LAPORAN PENDAHULUAN

STROKE HEMORAGIK

1. Agustina Alfa Afrodita (1801003)

2. Ananda Dhea Serina S (1801004)

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

STIKES MUHAMMADIYAH KLATEN

2021
 LAPORAN PENDAHULUAN

STROKE HEMORRAGHIC

1. Pengertian
Stroke adalah suatu penyakit yang ditandai dengan penurunan fungsi otak, karena
adanya sumbatan, penyempitan, pecahnya pembuluh darah dan terhentinya aliran darah ke
otak yang berlangsung selama 24 jam atau lebih atau berakhir dengan kematian (Djasang
& Hikma, 2018). Stroke merupakan penyakit atau gangguan fungsional otak berupa
kelumpuhan saraf (deficit neurologic) karena akibat terhambatnya aliran darah ke otak.
Stroke didefinisikan sebagai penyakit otak akibat terhentinya suplai darah ke otak karena
sumbatan (stroke iskemik) atau perdarahan (stroke hemoragik) (Maulida et al., 2018).
Stroke Hemoragik disebabkan karena pecahnya pembuluh darah otak, baik intracranial
maupun subaraknoid. (Jojang et al., 2016)

2. Tanda dan Gejala

Gejala pada stroke hemoragik sangat bervariasi tergantung lokasi perdarahan dan
jumlah jaringan otak yang terkena. Biasanya muncul secara tiba tiba, tanpa peringatan, dan
sering selama aktivitas. Gejala mungin sering muncul dan menghilang, atau perlahan lahan
menjadi buruh seiring berjalanan waktu. Adapun gejala stroke hemoragik, meliputi:
a. Perubahan tingkat kesadaran (mengantuk, letih, apatis, koma)
b. Kesulitan dalam berbicara
c. Kesulitan menelan
d. Sakit kepala bila berbaring, bangun tidur, membungkuk, batuk, atau kadang terjadi
secara tiba – tiba.
e. Kehilangan keseimbangan
f. Mual dan muntah
g. Kejang
h. Kelemahan pada salah satu bagian tubuh
i. Kehilangan koordinasi
j. Kesulitan dalam menulis atau membaca

2
3. Klasifikasi Stroke Hemoragik
Stroke Hemoragik diklasifikasikan menjadi 2 bagian menurut Lokasi pembuluh darah,
yaitu:
a. Perdarahan Sub Arachnoid (PSA) atau Perdarahan Ekstra Serebral
Perdarahan sub arachnoid merupakan darah masuk ke ruang subarachnoid baik dari
perdarahan subarachnoid sekunder dan sumber perdarahan berasal dari rongga
subarachnoid itu sendiri (perdarahan sub-arachnoid primer). Penyebabnya karena
robeknya aneurisma dan 90% aneurisma penyebab PSA berupa aneurisma sakuler
congenital, angioma (6-20%), gangguan koagulasi. Kelainan hematologic
(trombositopeni, leukemia, anemia aplastic), tumor, infeksi (TBC, mikosis, enefalitis).
Idiopatik, dan trauma kepala. (Geofani, 2017)
b. Perdarahan Intra Serebral (PIS)
PIS disebabkan karena pecahnya pembuluh darah intra serebral hingga darah
keluar dari pembuluh darah dan kemudian masuk ke jaringan otak. Penyebabnya
karena hipertensi yang berlangsung lama lalu terjadi kerusakan dinding pembuluh
darah dan terjadi mikroaneurisma. Faktor pencetusnya PIS adalah stress fisik, emosi,
tekanan darah mendadak tinggi yang mengakibatkan pecahnya pembuluh darah.
(Geofani, 2017)

4. Penyebab Stroke Hemorgaik

Tertutupnya suplai darah ke otak pada stroke perdarahan yang diakibatkan oleh arteri
yang mensuplai darah ke otak pecah. Penyebabnya karena tekanan darah meninggi secara
mendadak atau bisa terjadi stress psikis yang berat.
a. Faktor risiko medis
Faktor risiko medis yang dapat memperparah stroke adalah:
1) Arteriosclerosis (pengerasan pembuluh darah).
2) Ada riwayat stroke dalam keluarga.
3) Sakit kepala sebelah.
b. Faktor risiko pelaku.
1) Merokok
2) Mengonsumsi minuman bersoda dan alcohol.
3) Kurang berolahraga / aktifitas gerak.
4) Sering makan makanan siap saji (junk food/ fast food).
5) Suasana hati yang tidak nyaman tanpa alasan yang jelas.
3
c. Faktor risiko yang bisa dimodifikasi.
1) Tekanan Darah Tinggi (Hipertensi)
Hipertensi dapat mengakibatkan adanya gangguan aliran darah dimana diameter
pembuluh darah akan mengecil sehingga aliran ke otak berkurang.
2) Penyakit Jantung
Jantung merupakan pusat aliran darah tubuh. Penyakit jantung seperti coroner dan
infark miokard merupakan faktor terbersar terjadinya stroke
3) Diabetes Melitus
Terjadi peningkatan atau penurunan kadar glukosa darah secara tiba tiba sehingga
dapat menyebabkan kematian otak hal ini dikarenakan pembuluh darah penderita
DM lebih kaku atau tidak lentur.
4) Hiperkolesterlemia
Kondisi kadar kolesterol dalam darah yang berlebih dimana akan mengakibatkan
terbentuknya plak pada pembuluh darah
5) Obesitas
Obesitas menjadi salah satu faktor terjadinya stroke karena berkaitan dengan
tingginya kadar kolesterol dalam darah.
6) Merokok
Orang yang merokok punya kadar fibrinogen darah lebih tinggi dibanding orang
yang tidak merokok. Peningkatan ada fibrinogen akan mengakibatkan terjadinya
penebalan pembuluh darah sehingga menjadi sempit dan kaku yang dapat
mengakibatkan gangguan aliran darah
d. Faktor risiko yang tidak bisa dimodifikasi
1) Usia
Semakin bertambah usia, semakin besar juga risiko terjadinya stroke karena
berkaitan dengan degenerasi (penuaan) secara alamiah.
2) Jenis Kelamin
Laki laki cenderung lebih besar berisiko mengalami stroke dibanding dengan
perempuan karena laki laki cenderung merokok.
3) Riwayat Keluarga
Bila ada anggota keluarga yang menderita stroke, kemungkinan dari keturunan
keluarga tersebut mengalami stroke dan lebih besar berisiko dibanding orang
yang tanpa riwayat stroke pada keluarganya.

4
5. Patofisiologi
Stroke infark disebabkan oleh thrombosis (bekuan cairan di dalam pembuluh darah otak)
dan embolisme serebral (bekuan darah atau material lain). Stroke infark yang terjadi akibat
obstruksi atau bekuan disuatu atau lebih arteri besar pada sirkulasi serebrum dapat
disebabkan oleh bekuan (trombus) yang terbentuk didalam suatu pembuluh otak atau
pembuluh organ distal. Pada trombus vaskular distal, bekuan dapat terlepas atau mungkin
terbentuk dalam suatu organ seperti jantung kemudian dibawa melalui sistem arteri ke otak
sebagai suatu embolus.
Faktor risiko utama pada stroke antara lain hipertensi, penyakit kardiovaskuler, diabetes
melitus, TIA (Transient Ischemic Attack), kadar lemak dalam darah yang tinggi, dan lain-
lain. Adapun manifestasi klinis pada klien dengan stroke yaitu kelumpuhan wajah atau
anggota badan (biasanya hemiparesis) yang timbul mendadak, perubahan status mental
(delirium, stupor, atau koma), afasia (bicara tidak lancar, kurang ucapan atau kesulitan
memahami ucapan), disartia (bicara pelo atau cadel), gangguan penglihatan diplopia, mual,
muntah dan nyeri kepala.

Komplikasi pada stroke hemoragik meliputi hipoksia serebral, penurunan aliran darah
dan luasnya daerah cedera yang bisa mengakibatkan perubahan pada alirah darah serebral
sehingga oksigen yang tersedia ke otak menjadi berkurang dan mengakibarkan kematian
jaringan otak.

5
6. Pathway STROKE

Hemoragik

Perfusi Jaringan Pecahnya Pembuluh

Serebral Tidak Adekuat Darah Otak
MK:
Ketidakefektifan
Perfusi Jaringan Iskemik Perdarahan
Serebral Jaringan Otak Arachnoid/Ventrikel

Metabolisme Aktifitas Elektrolit Hematoma Serebral

Anaerob Terganggu

Perdarahan Intra Perdarahan Sub

Asam Pompa Na dan K Serebral (PIS) Arachnoid (PSA)
Laktat Gagal

Darah Masuk Pecahnya Aneurisma

Edema Otak Jaringan Otak

Peningkatan TIK
Perfusi Jaringan
Hematoma Serebral
Nekrosis Jaringan Otak
Vasospasme Pembuluh
MK: Nyeri Darah Serebral
Peningkatan TIK
Akut

6
Kerusakan Sel Penurunan Kesadaran Herniasi Serebral
Neuron

Fungsi Otak Sfingter tidak

Penurunan Gangg. Fungsi Gangg. Fungsi Serebrum
berfungsi dengan normal Brainstem
Fungsi Saraf Thalamus dan Serebelum

Depresi Pusat
Saraf Motorik Depresi Pusat
Pernapasan Depresi Pusat
MK: Gangguan Pencernaan
pengaturan kardio
Pola Eliminasi
Kelemahan/
Mual, Muntah Perubahan
Kelumpuhan Perubahan Denyut
Pola Napas
Jantung
Saraf Sensorik Respin GI
Immobilisasi
MK: Penurunan Kardiak
Ketidakefektifan Output
MK: Gangguan Pola Pola Napas
MK: Intoleransi
Inteaksi
Aktivitas

MK: Resiko Ketidakefektifan

Perfusi Jaringan Perifer

7
Lanjutan
Vasospasme Pembuluh
Darah Serebral

Disfungsi Otak Global Disfungsi Otak fokal

Nyeri Kepala Penurunan Kesadaran Hemiparise Afasia

Gangg.
Hemisensori
MK: Resiko Kelumpuhan Sebagian Gangg. Fungsi MK:
Aspirasi bagian tubuh Bicara Hambatan
Komnikasi
Verbal
MK: Resiko
MK:
Jatuh Penurunan Reflek Penurunan Penurunan daya penciuman
Hambatan
Mobilitas Fisik Mengunyah Kemampuan Menelan (NI), daya penglihatan
(NII<NIII<NIV<NVI), daya
(NV,NIX,NX,NXI )
pengecap (NVII), daya
pendengaran dan
MK: Defisit Tersedak
keseimbangan tubuh (NVIII)
Perawatan Diri
MK:
Ketidakseimbangan
MK: Ketidakefektifan Obstruksi Jalan
nutrisi kurang dari
Bersihan Jalan Napas Napas
kebutuhan tubuh

8
7. Komplikasi
Serangan stroke tidak berakhir dengan akibat pada otak saja. Gangguan emosional dan
fisik akibat berbaring lama tanpa dapat bergerak ditempat tidur adalah bonus yang tidak
dapat dihindari
1) Depresi
2) Darah beku
3) Memar
4) Otot mengerut dan sendi kaku
5) Pneumonia
6) Nyeri di Pundak

8. Pemeriksaan Diagnostik
1) CT Scan
2) Angiografi Serebral
3) Pungsi Lumbal
4) MRI: menunjukkan daerah yang mengalami infark, hemoragik
5) AGD
6) EEG: memperlihatkan daerah lesi yang spesifik
7) Ultrasonografi Dopler: mengidentifikasi penyakit arteriovena
8) Sinar X Tengkorak: menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pincal daerah yang
berlawanan dari massa yang meluas.

9
 Pengkajian Kegawat-daruratan

1. Pengkajian primer
a. Airway
• Periksa jalan nafas dari sumbatan benda asing (padat/cair)
• Kelemahan menelan/batuk/hambatan jalan nafas
b. Breathing
Pada pernafasan terkadang didapatkan suara nafas terdengar ronchi,wheezing ataupun
suara nafas tambahan,ernafasan tidak teratur akibat penurunan refluk batuk dan
menelan
c. Circulation
Gejala : adanya penyakit kardiovaskular,polisitemi,hipotensi postural
d. Tanda :
• Hipertensi arterial sehubungan dengan adanya emblisme/malformasi vaskuler
• Nadi :frekuensi dapat bervariasi (karena ketidakstabilan fungsi jantung/kondisi
jantung,obat-oatan,efek stroke pada pusat vasomotor)
• Kulit : jika klien kekurangan oksigen kulit tampak pucat dan jika kekurangan cairan
maka turgor kulit jelek.Dan perlu dikaji adanya decubitus terutama daerah yang
menonjol karena klien CVA Bleeding harus bedrest 2-3 minggu
e. Disability
Data subjektif
• Kesulitan dalam beraktivitas : kelemahan,kehilangan sensasi atau paralysis
• Mudah lelah,kesulitan istirahat (nyeri atau kejang otot)
Data objektif
• Perubahan tingkat kesadaran
• Perubahan tonus otot (flaksid atau septic ),paraliysis (hemiplegia),kelemahan
umum
• Gangguan penglihatan
f. Exposure
Kaji adanya hematoma atau cedera

10
2. Pengkajian Sekunder
a. Identitas pasien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan,
alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register, diagnose
medis.
b. Keluhan utama
Keluhan yang didapatkan biasanya gangguan motorik kelemahan anggota gerak
sebelah badan, bicara pelo, dan tidak dapat berkomunikasi, nyeri kepala, gangguan
sensorik, kejang, penurunan kesadaran.
c. Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke infark biasanya didahului dengan serangan awal yang tidak disadari
oleh pasien, biasanya ditemukan gejala awal sering kesemutan, rasa lemah pada salah
satu anggota gerak. Pada serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat
mendadak, pada saat pasien melakukan aktifitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual,
muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh badan
atau gangguan fungsi otak yang lain.
d. Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma
kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin,
vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan.
e. Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes mellitus

3. Pemeriksaan Fisik
1) Kesadaran
Biasanya pada pasien stroke mengalami tingkat kesadaran samnolen, apatis, sopor,
soporos coma, hingga coma dengan GCS < 12 pada awal terserang stroke. Sedangkan
pada saat pemulihan biasanya memiliki tingkat kesadaran letargi dan compos metis
dengan GCS 13-15
2) Tanda tanda vital
a. Tekanan darah
Biasanya pasien dengan stroke hemoragik memiliki riwayat tekanan darah tinggi
dengan tekanan systole > 140 dan diastole > 80

11
 b. Nadi: Biasanya nadi normal
c. Pernafasan : Biasanya pasien stroke hemoragik mengalami gangguan pada bersihan
jalan napas
d. Suhu : Biasanya tidak ada masalah suhu pada pasien dengan stroke hemoragik
3) Rambut : Biasanya tidak ditemukan masalah
4) Wajah
Biasanya simetris, wajah pucat. Pada pemeriksaan Nervus V (Trigeminal) : biasanya
pasien bisa menyebutkan lokasi usapan dan pada pasien koma, ketika diusap kornea
mata dengan kapas halus, klien akan menutup kelopak mata. Sedangkan pada Nervus
VII (facialis) : biasanya alis mata simetris, dapat mengangkat alis, mengernyitkan dahi,
mengernyitkan hidung, menggembungkan pipi, saat pasien menggembungkan pipi
tidak simetris kiri dan kanan tergantung lokasi lemah dan saat diminta mengunyah
pasien kesulitan untuk mengunyah
5) Mata
Biasanya konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, pupil isokor, kelopak mata
tidak oedema. Pada pemeriksaan nervus II (optikus) : biasanya luas pandang baik 90°,
visus 6/6. Pada nervus III (okulomotoris) : biasanya diameter pupil 2mm/2mm, pupil
kadang isokor dan anisokor, palpebra dan reflek kedip dapat dinilai jika pasien bisa
membuka mata . Nervus IV (troklearis) : biasanya pasien dapat mengikuti arah tangan
perawat ke atas dan bawah. Nervus VI (abdusen) : biasanya hasil nya pasien dapat
mengikuti arah tangan perawat ke kiri dan kanan
6) Hidung
Biasanya simetris kiri dan kanan, terpasang oksigen, tidak ada pernapasan cuping
hidung. Pada pemeriksan nervus I (olfaktorius) : kadang ada yang bisa menyebutkan
bau yang diberikan perawat namun ada juga yang tidak, dan biasanya ketajaman
penciuman antara kiri dan kanan berbeda dan pada nervus VIII (akustikus) : biasanya
pada pasien yang tidak lemah anggota gerak atas, dapat melakukan keseimbangan gerak
tangan-hidung .
7) Mulut dan Gigi
Biasanya pada pasien apatis, sopor, soporos coma hingga coma akan mengalami
masalah bau mulut, gigi kotor, mukosa bibir kering. Pada pemeriksaan nervus VII
(facialis) : biasanya lidah dapat mendorong pipi kiri dan kanan, bibir simetris, dan dapat
menyebutkan rasa manis dan asin. Pada nervus IX (glossofaringeal): biasanya ovule
yang terangkat tidak simetris, mencong kearah bagian tubuh yang lemah dan pasien
12
 dapat merasakan rasa asam dan pahit. Pada nervus XII (hipoglasus): biasanya pasien
dapat menjulurkan lidah dan dapat dipencongkan ke kiri dan kanan namun artikulasi
kurang jelas saat bicara.
8) Telinga
Biasanya sejajar daun telinga kiri dan kanan. Pada pemeriksaan nervus VIII (akustikus):
biasanya pasien kurang bisa mendengarkan gesekan jari dari perawat tergantung
dimana lokasi kelemahan dan pasien hanya dapat mendengar jika suara keras dan
dengan artikulasi yang jelas.
9) Leher
Pada pemeriksaan nervus X (vagus): biasanya pasien stroke hemragik mengalami
gangguan menelan. Pada peemeriksaan kaku kuduku biasanya (+) dan bludzensky 1 (+)
10) Thoraks
a. Paru-paru
Inspeksi: biasanya simetris kiri dan kanan
Palpasi: biasanya fremitus sam aantara kiri dan kanan
Perkusi: biasanya bunyi normal (sonor)
Auskultasi: biasanya suara normal (vesikuler)
b. Jantung
Inspeksi : biasanya iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : biasanya ictus cordis teraba
Perkusi : biasanya batas jantung normal
Auskultasi: biasanya suara vesikuler
11) Abdomen
Inspeksi : biasanya simetris, tidak ada asites
Palpasi : biasanya tidak ada pembesaran hepar
Perkusi : biasanya terdapat suara tympani
Auskultasi: biasanya biasanya bising usus pasien tidak terdengar.
Pada pemeriksaan reflek dinding perut, pada saat perut pasien digores biasanya pasien
tidak merasakan apa-apa.
12) Ekstermitas
a. Atas
Biasanya terpasang infuse bagian dextra / sinistra. CRT biasanya normal yaitu < 2
detik.Pada pemeriksaan nervus XI (aksesorius) : biasanya pasien stroke hemoragik
tidak dapat melawan tahanan pada bahu yang diberikan perawat. Pada pemeriksaan
13
 reflek, biasanya saat siku diketuk tidak ada respon apa-apa dari siku, tidak fleksi
maupun ekstensi (reflek bicep (-)) dan pada pemeriksaan tricep respon tidak ada
fleksi dan supinasi (reflek bicep (-)). Sedangkan pada pemeriksaan reflek hoffman
tromer biasanya jari tidak mengembang ketika diberi reflek (reflek Hoffman tromer
(+)).
b. Bawah
Pada pemeriksaan reflek, biasanya saat pemeriksaan bluedzensky I kaki kiri pasien
fleksi (bluedzensky (+)). Pada saat telapak kaki digores biasanya jari tidak
mengembang (reflek babinsky (+)). Pada saat dorsum pedis digores biasanya jari
kaki juga tidak beresponn (reflek caddok (+)). Pada saat tulang kering digurut dari
atas ke bawah biasanya tidak ada respon fleksi atau ekstensi (reflek openheim (+))
dan pada saat betis diremas dengan kuat biasanya pasien tidak merasakan apa-apa
(reflek gordon (+)).
4. Diagnosa Keperawatan
a. (D.0017) Resiko Perfusi Serebral Tidak Efektif
b. (D.0009) Perfusi perifer tidak efektif
c. (D.0001) Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif
d. (D.0005) Pola Napas Tidak Efektif
5. Intervensi Keperawatan
Dx.
Tujuan Kriteria hasil Intervensi
Keperawatan
(D.0017) Setelah dilakukan • Tekanan (I.09325) Manajemen
Risiko perfusi Tindakan intracranial Peningkatan Intrakranial
serebral tidak keperawatan selama cukup - Identifikasi penyebab
efektif 15 menit diharapkan menurun (4) peningkatan intrakranial
meningkatkan • Kesadaran - Monitor tanda dan
keadekuatan aliran cukup gejjala peningkatan TIK
darah membaik (4) (tekanan darah
serebral,dengan : • Tekanan meningkat,kesadaran
darah sistol menurun )
dan diastole - Berikan posisi semi
membaik (5) flower
- Kolaborasi pemberian

14
 sedasi dan anti
konvulsen serta diuretic
osmosis (jika perlu)

(D.0009) Setelah dilakukan - Warna kulit (I.14569 Perawatan

Perfusi perifer tindakan pucat sirkulasi )
tidak efektif keperawatan selama menurun (5) - Periksa sirkulasi perifer
15 menit diharapkan - Akral (pengisian kapiler )
keadekuatan aliran membaik (5) - Identifikasi factor risiko
darah pembuluh - Turgor kulit gangguan sirkulasi
distal untuk membaik (5) - Anjurkan menggunakan
mempertahankan - Tekanan obat penurun tekanan
jaringan meningkat, systole darah, koagulan
dengan: diastole
cukup
membaik (4)
(D.0001) Setelah dilakukan - Frekuensi (I.101011 Manajemen
Bersihan jalan tindakan nafas cukup Jalan nafas )
nafas tidak keperawatan selama membaik (4) - Monitor bunti nafas
efektif 15 menit diharapkan - Pola nafas tambahan
mapu membaik (5) - Monitor pola nafas
mempertahankan - Posisikan semifowler
kepatenan jalan atau fowler
nafas, dengan: - Kolaborasi pemberian
bronkodilator jika perlu

(D.0005) Setelah dilakukan - Dyspnea (I.01014 Pemantauan

Pola Napas tindakan cukup Respirasi )
tidak efektif keperawatan selama menurun (4) - Monitor frekuensi,
15 menit diharapkan - Penggunaan irama, kedalaman dan
ventilasi otot bantu upaya nafas
adekuat,dengan : pernafasan - Monitor pola nafas
menurun (4) - Auskultasi bunyi paru
- Frekuensi - Jelaskan tujuan dan

15
 pernafasan prosedur pemantauan
cukup
membaik (4)

16
 Daftar Pustaka

Djasang, S., & Hikma, N. (2018). STUDI HASIL INDEKS ERITROSIT PADA PENDERITA
STROKE ISKEMIK DAN STROKE HEMORAGIK. Jurnal Media Analis Kesehatan,
9(2). https://doi.org/10.32382/mak.v9i2.687

Geofani, P. (2017). Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengn Stroke Hemoragik Di Bangsal
Syaraf RSUP Dr. M. Djamil Padang. Karya Tulis Ilmiah, 4, 9–15.

Jojang, H., Runtuwene, T., & P.S., J. M. (2016). Perbandingan NIHSS pada pasien stroke
hemoragik dan non-hemoragik yang rawat inap di Bagian Neurologi RSUP Prof. Dr. R.
D. Kandou Manado. E-CliniC, 4(1). https://doi.org/10.35790/ecl.4.1.2016.12111

Maulida, M., Mayasari, D., & Rahmayani, F. (2018). Pengaruh Rasio Kolesterol Total terhadap
High Density Lipoprotein ( HDL ) pada Kejadian Stroke Iskemik. Majority, 7(21).

17