseimbangan Neurotransmiter,
neuromodulator, dan reseptor
 Kompresi otot
 Kontusio
 Malnutrisi
 Mengangkat beban berat berulang
 Pasca-trauma karena gangguan (mis.,
infeksi, inflamasi)
 Penggunaan komputer lama (>20
jam/minggu)
 NOC
Nyeri: Respon Psikologis Tambahan
1306
Definisi: Keparahan dari respon kognitif dan emosional yang dilaporkan terhadap
adanya nyeri fisik.
Bera Cuk Seda Ri Tida
t up ng nga k
Bera n ada
t
SKALA OUTCOME KESELURUHAN 1 2 3 4 5

Indikator :
NA
130601 Proses berfikir yang lambat 1 2 3 4 5
NA
130602 Gangguan memori 1 2 3 4 5
NA
130603 Adanya gangguan pada 1 2 3 4 5
NA
konsentrasi 1 2 3 4 5
NA
130604 Tidak bisa membuat keputusan 1 2 3 4 5
NA
130605 Distres nyeri 1 2 3 4 5
NA
130606 Kekhawatiran terkait toleransi 1 2 3 4 5
NA
terhadap nyeri 1 2 3 4 5
NA
130607 Kekhawatiran terkait dengan 1 2 3 4 5
NA
membebani orang lain 1 2 3 4 5
NA
130608 Khawatir ditinggalkan 1 2 3 4 5
NA
130609 Depresi 1 2 3 4 5
NA
130610 Ansietas 1 2 3 4 5
NA
130611 Kesedihan 1 2 3 4 5
NA
130612 Ketidak berdayaan 1 2 3 4 5
NA
130613 Keputusan 1 2 3 4 5
NA
130614 Rasa tidak berharga 1 2 3 4 5
NA
130615 Rasa terisolasi 1 2 3 4 5
NA
130616 Ketakutan terhadap prosedur dan 1 2 3 4 5
NA
alat 1 2 3 4 5
NA
130617 Ketakutan pada nyeri yang tidak 1 2 3 4 5
NA
bisa di tahan 1 2 3 4 5
 130618 Jengkel terhadap dampak dari 1 2 3 4 5 NA
nyeri yang menggangu 1 2 3 4 5 NA
130619 Pemikiran untuk bunuh diri 1 2 3 4 5 NA
130620 Pemikiran yang pesimis 3 4 5 NA
130621 Marah pada orang lain
130622 Rasa marah terhadap dampak
dari nyeri yang menyebabkan
ketidakmampuan

NOC
Kontrol Nyeri
1605
Definisi : Tindakan pribadi untuk mengontrol nyeri

Tida Jara Kad Seri Secar

k ng ang- ng a
pern men kada men konsis
ah unju ng unju tensi
men kkan men kkan menu
unju unju njukk
kkan kkan an
SKALA OUTCOME KESELURUHAN 1 2 3 4 5
Indikator:
160502 Mengenali kapan nyeri 1 2 3 4 5 NA
terjadi 1 2 3 4 5 NA
160501 Menggambarkan faktor 1 2 3 4 5 NA
penyebab
160510 Menggunakan jurnal harian 1 2 3 4 5 NA
untuk memonitor gejala dari waktu 1 2 3 4 5 NA
ke waktu
160503 Menggunakan tindakan 1 2 3 4 5 NA
pencegahan
160504 Menggunakan tindakan 1 2 3 4 5 NA
pengurangan (tanpa analgesik)
 160505 Menggunakan analgesik 1 2 3 4 5 NA
yang di rekomendasikan
160513 Melaporka perubahan 1 2 3 4 5 NA
terghadap gejala nyei pada 1 2 3 4 5 NA
profesional kesehatan 1 2 3 4 5 NA
160507 Melaporkan gejala yang
tidak terkontrol pada profesional 1 2 3 4 5 NA
kesehatan
160508 Menggunakan sumberdaya
yang tersedia
160509 Mengenali apa yang terkait
gejala nyeri
160511 Melaporkan nyeri yang
terkontrol

1.1.1 Intervensi dan Rasional

NIC
Manajemen Nyeri
1400
Definisi : pengurangan atau reduksi nyeri sampai pada tingkat kenyamanan yang
dapat diterima oleh pasien

Aktivitas-aktivitas :  Bantu keluarga dalam mencari dan

menyediakan dukungan.
 Lakukan pengkajian nyeri
 Gunakan metode penilaian yang
komprehensif yang meliputi lokasi,
sesuai dengan tahapan perkembangan
karakteristik, onset/durasi, frekuensi,
yang memungkinkan untuk
kualitas, intensitas atau beratnya nyeri
memonitor perubahan nyeri dan akan
dan faktor pencetus.
dapat membantu mengidentifikasi
 Observasi adanya petunjuk nonverbal
faktor pencetus aktual dan potensial
mengenai ketidaknyamanan terutama
(misalnya., catatan perkembangan,
pada mereka yang tidak dapat
catatan harian)
berkomunikasi secara efektif.
 Tentukan kebutuhan frekuensi untuk
 Pastikan perawatan analgesik bagi
melakukan pengkajian
pasien dilakukan dengan pemantauan
ketidaknyamanan pasien dan
yang ketat.
 Gunakan strategi komunikasi terapeutik mengimplementasikan rencana
 untuk mengetahui pengalaman nyeri monitor.
 Berikan informasi mengenai nyeri,
dan sampaikan penerimaan pasien
seperti penyebab nyeri, berapa lama
terhadap nyeri.
 Gali pengetahuan dan kepercayaan nyeri akan dirasakan, dan antisipasi
pasien mengenai nyeri. dari ketidaknyamanan akibat
 Pertimbangkan pengaruh budaya
prosedur.
terhadap respon nyeri.  Kendalikan faktor lingkungan yang
 Tentukan akibat dari pengalaman nyeri
dapat mempengaruhi respon pasien
terhadap kualitas hidup pasien
terhadap ketidaknyamanan (misalnya,
(misalnya, tidur, nafsu makan,
suhu ruangan, pencahayaan, suara
pengertian, perasaan, hubungan,
bising)
performa kerja dan tanggung jawab  Kurangi atau eliminasi faktor-faktor
peran). yang dapat mencetuskan atau
 Gali bersama pasien faktor-faktor yang
meningkatkan nyeri (misalnya,
dapat menurunkan atau memperberat
ketakutan, kelelahan, keadaan
nyeri.
monoton dan kurang pengetahuan)
 Evaluasi pengalaman nyeri dimasa lalu
 Pertimbangkan keinginan pasien
yang meliputi riwayat nyeri kronik
untuk berpartisipasi, kemampuan
individu atau keluarga atau nyeri yang
berpartisipasi, kecenderungan,
menyebabkan
dukungan dari orang terdekat
disability/ketidakmampuan/kecacatan,
terhadap metode dan kontraindikasi
dengan tepat
ketika memilih strategi penurunan
 Evaluasi dengan pasien dan tim
nyeri.
kesehatan lainnya, mengenai efektifitas
 Berikan individu penurun nyeri yang
tindakan pengontrolan nyeri yang
optimal dengan peresepan analgesik
pernah digunakan sebelumnya.  Implementasikan penggunaan pasien
 Pilih dan implementasikan tindakan
terkontrol analgesik (PCA), jika
yang beragam (misalnya, farmakologi,
sesuai
nonfarmakologi,interpersonal) untuk  Gunakan tindakan pengontrol nyeri
memfasilitasi penurunan nyeri, sesuai sebelum nyeri bertambah berat
 Berikan obat sebelum melakukan
dengan kebutuhan.
 Ajarkan prinsip-prinsip manajemen aktivitas untuk meningkatkan
nyeri partisipasi, namun [lakukan] evaluasi
 Pertimbangkan tipe dan sumber nyeri
[mengenai] bahaya dari sedasi
ketika memilih strategi penurunan nyeri  Pastikan pemberian analgesik dan
 Dorong pasien untuk memonitor nyeri
atau strategi nonfarmakologi sebelum
dan menangani nyerinya dengan tepat
dilakukan prosedur yang
 Ajarkan penggunaan teknik
menimbulkan nyeri
nonfarmakologi (seperti biofeedback,
 Periksa tingkat ketidaknyamanan
 TENS, hypnosis, relaksasi, bimbingan bersama pasien, catat dalam
antisipatif, terapi musik, terapi bermain, perubahan dalam catatan medis
terapi aktivitas, akupresur, aplikasi pasien, informasikan petugas
panas/dingin dan pijatan, sebelum, kesehatan lain yang merawat pasien
 Evaluasi keefektifan dari tindakan
sesudah dan jika memungkinkan, ketika
pengontrol nyeri yang dipakai selama
melakukan aktivitas yang menimbulkan
pengkajian nyeri dilakukan
nyeri; sebelum nyeri terjadi atau
 Mulai dan modifikasi tindakan
meningkat; dan bersamaan dengan
pengontrol nyeri berdasarkan respon
tindakan penurun rasa nyeri lainnya)
pasien
 Gali penggunaan metode farmakologi
 Dukung istirahat/tidur yang adekuat
yang dipakai pasien saat ini untuk
untuk membantu penurunan nyeri
menurunkan nyeri  Dorong pasien untuk mendiskusikan
 Ajarkan metode farmakologi untuk
pengalaman nyerinya, sesuai
menurunkan nyeri
kebutuhan
 Dorong pasien untuk menggunakan
 Beri tahu dokter jika tindakan tidak
obat-obatan penurun nyeri yang
berhasil signifikan dari pengalaman
adekuat
nyeri sebelumnya
 Kolaborasi dengan pasien, orang
 Informasikan tim kesehatan
terdekat dan tim kesehatan lainnya
lain/anggota keluarga mengenai
untuk memilih dan
strategi nonfarmakologi yang sedang
mengimplementasikan tindakan
digunakan untuk mendorong
penurun nyeri nonfarmakologi, sesuai
pendekatan preventif terkait dengan
kebutuhan
manajemen nyeri
 Berikan informasi yang akurat untuk
 Gunakan pendekatan multi disiplin
meningkatkan pengetahuan dan respon
untuk manajemen nyeri, jika sesuai
keluarga terhadap pengalaman nyeri
 Libatkan keluarga dalam modalitas
penurunan nyeri, jika memungkinkan
 Monitor kepuasan pasien terhadap
manajemen nyeri dalam interval yang
spesifik.
 Pertimbangkan untuk merujuk pasien,
keluarga dan orang terdekat pada
kelompok pendukung dan sumber-
sumber lainnya, sesuai kebutuhan

NIC
Manajemen Obat 2380
Definisi : Fasilitas penggunaan dan efektifitas resep yang aman serta
penggunaan obat bebas
Aktivitas-aktivitas :  Konsultasi dengan profesional
 Tentukan obat apa yang diperlukan, dan perawatan kesehatan lainnya untuk
kelola menurut resep dan atau protokol meminimalkan jumlah dan
 Diskusikan masalah keuangan yang frekuensi obat yang dibutuhkan
berkaitan dengan regimen obat agar didapatkan efek terapeutik
 Tentukan kemampuan pasien untuk  Ajarkan pasien dan atau anggota
mengobati diri sendiri dengan cara yang keluarga mengenai mtode
tepat pemberian obat yang sesuai
 Monitor efektifitas cara pemberian obat yang  Ajarkan pasien dan atau anggota
sesuai keluarga menegnai tindakan dan
 Monitor pasien mengenai efek terapeutik
efek samping yang diharapkan
obat
 Monitor tanda dan gejala toksisitas obat dari obat
 Monitor efek samping obat  Berikan pasien dan anggota
 Monitor level serum darah (misalnya, keluarga mengenai informasi
elektrolit, protrombin, obat-obatan) yang tertulis dan visual untuk
sesuai meningkatkan pemahaman diri
 Monitor interaksi obat yang non terapeutik
 Kaji ulang pasien dan atau keluarga secara mengenai pemberian obat yang
berkala mengenai jenis dan jumlah obat yang tepat
 Kembangkan strategi untuk
dikonsumsi
 Buang obat yang sudah kadaluarsa, yang mengelola efek samping obat
 Dapatkan resep dokter bagi pasien
sudah diberhentikan atau yang mempunyai
yang melakukan pengobatan
kontraindikasi obat
 Fasilitas perubahan pengobatan dengan sendiri dengan cara yang tepat
 Buat protokol untuk penyimpanan,
dokter
 Monitor respon terhadap perubahan penyimpanan ulang, dan
pengobatan dengan cara yang tepat pemantauan obat yang tersisa
 Pertimbangkan pengetahuan pasien untuk tujuan pengobatan sendiri
mengenai obat-obatan  Selidiki sumber-sumber keuangan
 Pantau kepatuhan mengenai regimen obat yang memungkinkan untuk
 Pertimbangkan faktor-faktor yang dapat
memperoleh obat yang diresepkan
menghalangi pasien untuk mengkonsumsi
dengan cara yang tepat
obat yang diresepkan  Tentukan dampak penggunaan
 Kembangkan strategi bersama pasien untuk
obat pada gaya hidup pasien
meningkatkan kepatuhan mengenai regimen  Berikan alternatif mengenai
obat yang diresepkan jangka waktu dan cara
 Anjurkan pasien mengenai kapan harus
penmgobatan mandiri untuk
mencari bantuan medis
  Identifikasi jenis dan jumlah obat bebas yang
digunakan
 Berikan informasi mengenai penggunaan
obat bebas dan bagaimana obat-obatan
tersebut dapat mempengaruhi kondisi saat ini
 Pertimbangkan apakah pasien menggunakan
obat-obatan berbasis budaya
kemungkinan adanya efek dari penggunaan
obat bebas dan obat yang diresepkan
 Kaji ulang strategi bersama pasien dalam
mengelola obat-obatan
 Sediakan pasien dengan dagtar sumber-
sumber untuk bisa dihubungi
mendapatkan informasi lebih
mengenai obat-obatan tersebut
Diagnosa 2
Hambatan mobilitas fisik
Definisi : Keterbatasan dalam gerakan fisik atau satu atau lebuh ekstremitas
secara mandiri dan terarah.
Batasan Karakteristik
 Dispnea setelah beraktivitas
 Gangguan sikap berjalan
 Gerakan lambat
 Gerakan spastic
 Gerakan tidak berkoordinasi
 Instabilitas postur
 Kesulitan membolak-balik
posisi
 Keterbatasan rentang gerak
 Ketidak nyamanan
 Melakukan aktivitas lain
sebagai pengganti pergerakan
(mis,, meningkatnya perhatian
pada aktivitas orang lain,
mengendalikan perilaku,
fokus pada aktivitas sebelum
sakit)
 Penurunan kemampuan
melakukan keterampilan
meminimalkan efek gaya hidup
 Bantu pasien dan anggota keluarga
dalam membuat penyesuaian gaya
hidup yang diperlukan terkait
dengan pemakaian obat-obat
tertentu dengan cara yang tepat
dan  Hubungai pasien dan keluarga
setelah pemulangan pasien untuk
menjawab pertanyaan dan
mendiskusikan kekhawatiran
terkait dengan regimen obat
untuk
lanjut
Faktor yang berhubungan :
 Agens farmaseutikal
 Ansietas
 Disuse
 Fisik tidak bugar
 Gangguan fungsi kognitif
 Gangguan metabolism
 Gangguan muskuloskeleta
 Gangguan neuromuskular
 Kepercayaan budaya tentang
aktivitas yang tepat
 Kerusakan integritas struktur
tulang
 Keterlambatan perkembangan
 Kontraktur
 Kurang dukungan lingkungan
(mis., fisik atau social)
 Ganguan sensoriperseptual
 Gaya hidup kurang gerak
 Indeks massa tubuh di atas
 motorik halus
 Penurunan kemampuan
melakukan keterampilan
motorik kasar
 Penurunan waktu reaksi
 Teremor akibat bergerak
persentil ke-75 sesuai usia
 Intoleran aktivitas
 Kaku sendi
 Keengganan memulai
pergerakan
 Kurang pengetahuan tentang
nilai aktivitas fisik
 Malnutrisi
 Nyeri
 Penurunan kekuatan otot
 Penurunan kendali otot
 Penurunan ketahanan tubuh
 Penurunan massa otot
 Program pembatasan gerak

NOC
Ambulasi 0200
Definisi : tindakan personal untuk berjalan dari satu tempat ke tempat lain
secara mandiri dengan atau tanpa alat bantu.
020001 Menopang berat badan
020002 Berjalan dengan langkah yang efektif
020003 Berjalan dengan pelan
020004 Berjalan dengan kecepatan sedang
020005 Berjalan dengan cepat
020006 Berjalan menaiki tangga
020007 Berjalan menuruni tangga
020008 Berjalan menanjak
020009 Berjalan menurun
020010 Berjalan dalam jarak yang dekat (1 blok / 20 meter)
020011 Berjalan dalam jarak yang sedang (> 1 blok, < 5 blok)
020012 Berjalan dalam jarak yang jauh (5 blok atau lebih)
020014 Berjalan mengelilingi kamar
020015 Berjalan mengelilingi rumah
020016 Menyesuaikan dengan perbedaan tekstur permukaan/lantai
020017 Berjalan mengelilingi rintangan

NOC
 Ambulasi : kursi roda 0201
Definisi : tindakan personal untuk berpindah dari satu tempat ke tempat lain
dengan menggunakan kursi roda
020101 Perpindahan ked an dari kursi roda
020102 Menjalankan kursi roda dengan aman
020103 Menjalankan kursi roda dalam jarak dekat
020104 Menjalankan kursi roda dalam jarak sedang
020105 Menjalankan kursi roda dalam jarak jauh
020106 Menjalankan kursi roda melewati pembatas lantai
020107 Menjalankan kursi roda melewati pintu keluar masuk
020108 Menjalankan kursi roda melewati jalan yang landai/menurun

NOC
Pergerakan 0208
Definisi : Kemampuan untuk bisa bergerak bebas di tempat dengan atau alat
bantu
020801 Keseimbangan
020809 Koordinasi
020810 Cara berjalan
020803 Gerakan otot
020804 Gerakan sendi
020802 Kinerja pengaturan tubuh
020805 Kinerja transfer
020811 Berlari
020812 Melompat
020813 Merangkak
020806 Berjalan
020814 Bergerak dengan mudah

NIC
Peningkatan Mekanika Tubuh 0140
Definisi memfasilitaskan penggunaan postur dan pergerakan dalam aktivitas
sehari-hari untuk mencapai kelelahan dan ketegangan atau injur musculoskeletal
Aktivitas – aktivitas
 Kaji komitmen pasien untuk belajar dan menggunakan postur [tubuh]
yang benar
 Kolaborasikan dengan fisioterapi dalam mengembangkan dalam
peningkaran mekanika tubuh, sesuai indikasi
 Kaji pemahaman pasien mengenai mekanika tubuh dan latihan (misalnya,
mendemonstrasikan kembali teknik melakukan aktivitas /latihan yang
benar )
 Informasikan pada pasien tentang struktur dan fungsi tulang belakang dan
postur yang optimal untuk bergerak dan menggunakan tubuh
 Edukasi pasien tentang pentingnya postur [tubuh] yang benar untuk
mencegah kelelahan , ketegangan atau injuri
 Edukasi pasien mengenai bagaimana menggunakan postur [tubuh] dan
mekanika tubuh untuk mencega injuri saat melakukan berbagai aktivitas
 Kaji kesadaran pasien tentang abnormalitas muskuloskeletalnya dan efek
yang mungkin timbul pada jaringan otot dan postur
 Edukasi penggunaan matras/tempat duduk atau bantal yang lembut, jika
diindikasikan
 Instruksikan untuk menghindari tidur dengan posisi telungkup
 Bantu untuk mendemonsrtasikan posisi tidur yang tepat
 Bantu untuk menghindari duduk dalam posisi yang sama dalam janga
waktu yang lama
 Instruksikan pasien untuk menggerakan kaki terlebih dahulu kemudian
badan ketika memulai berjalan dari posisi berdiri
 Gunakan perinsip mekanika tubuh ketika menangani pasien dan
memindahkan peralatan
 Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi latihan postur [tubuh] yang
sesuai
 Bantu pasien untuk memilih aktivitas pemanasan sebelum memulai
latihan atau memulai pekerjaan yang tidak dilakukan secara rutin
sebelumnya
 Bantu pasien melakukan latihan fisik untuk memfasilitasi mobilisasi
punggung, sesuai indikasi
 Edukasi pasien/keluarga tentang frkuensi dan jumlah pengulangan dari
setiap latihan
 Monitot perbaikan postur [tubuh]/mekanika tubuh pasien
 Berikan informasi tentang kemungkinan posisi penyebab nyeri otot atau
sendi
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddart, (2014). Keperawatan Medikal Bedah Edisi 12. Jakarta : EGC.
Moorhead. 2016. Nursimg Outcome Classification (NOC). Yogyakarta :
Mecomedia
Muttaqin, Arif, (2014). Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem
Pernapasan. Jakarta: Salemba Medika.
Smeltzer, S.C and Bare, B.G, (2014). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah
Brunner & Suddarth. Edisi 8 Volume 2. Alih Bahasa H.Y. Kuncara, Monica
Ester, Yasmin Asih. Jakarta : EGC.
Wijaya, A.S dan Putri, Y.M, (2013). Keperawatan Medikal Bedah 2, Keperawatan
Dewasa Teori dan Contoh Askep. Yogyakarta : Nuha Medika.