1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Konsep stroke

1. Definisi

Stroke merupakan penyakit kardiovaskular yang terjadi karena

adanya gangguan pada pembuluh darah arteri menuju ke otak.

“Stroke adalah gangguan fungsional otak yang terjadi secara

mendadak dengan tanda klinis fokal atau global yang berlangsung lebih

dari 24 jam (kecuali ada tindakan dari pembedahan atau kematian) tanpa

tanda – tanda penyebab non vaskuler, termasuk didalamnya tanda – tanda

perdarahan subarakhnoid, perdarahan intraserebral, iskemik atau infark

serebri”

Stroke merupakan penyebab kedua kematian dan penyebab keenam

yang paling umum dari kecacatan. Sekitar 15 juta orang menderita stroke

yang pertama kali setiap tahun, dengan sepertiga dari kasus ini atau sekitar

6,6 juta mengakibatkan kematian (3,5 juta perempuan dan 3,1 juta laki-

laki). Stroke adalah manifestasi klinis dari gangguan fungsi otak baik

vokal maupun global (menyeluruh), yang berlangsung capat, berlangsung

lebih dari 24 jam atau sampai menyebabkan kematian, tanpa penyebab lain

selain gangguan vaskular dengan gejala klinis yang kompleks (Marlina,

2017).

Stroke adalah gangguan peredaran darah otak yang menyebabkan

defisit neurologis mendadak sebagai akibat iskemia atau hemoragi

 2

sirkulasi saraf otak . istilah stroke biasanya digunakan secara spesifik

untuk menjelaskan infark serebrum (nurarif &hardi 2015)

2. Etiologi

Stroke dibagi menjadi dua yaitu stroke hemorogik dan stroke

iskemik (non hemorogik) Stroke iskemik( non hemorogik) Sekitar

80% kasus stroke adalah kasus stroke iskemik Stroke iskemik adalah

ketika arteri ke otak menyempit atau terhambat, menyebabkan aliran

darah sangat berkurang(iskemia).stroke iskemik terbagi menjadi dua

yaitu:

a. Stroke trombotik terjadi ketika gumpalan darah (trombus)

terbentuk disalah satu arteri yang memasok daraah ke otak.

b. Stroke embolik terjadi ketika gumpalan darah atau debris lainnya

menyebar dari otak dan tersapu melalui aliran darah.

1. Stroke hemorogik

Stroke hemorogik terjadi ketika pembuluh darah di otak bocor

atau pecah. Jenis stroke hemorogik meliputi:

a) perdarahan intraserebral, dalam pendarahan intraserebral,

pembuluh darah di otak pecah dan menyebar ke jaringan

otak disekitarnya, sehingga merusak sel-sel otak.

b) perdarahan subaraknoid, disebabkan oleh aneurisma

serebral atau kelainan arteri pada dasar otak.

 3

3. Patofisiologi

Patofisiologi utama stroke adalah penyakit jantung atau pembuluh

darah yang mendasarinya. Dua jenis stroke yang dihasilkan dari

penyakit ini adalah stroke iskemik dan hemorogik

1. Stroke iskemik

Stroke iskemik atau stroke penyumbatan disebabkan oleh oklusi

cepat dan mendadak pada pembuluh darah otak sehingga aliran

darah terganggu. Jaringan otak yang kekurangan oksigen selama

lebih dari 60sampai 90 detik akan menurun fungsinya. Okulasi

akut pada pembuluh darah otak membuat daerah otak terbagi

menjadi dua daerah keparahan derajat otak, yaitu daerah inti dan

penumbra. Daerah inti adalah daerah atau bagian otak yang

mememiliki aliran darah kurang dari 10cc/100g jaringan otak tiap

menit. Daerah penumbra memiliki aliran darah 10-25cc/100g

jaringan otak tiap menit.

2. Stroke hemorogik

Stroke hemorogik disebabkan oleh pecahnya pembuluh

darah yang disertai ekstravasi darah ke parenkim otak akibat

penyebab nontraumatis. Stroke perdarahan sering terjadi pada

pembuluh darah yang melemah. Penyebab kelemahan pembuluh

darah tersering pada stroke adalah aneurisma dan malafomasi

artireovenous (AVM)
 4

4. Web Of Cautation

Faktor – faktor resiko Stroke

Aterosklorosis, Katup jantung rusak,miokard infark, Aneurisma, malformasi,

hiperkoagulasi artesis fibrilasi, endokarditis Arteri venous

Trombosis serebral Penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan

darah, lemak, udara

Pembuluh darah oklusi
Iskemik jaringan otak
Edema dan kongesti
jaringan sekitar
Perembasan darah ke
dalam parenkim otak
Emboli serebral
Penekanan jaringan otak
Infark otak,adema dan
heniase otak
Stroke ( Cerebrovascular
accident )

Defisit neurologi

Infark serebral Kehilangan control MK : Penurunan Kerusakan terjadi pada Disfungsi bahasa dan
volunter kapasitas adaptif lobus frontal kapasitas, komunikasi
intrakranial memori atau fufungsi
intelektual kortikal
MK : Resiko Hemiplegi dan Herniasi falk serebri
perfusi serebral hemiparesis Disetria,
dan ke foramen nagrum
tidak efektif disfasia/afasia,
Kompresi batang otak Kerusakan fungsi apraksi
kognitif
MK : Gangguan
mobilitas fisik
Defresi syaraf kardiovaskular MK: Gangguan MK : Gangguan
dan pernapasan citra tubuh komunikasi verbal
MK : Defisit Koma
perawatan diri
Kegagalan kardiovaskular dan
pernapasan
Penurunan tingkat
kesadaran Kelemahan fisik
umum

Sumber : Wijaya dan Putri, (2013)

Skema 2.1 Web Of Cautation
 5

5. Manifestasi klinis

Menurut Anies ( 2018), tanda0tanda dan gejala utama

serangan stroke tersebut adalah sebagai berikut:

a. Rasa bebal atau mati rasa mendadak atau kehilangan rasa dan

lemas pada muka, tangan atau kaki,terutama pada satu bagian

tubuh saja.

b. Rasa bingung yang mendadak, sulit bicara atau sulit mengerti

c. Cara bicara penderita tidak jelas atau kacau, bahkan ada juga

bahkan ada juga penderita yang tidak bisa bicara sama sekali

walau meskipun terlihat tidak sadar

d. Mata dan mulut pada salah satu sisi wajah penderita terterlihat

turun

e. Satu mata atau kedua mata mendadak kabur

f. Mendadak sukar berjalan, terhuyung, dan kehilangan

keseimbangan

g. Mendadak merasa pusing dan sakit kepala tanpa diketahui

penyebabnya

h. Lengan penderita mengalami kelumpuhan sehingga mereka tidak

mampu mengangkat salah satu atau bahkan kedua lengannya Selain

itu, terdapat pula kemungkinan munculnya tanda-tanda ikutan lain

yang perlu diwaspadai adalah sebagai berikut:

i. Rasa mual, panas, dan sangat sering muntah-muntah

 6

j. Rasa pingsan mendadak atau merasa hilang kesadaran secara

mendadak

6. Komplikasi

Menurut haryono dan utami (2018), Stroke dapat

menyebabkan cacat sementara atau permanen, tergantung pada berapa

lama otak kekurangan aliran darah dan bagian mana yang terdampak.

Komplikasi yang bisa terjadi antara lain:

1. Kelumpuhan atau hilangnya gerakan otot. Penderita stroke

bisa menjadi lumpuh disatu sisi tubuh atau kehilangan

kemdali atas otot-otot tertentu, seperti otot-otot disatu sisi

wajah atau bagian tubuh lain.

2. Kesulitan bicara atau menelan. Stroke dapat

mempengaruhi kontrol otot-otot dimulut dan tenggorokan,

sehingga sulit bagi penderitanya untuk bicara dengan jelas

(disartria),menelan (disfagia), atau makan.

3. Kehilangan memori atau kesulitan berpikir. Banyak

penderita stroke juga mengalmi kehilangan ingatan

4. Masalah emosional. Orang-orang yang mengalmi stroke

lebih sulit mengedalikan emosi mereka atau mereka

mungkin mengalami depresi

5. Rasa sakit. Nyeri, mati rasa, atau sensasi anehlainnya dapat

terjadi dibagian tubuh yang terkena stroke

 7

6. Orang juga mungkin sensitif terhadap perubahan suhu setelah

stroke terutam dingin ekstrem.

7. Pemeriksaan diagnostik

Menurut haryono dan utami (2018), Ada beberapa tes yang perlu

dilakukan untuk menentukan resiko stroke termasuk:

1. Pemeriksaan fisik. Pemeriksaan dilakukan untuk mengetahui

gejala apa yang dialami, kapan gejala mulai dirasakan, dan

reaksi pasien terhadap gejala tersebut.

2. Tes darah. Pasien harus menjalani serangkaian tes darah agar

tim perawatan mengetahui seberapa cepat gumpalan darah

berkembang, apakah gula darah tinggi atau rendah secara

abnormal, apakah zat kimia darah tidak seimbang, atau

apakah pasien mengalami infeksi.

3. Pemeriksaan CT-scan. Ct-scan menggunakan serangkaian

sinar-X untuk membuat gambar detail dari otak.

4. Pencitraan resonasi magnetik (MRI). MRI menggunaka

gelombang radio dan magnet yang kuat untuk menciptakan

tampilan rinci otak.

5. USG karotis. Dalam tes ini, gelombang suara menciptakan

gambaran terperinci dari bagian dalam arteri karotid dileher.

6. Angiogram serebral. Dalam tes ini, dokter memasukkan

tabung tipis( kateter) tipis melalui sayatan kecil ( biasanya

 8

dipangkal paha), melaui arteri utama dan ke arteri karotid atau

vertebral.

7. Ekokardiogram. Menggunakan gelombar suara untuk

menbuat gambar detail dari jatung.

8. penatalaksanaan

Menurut haryono dan utami (2018), perawatan darurat untuk

stroke tergantung pada apakah penderita mengalami stroke iskemik atau

stroke hemorogik yang melibatkan darah ke otak

1. Stroke iskemik ( non hemorogik)

a. Perawatan darurat dengan obat-obatan.

Terapi dengan obat penghancur gumpalan darah

harus dimulai dengan 4,5 jam jeika mereka diberikan

kepembuluh darah (semakin cepat, semakin). Perawatan

cepat tidak hanya meningkatkan peluang pasien untuk

bertahan hidup tetapi juga dapat mengurangi komplikasi.

Obat yang mugkin diberikan adalah injeksi intravena

aktivator plasminogen jaringan(t P A).

b. Prosedur endovaskular

Pengobatan stroke iskemik kadang-kadang melibatkan

prosedur yang dilakukan langsung didalam pembuluh

darah yang tersumbat. Prosedur ini harus dilakukan sesegra

mungkin, tergantung pada fitur pembekuan darah:

 9

1. Obat-obatan dikirm langsung ke otak. Dokter dapat

memasukkan tabung tipis( kateter) panjang melalui

arteri diselangkangan dan memasukkannya ke otakuntuk

mengirim t P A langsung ke area dimana terjadi stroke.

Ini disebut trombolis intra-arterial.

2. Menghilangkan bekuan darah dengan retriever stent.

Doketr menggunakan keteter untuk mengarahkan

perangkat ke pembuluh darah yang tersumbat di

otak,serta menjebak dan menghilangkan bekuan darah.

Prosedur ini sangat bermanfaat nagi orang-orang dengan

gumpalan darah besar yang tidak dapat dilarutkan

sepenuhnya dengan t P A, meskipun prosedur ini sering

dilakukan dalam kombinasi dengan t P A intravena.

3. Prosedur lainnya

Untuk mengurangi resiko mengalami stroke atau

seranga iskemiktransien, dokter bisa menyarankan

prosedur untuk membuka arteri yang dipersempit oleh

plak. Pilihan akan bervariasi tergantung pada situasi

kesehatan pasien:

1. Endarterektomi karotis.

2. Angioplasti dan stent.

 10

B. Konsep gangguan mobilitas fisik

1. Definis gangguan mobilitas fisik

Menurut standar diagnosis keperawatan indonesia (SDKI) gangguan

mobilitas fisik adalah keterbatasan dalam gerak fisik dari satu atau lebih

ekstremitas secara mandiri.

2. penyebab

1. kerusakan integritas struktur tulang

2. perubahan metabolisme

3. ketidakbugaran fisik

4. penurunan kendali otot

5. Penuruna masa otot

6. penurunan kekuatan otot

7. Keterlambatan perkembangan

8. kekuatan semdi

9. kontraktur

10. malnutrisi

11. gangguan muskuloskeletal

12. gangguan neuromuskular

13. indeks masa tubuh diatas persentil ke-75 sesuai usia

14. efek agen farmakologis

15. program pembatasan gerak

16. nyeri

17. kurang terpapar informasi tentang aktifitas fisik

 11

18. kecemasan

19. gangguan kognitif

20. keengganan melakukan pergerakan

21. gangguan sensori persepsi

3.Kondisi Klinis Terkait

Stroke, Cedera medula spinalis, Trauma, Fraktur, Osteoarthritis,

Ostemalasia, Keganasan.Menurut Standar Diagnosa Kepeawatan Indonesia,

SDKI (2016)

4. Gejala dan tanda mayor

Tabel 3.1

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif 1. Mengeluh sulit menggunakan ekstremitas

Objektif 1. Kekuatan otot menurun

2. Rentang gerak (ROM) menurun

Gejala dan Tanda Minor

Tabel 3.2

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif 1. Nyeri saat bergerak

2. Enggan melakukan pergerakan

3. Merasa cemas saat bergerak

Objektif 1. Sendi kaku

 12

2. Gerakan tidak terkoordinasi

3. Gerakkan terbatas

4. Fisik lemah

C. konsep kekuatan otot

1. Definisi kekuatan otot

Otot adalah jaringan yang mempunyai kemampuan khusus

yaitu berkontraksi. Otot terdiri atas serabut silinder yang

mempunyai sifat yang sama dengan sel dari jaringan yang lain.

Semua ini diikat mejadi berkas-berkas serabut kecil oleh sejenis

jaringan ikat yang mengandung unsur kontraktil (Pearce, 2010).

Kekuatan otot adalah kontraksi pada serabut otot bergaris

(otot sadar) berlangsung secara singkat dan setiap kontraksi terjadi

atas rangsang tunggal dari syaraf. Kekuatan yang dipakai untuk

kontraksi pada seluruh otot diratakan dengan mengganti-ganti

jumlah serabut yang berkontraksi serta frekuensi dari pada

kontraksi setiap serabut (Pearce, 2012).

2. Jenis otot

Tiga jenis otot yang dikutip oleh Paerce (2012) yang dapat

dilihat seperti dibawah ini:

a. Otot bergaris (otot lurik, otot kerangka atau otot

sadar)
 13

Setiap serabut otot bergaris melintang oleh adanya

gambaran selang- seling antara warna muda dan tua. Sejumlah

serabut berkumpul untuk membentuk berkas yang diikat

menjadi satu oleh jaringan ikat untuk membentuk otot besar

dan otot kecil. Setiap serabut turut bergerak dengan

berkontraksi apabila dirangsang oleh rangsang syaraf.

b. Otot polos (otot tidak licin, otot tak sadar)

Jenis ini dapat berkontraksi tanpa rangsangan syaraf,

meskipun disebagian besar tempat ditubuh kegiatannya

dibawah pengendalian syaraf otonomik. Dengan perkecualian

jantung, jenis ini berupa sel otot panjang berbentuk kumpaan

yang masih tampak sebagian

c. Otot jantung

Otot ini ditemukan hanya pada jantung. Otot jantung ini

bergaris seperti pada otot sadar. Perbedaannya ialah bahwa

serabutnya bercabang dan mengadakan anastomose

(bersambungan satu sama lain, tersusun memanjang dan tak

dapat dikendalikan oleh kemauan).

 14

3. Pengukuran Kekuatan Otot

Tabel 4.1

Tingkat Kekuatan Otot

Skala Ciri-ciri

0 Otot tak mampu bergerak, jika telapak tangan dan jari tetap saja

ditempat walaupun sudah diperintahkan untuk bergerak.

1 Jika otot ditekan masih terasa ada kontraksi atau kekenyalan ini

berarti otot masih belum atrofi.

2 Dapat mengerakkan otot atau bagian yang lemah sesuai perintah,

telapak tangan disuruh terlungkup atau lurus bengkok tapi jika ditahan

sedikit saja sudah tak mampu bergerak.

3 Dapat menggerakkan otot dengan tahanan minimal, dapat

mengerakkan telapak tangan dan jari

4 Pada skala ini dapat begerak dan dapat melawan hambatan yang

ringan.

5 Pada skala ini seseorang dapat bebas bergerak dan dapat melawan

tahanan yang setimpal.

Sumber : Kuanti, Sukarmih dan Faridah, dalam Jurnal Perawat Indonesia (2018)
 15

D. Konsep ROM aktif

1.Definisi

Merupakan gerak tubuh yang teratur dan termasuk dalam kegiatan

berolahraga yang sangat bermakna untuk membantu proses penyembuhan

pasca stroke. Ketika tubuh digerakkan otot dan saraf menjadi aktif

membantu memperbaiki kinerja tubuh secara menyeluruh. Dengan

aktifnya otot dan saraf aktivitas biologis yang bekerja di dalam tubuh turut

terangsang dan mengalami perbaikan secara bertahap. Range Of Motion

atau peregangan juga dapat meredam nyeri, kram, pusing, dan beberapa

gangguan kesehatan ringan lainnya (Lanny Lingga, Ph.D, 2013 halaman

181-182).

Lewis (2007) mengemukakan bahwa sebaiknya latihan pada pasien

stroke dilakukan 2 kali sehari untuk mencegah terjadinya komplikasi.

Penelitian lain menunjukkan bahwa latihan Range Of Motion memiliki

peluang besar meningkatkan fleksibilitas dan rentang pada sendi. Latihan

Range Of Motion dapat dilakukan selama 1 minggu dan 2 minggu, 2 kali

dalam sehari pada pagi dan sore hari sekurang-kurangnya 10-15 menit,

maka berkesempatan mengalami proses penyembuhan dengan baik

(Murtaqib, 2013, dikutip Zainudin Harahap, 2014).

 16

Range Of Motion aktif Yaitu gerakan yang dilakukan oleh seorang

(pasien) dengan menggunakan energi sendiri. Perawat memberikan

motivasi dan membimbing pasien dalam melaksanakan pergerakan sendi

secara mandiri sesuai dengan rentan gerak sendi normal (pasien aktif)

kekuatan otot 75%. Hal ini untuk melatih kelenturan dan kekuatan otot

serta sendi dengan cara menggunakan otot-ototnya secara aktif. Sendi

yang digerakkan pada ROM aktif adalah sendi di seluruh tubuh dari kepala

sampai ujung jari oleh pasien secara aktif

2. Tujuan Range Of Motion

Adapun tujuan Range Of Motion, adalah :

a. Meningkatkan atau mempertahankan fleksibilitas dan kekuatan otot

b. Mempertahankan fungsi jantung dan pernapasan

c. Mencegah kekakuan pada sendi

d. Merangsang sirkulasi darah

e. Mencegah kelainan bentuk dan kontraktur

3. Prinsip Range Of Motion

Adapun prinsip Range Of Motion, diantaranya :

1. Latihan ROM harus diulang sekitar 8 kali dan

dikerjakan minimal 2 kali dalam sehari

2. ROM dilakukan berlahan dan hati-hati sehingga tidak

melelahkan pasien

3. Dalam merencanakan program latihan ROM,

hendaknya diperhatikan terlebih dahulu Bagian-

 17

bagian tubuh yang dapat dilakukan latihan ROM yaitu

bagian leher, jari, lengan, siku, bahu, tumit, kaki, dan

pergelangan kaki.

4. Latihan ROM dapat dilakukan pada semua persendian

atau hanya pada bagian-bagian yang dicurigai

mengalami proses penyakit

5. Berlatih ROM harusnya memiliki jadwal yang teratur,

misalnya setelah mandi atau pada waktu perawatan

rutin yang telah dilakukan

 18

E. Prosedur pelaksanaan

Menurut Potter & Perry (2005), ROM terdiri dari gerakan pada persendirian sebagai berikut :

Bagian Tubuh Gerakan Penjelasan Rentang

1. Leher Fleksi Menggerakan dagu menempel ke dada, Rentang 45˚
Ekstensi Mengembalikan kepala ke posisi tegak, Rentang 45˚
Hiperekstensi Menekuk kepala ke belakang sejauh mungkin, Rentang 40˚-45˚
Fleksi lateral Memiringkan kepala sejauh mungkin sejauh Rentang 40˚-45˚
keaah setiap bahu,
Rotasi Memutar kepala sejauh mungkin dalam gerakan Rentang 180˚
sirkuler,
2. Bahu Fleksi Menaikan lengan dari posisi disamping tubuh ke Rentang 180˚
depan ke posisi di atas kepala,
Ektensi Mengembalikan lengan ke posisi di samping Rentang 180˚
tubuh,
Hiperekstensi Menggerakanlengan ke posisi samping di atas Rentang 40˚-45˚
kepala dengan telapak tangan jauh dari kepala,
Abduksi Menaikkan lengan ke posisi samping di atas Rentang 180˚
kepala dengan telapak tangan jauh dari kepala,
Adduksi Menurunkan lengan ke samping dan menyilang Rentang 360˚
tubuh sejauh mungkin,
 19

Rotasi dalam Dengan siku fleksi, memutar bahu dengan Rentang 90˚
menggerakkan lengan sampai ibu jari
menghadap ke dalam dan ke belakang,
Rotasi luar Dangan siku fleksi, menggerakkan lengan Rentang 90˚
sampai ibu jari ke atas dan samping kepala,

Sirkumduksi Menggerakkan lengan dengan lingkaran penuh, Rentang 360˚

3. Siku Fleksi Menggerakkan siku sehingga lengan bahu Rentang 150˚
bergerak ke depan sendi bahu dan tangan sejajar,

Ekstensi Meluruskan siku dengan menurunkan tangan, Rentang 150˚

4. Lengan bawah Supinasi Memutar lengan bawah dan tangan sehingga Rentang 70˚-90˚
telapak tangan menghadap ke atas,

Pronasi Menggerakan lengan bawah sehingga telapak Rentang 70˚-90˚

tangan menghadap ke bawah,

5. Pergeralangan tangan Fleksi Menggerakkan telapak tangan ke sisi bagian Rentang 80˚-90˚
dalam lengan bawah,
Ektensi Menggerakkan jari-jari tangan sehingga jari-jari, Rentang 80˚-90˚
tanga, lengan bawah berada dalam arah yang
sama,
 20

Hiperekstensi Membawa permukaan tangan dorsal ke belakang Rentang 80˚-90˚

sejauh mungkin,

Abduksi Menekuk pergelangan tangan miring ke ibu jari, Rentang 30˚

Adduksi Menekuk pergelangan tangan miring ke arah Rentang 30˚-50˚

lima jari,

6. Jari-jari tangan Fleksi Membuat genggaman Rentang 90˚

Ektensi Meluruskan jari-jari tangan Rentang 90˚

Hiperekstensi Menggerakakan jari-jari tangan ke belakang Rentang 30˚-60˚

sejauh mungkin,
Abduksi Meregangkan jari-jari tangan yang satu dengan Rentang 30˚
yang lain,

Adduksi Merapatkan kembali jari-jari tangan Rentang 30˚

7. Ibu jari Fleksi ,emggerakkan ibu jari menyilang permukaan Rentang 90˚
telapak tangan,
Ekstensi Menggerakkan ibu jari lurus menjauh dari Rentang 90˚
tangan,
Abduksi Menggerakkan ibu jari ke samping, Rentang 30˚
Adduksi Menggerakkan ibu jari ke depan tangan, Rentang 30˚
Oposisi Menyentuhkan ibu jari ke setiap jari-jari tangan -
pada tangan yang sama,
 21

8. Pinggul Fleksi Menggerakkan tungkai ke depan dan atas, Rentang 90˚-120˚

Ekstensi Menggerakkan kembali ke saping tungkai yang Rentang 90˚-120˚
lain,
Hiperekstensi Menggerakkan tungkai ke belakang tubuh, Rentang 30˚-50˚

Abduksi Menggerakkan tungkai ke samping menjauhi Rentang 30˚-50˚

tubuh,

Adduksi Menggerakkan tungkai kembali ke posisi media Rentang 30˚-50˚

dan melebihi jika mungkin,

Rotasi dalam Memutar kaki dan tungkai ke arah tungkai lain, Rentang 90˚

Rotasi luar Memutar kaki dan tungkai menjauhi tungkai Rentang 90˚
lain,

Sirkumduksi Menggerakkan tungkai melingkar,

9. Lutut Fleksi Menggerakkan tumit kea rah belakang paha, Rentang 120˚-130˚

Ektensi Mengembalikan tungkai ke lantai, Rentang 120˚-130˚

 22

10. Mata kaki Dorsifleksi Menggerakkan kaki sehingga jari-jari kaki Rentang 20˚-30˚
menekuk ke atas,

Plantarfleksi Menggerakkan kaki sehingga jari-jari kaki Rentang 45˚-50˚

menekuk ke bawah,

11. Kaki Inversi Memutar telapak kaki ke samping dalam, Rentang 10˚

Eversi Memutar telapak kaki ke samping luar, Rentang 10˚

12. Jari-jari kaki Fleksi Menekuk jari-jari kaki ke bawah, Rentang 30˚-60˚

Ekstensi Meluruskan jari-jaari kaki satu dengan yang lain Rentang 30˚-60˚

Abduksi Menggerakkan jaari jari kaki satu dengan yang Rentang 15˚
lainnya,
Adduksi Merapatkan kembali bersama-sama, Rentang 15˚
 23

F. Gerakan

a. Fleksi, yaitu gerakan menekuk persendian

b. Ekstensi, yaitu gerakan meluruskan persendian

c. Abduksi, yaitu gerakanmenjauhi sumbu tubuh

d. Adduksi, yaitu gerakanmendekati sumbu tubuh

e. Rotasi, yaitu gerakan memutar atau menggerakkan satu bagian

melingkari aksis tubuh

f.Pronasi, yaitu gerakan memutar ke bawah/ menelungkupkan tangan

g. Supinasi, yaitu gerakan memutar ke atas/ menengadahkan tangan

h. Inversi, yaitu gerakan ke dalam

i.Eversi, yaitu gerakan ke luar

G. konsep dasar keperawatan

1. Konsep Asuhan Keperawatan Keluarga

a. Pengertian Asuhan Keperawatan Keluarga

Asuhan Keperawatan Keluarga adalah suatu rangkaian kegiatan dalam

praktik keperawatan yang diberikan pada klien sebagai anggota keluarga

pada tatanan komunitas dengan menggunakan proses keperawatan dalam

lingkup wewenang serta tanggung jawab keperawatan (Gusti, 2013).

b. Tujuan Asuhan Keperawatan Keluarga

Tujuan Asuhan keperawatan kesehatan keluarga terdiri dari :

a. Tujuan Umum

Untuk meningkatkan kemampuan keluarga

dalam memelihara kesehatan keluarga mereka

 24

sehingga dapat meningkatkan status kesehatan

keluarganya.

b. Tujuan Khusus

1. Meningkatkan kemampuan keluarga

dalam mengidentifikasi masalah

kesehatan yang dihadapi oleh keluarga.

2. Meningkatkan kemampuan keluarga

dalam menghadapi masalah-masalah

kesehatan dasar dalam keluarga.

3. Meningkatkan kemampuan keluarga

dalam mengambil keputusan yang tepat

dalam mengatasi masalah kesehatan

para anggotanya.

4. Meningkatkan kemampuan keluarga

dalam memberikan asuhan keperawatan

terhadap anggota keluarga yang sakit

dan dalam mengatasi masalah

kesehatan anggota keluarganya.

5. Meningkatkan produktivitas keluarga

dalam meningkatkan mutu hidupnya.

2. Langkah-langkah dalam Asuhan Keperawatan Keluarga

Dalam melaksanakan asuhan keperawatan

kesehatan keluarga ada beberapa langkah yang harus

diperhatikan perawat antara lain (Suprajitno, 2004) :

 25

a. Membina Hubungan kerja sama yang baik dengan keluarga.

b. Melaksanakan pengkajian untuk menentukan

adanya masalah kesehatan keluarga.

c. Menganalisis data keluarga untuk menentukan

masalah-masalah kesehatan dan perawatan

keluarga.

d. Menggolongkan masalah kesehatan keluarga

berdasarkan sifat masalah kesehatan keluarga.

e. Menentukan sifat dan luasnya masalah dan

kesanggupan keluarga untuk melaksanakan

tugas-tugas keluarga dalam bidang kesehatan.

f. Menentukan / menyusun skala prioritas masalah

kesehatan dan keperawatan keluarga.

g. Menyusun rencana asuhan keperawatan keluarga

sesuai dengan urutan prioritas.

h. Melaksanakan asuhan keperawatan kesehatan

keluarga sesuai dengan rencana yang telah

disusun.

i. Melaksanakan evaluasi keberhasilan tindakan

keperawatan yang dilakukan.

j. Meninjau kembali masalah keperawatan dan

kesehatan yang belum dapat teratasi dan

merumuskan kembali rencana asuhan

 26

keperawatan yang baru.

3.Peran Perawat dalam Perawatan Keluarga

Peran perawat dalam perawatan keluarga terdiri dari

(Suprajitno, 2004) :

a. Pendidik

Mengajarkan secara formal maupun informal

kepada keluarga tentang kesehatan dan penyakit.

b. Pemberi pelayanan atau pengawas

Memberikan pelayanan langsung dan melakukan

pengawasan / pembinaan terhadap pelayanan

yang diberikan.

c. Advokat keluarga

Mendukung keluarga berkaitan dengan isu-isu

keamanan dan akses untuk mendapatkan

pelayanan.

b. Penemu kasus

Mendeteksi penyakit dan menjalankan

peran utama dalam pengamatan dan

pengawasan penyakit.
 27

e. Peneliti

Mengidentifikasi masalah praktis dan

mencari penyelesaian melalui

investigasi ilmiah secara mandiri

maupun kolaborasi.

f. Manajer atau koordinator

Mengelola dan bekerja sama dengan anggota

keluarga, pelayanan kesehatan dan sosial serta

sektor lain untuk mendapatkan akses pelayanan

kesehatan.

g. Fasilitator

Menjalankan peran terapeutik untuk membantu

mengatasi masalah dan mengidentifikasi

sumber.

h. Konselor

Konsultan bagi keluarga untuk

mengidentifikasi dan memfasilitasi

keterjangkauan keluarga / masyarakat terhadap

sumber yang diperlukan.

i. Modifikasi lingkungan.

Agar dapat meningkatkan mobilitas

dan menerapkan asuhan mandiri.

Fungsi Dasar Keluarga (Harmoko, 2012)

 28

1. Fungsi dasar keluarga

a. Fungsi afektif

Berkaitan dengan fungsi internal keluarga yang

merupakan basis kekuatan dari keluarga. Fungsi afektif berguna

untuk memenuhi kebutuhan psikologis. Keberhasilan fungsi

afektif tampak melalui keluarga yang gembira dan bahagia.

Fungsi afektif merupakan sumber energi yang menentukan

kebahagiaan keluarga. Komponen yang perlu dipenuhi oleh

keluarga untuk fungsi afektif antara lain.

b. Memelihara saling asuh

Keseimbangan saling menghargai Pertalian dan identifikasi

Keterpisahan dan kepaduan

c. Fungsi Sosialisasi

Sosialisasi dimulai pada saat lahir dan akan

diakhiri dengan kematian. Sosialisasi

merupakan suatu proses yang berlangsung

seumur hidup, dimana individu secara kontinyu

mengubah perilaku mereka sebagai respons

terhadap situasi yang terpola secara sosial yang

mereka alami. Sosialisasi mencakup semua

proses dalam sebuah komunitas tertentu atau

kelompok dimana manusia, berdasarkan sifat

kelenturannya, melalui pengalaman-

 29

pengalaman yang diperoleh selama hidup,

mereka memperoleh karateristik yang terpola

secara sosial.

d. Fungsi Reproduksi

Keluarga berfungsi untuk meneruskan

kelangsungan keturunan dan menambah

sumber daya manusia. Dengan adannya

program keluarga berencana, maka fungsi ini

sedikit terkontrol. Disisi lain banyak kelahiran

yang tidak diharapkan atau diluar ikatan

perkawinan, sehingga lahirlah keluarga baru

dengan satu orang tua.

e. Fungsi Ekonomi

Untuk memenuhi keluarga seperti

makanan, pakaian, dan perumahan, maka

keluarga memerlukan sumber keuangan.

Fungsi ini sulit dipenuhi oleh keluarga yang

berbeda dibawah garis kemiskinan. Perawat

bertanggung jawab untuk mencari sumber-

sumber di masyarakat yang dapat digunakan

oleh keluarga dalam meningkatkan status

kesehatan.

f. fungsi perawatan keluarga

 30

Bagi para profesional kesehatan keluarga

fungsi perawatan kesehatan merupakan

pertimbangan vital dalam pengkajian keluarga.

Guna menempatkan dalam sebuah perspektif,

fungsi ini merupakan salah satu fungsi keluarga

yang menyediakan kebutuhan fisik, seperti

makanan, pakaian, tempat tinggal dan

perawatan kesehatan.

g. Tugas Kesehatan Keluarga (Harmoko,2012)

1) Mengenal Masalah Kesehatan Keluarga

Kesehatan merupakan kebutuhan keluarga

yang tidak boleh diabaikan, karena tanpa kesehatan

segala sesuatu tidak akan berarti. Orang tua perlu

mengenal keadaan kesehatan dan perubahan-

perubahan yang dialami oleh anggota keluarganya.

Perubahan sekecil apapun yang dialami anggota

keluarga, secara tidak langsung akan menjadi

perhatian keluarga atau orang tua.Membuat

keputusan tindakan kesehatan yang tepat Tugas ini

merupakan upaya utama keluarga untuk mencari

pertolongan yang tepat sesuai dengan keadaan

keluarga, dengan pertimbangan siapa diantara

anggota keluarga yang mempunyai kemampuan

 31

memutuskan sebuah tindakan. Tindakan kesehatan

yang dilakukan oleh keluarga diharapkan tepat agar

masalah kesehatan yang sedang terjadi dapat

dikurangi atau teratasi.

2) Memberi perawatan pada anggota keluarga

ya ng sakit Keluarga sering mengalami

keterbatasan, maka anggota keluarga yang

mengalami gangguan kesehatan perlu memperoleh

tindakan lanjutan atau perawatan agar masalah yang

lebih parah tidak terjadi. Perawatan dapat dilakukan

di institusi pelayanan kesehatan.

3) Mempertahankan suasana rumah yang sehat

Rumah merupakan tempat berteduh, berlindung,

dan bersosialisasi bagi anggota keluarga. Sehingga

anggota keluarga akan memiliki waktu lebih banyak

berhubungan dengan lingkungan tempat tinggal.

Oleh karena itu kondisi rumah haruslah dapat

menjadikan lambang ketenangan, keindahan, dan

dapat menunjang derajat kesehatan bagi anggota

keluarga.

4) Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada di

masyarakat Apabila mengalami gangguan atau masalah

yang berkaitan dengan kesehatan keluarga atau anggota

 32

keluarga harus dapat memanfaatkan fasilitas kesehatan

yang ada di sekitarnya.

h. Langkah-langkah Asuhan Keperawatan Keluarga (Suprajitno,2004)

Pada tahap pengkajian, data yang perlu diperoleh

oleh perawat, yaitu data yang berhubungan dengan

keluarga .

i. Pengkajian dan Pengumpulan data

a. Pengumpulan Data Umum

a) Identitas Kepala Keluarga Nama atau inisial kepala keluarga, umur,

alamat dan telpon jika ada, pekerjaan dan pendidikan kepala keluarga,

komposisi keluarga yang terdiri atas nama atau inisial, jenis kelamin,

umur, hubungan dengan kepala keluarga, agama, pendidikan, status

imunisasi dan genogram.

b) Tipe Keluarga Menjelaskan jenis tipe keluarga (tipe keluarga

tradisional

atau tipe keluarga non tradisional).

c) Suku Bangsa Mengkaji asal suku bangsa keluarga serta

mengidentifikasi budaya suku bangsa atau kebiasaan-kebiasaan terkait

dengan kesehatan.

d) Agama Mengkaji agama dan kepercayaan yang dianut oleh keluarga

yang dapat mempengaruhi kesehatan.

 33

e) Status Sosial ekonomi Status sosial ekonomi keluarga ditentukan oleh

pendapatan seluruh anggota keluarga baik dari kepala keluarga

maupun anggota keluarga lainnya. Selain itu status sosial ekonomi

keluarga ditentukan pula oleh kebutuhan-kebutuhan yang dikeluarkan

oleh keluarga serta barang-barang yang dimiliki oleh keluarga.

f) Aktifitas Rekreasi Rekreasi keluarga tidak hanya dilihat kapan

keluarga pergi bersama-sama untuk mengunjungi tempat rekreasi,

tetapi juga penggunaan waktu luang atau senggang keluarga.

b. Riwayat dan Tahap perkembangan Keluarga

1. Tahap perkembangan keluarga saat ini Data ini ditentukan oleh

anak tertua dari keluarga inti.

2. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi Data ini

menjelaskan mengenai tugas dalam tahap perkembangan

keluarga saat ini yang belum terpenuhi dan mengapa belum

terpenuhi.

3. Riwayat keluarga inti Data ini menjelaskan mengenai

penyakit keturunan, riwayat kesehatan masing-masing

anggota keluarga, status imunisasi,sumber kesehatan biasa

digunakan serta pengalamannya menggunakan pelayanan

kesehatan.

4. Riwayat keluarga sebelumnyaData ini menjelaskan riwayat

kesehatan dari pihak suami dan istri.

c. Data Lingkungan
 34

a. Karateristik dan denah rumah Menjelaskan gambaran tipe rumah,

luas bangunan, pembagian dan pemanfaatan ruang, ventilasi,

kondisi rumah, tata perabotan, kebersihan dan sanitasi

lingkungan, ada atau tidak sarana air bersih dan sistem

pembuangan limbah.

b. Karateristik tetangga dan komunitasnya Menjelaskan tipe dan

kondisi lingkungan tempat tinggal, nilai dan norma atau aturan

penduduk setempat serta budaya setempat yang mempengaruhi

kesehatan.

c. Mobilitas Keluarga Ditentukan dengan apakah keluarga hidup

menetap dalam satu tempat atau mempunyai kebiasaan

berpindah-pindah tempat tinggal.

d. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat

Menjelaskan waktu yang digunakan keluarga untuk berkumpul

atau berinteraksi dengan masyarakat lingkungan tempat tinggal.

e. Sistem pendukung keluarga Sumber dukungan dari anggota

keluarga dan fasilitas sosial atau dukungan masyarakat setempat

serta jaminan pemeliharaan kesehatan yang dimiliki keluarga

untuk meningkatkan upaya kesehatan.

f. Struktur Keluarga

1. Pola komunikasi keluarga Menjelaskan cara

berkomunikasi antar anggota keluarga menggunakan

sistem tertutup atau terbuka, kualitas dan frekuensi

 35

komunikasi yang berlangsung serta isi pesan yang

disampaikan.

2. Struktur kekuatan keluarga Mengkaji model kekuatan

atau kekuasaan yang digunakan keluarga dalam

membuat keputusan.

3. Struktur dan peran keluarga Menjelaskan peran dari

masing-masing aqnggota keluarga baik secara formal

maupun informal.

4. Nilai dan norma keluarga Menjelaskan nilai norma yang

dianut keluarga dengan kelompok atau komunitas serta

bagaimana nilai dan norma tersebut mempengaruhi

status kesehatan keluarga.

d. Fungsi Keluarga

1. Fungsi afektif

Mengkaji gambaran diri anggota keluarga,

perasaan memiliki dan dimiliki dalam

keluarga, dukungan anggota keluarga,

hubungan psikososial dalam keluarga, dan

bagaimana keluarga mengembangkan sikap

saling menghargai.

a. Fungsi social

Menjelaskan tentang hubungan anggota keluarga, sejauh mana

anggota keluarga belajar disiplin, nilai, norma dan budaya serta

 36

perilaku yang berlaku dikeluarga dan masyarakat.

b. Fungsi pemenuhan( perawatan /pemeliharaan)

kesehatan Sejauh mana keluarga menyediakan

makanan, pakaian, dan perlindungan terhadap

anggota keluarga yang sakit.

Pengetahuan keluarga mengenai sehat

sakit, kesanggupan keluarga melakukan

pemenuhan tugas perawatan keluarga.

c. Mengenal masalah kesehatan keluarga dengan

stroke non hemorogik .

Sejauh mana keluarga mengenal fakta-fakta dari masalah

kesehatan meliputi pengertian, tanda dan gejala,

penyebab dan yang mempengaruhi serta persepsi

keluarga terhadap masalah.

d. Membuat keputusan tindakan kesehatan yang tepat.

Sejauh mana keluarga mengerti mengenai sifat dan luasnya masalah,

apakah masalah yang dialami, takut akan akibat dari tindakan penyakit,

mempunyai sifat negatif terhadap masalah kessehatan, dapat

menjangkau fasilitas kesehatan yang ada, kurang percaya terhadap

tenaga kesehatan dan mendapat informasi yang salah terhadap tindakan

 37

dalam mengatasi masalah.

e. Memberi perawatan pada anggota keluarga yang sakit Sejauh

mana keluarga mengetahui keadaan penyakitnya, mengetahui

tentang sifat dan perkembangan perawatan yang dibutuhkan,

mengetahui sumber yang ada dalam keluarga, mengetahui

keberadaan fasilitas yang diperlukan untuk perawatan dan sikap

keluarga terhadap yang sakit.

f. Memodifikasi lingkungan keluarga untuk menjamin kesehatan

keluarga.

g. Memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan disekitarnya

bagi keluarga.

a. Fungsi reproduksi

Mengkaji berapa jumlah anak, merencanakan

jumlah anggota keluarga, metode apa yang

digunakan keluarga dalam mengendalikan jumlah

anggota keluarga.

b. Fungsi ekonomi

Menjelaskan bagaimana upaya keluarga dalam

pemenuhan kebutuhan sandang, pangan, dan papan

serta pemanfaatan lingkungan rumah untuk

meningkatkan penghasilan keluarga

c. Stress dan Koping Keluarga

 38

2. Stresor jangka pendek dan panjang Stresor jangka pendek

yaitu stresor yang dialami keluarga yang memerlukan

penyelesaian dalam waktu kurang dari 6 bulan.Stresor

jangka panjang yaitu stresor yang saat ini dialami yang

memerlukan penyelesaian lebih dari 6 bulan.Kemampuan

keluarga berespon terhadap situasi stresor Mengkaji sejauh

mana keluarga berespon terhadap situasi stresor yang ada.

3. Strategi koping yang digunakan Strategi koping apa yang

digunakan keluarga bila menghadapi permasalahan.

5. Strategi adaptasi disfungsional Menjelaskan adaptasi

disfungsional (perilaku keluarga yang tidak adaktif) ketika

keluarga menghadapi masalah.

6. Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik dilakukan pada semua

anggota keluarga tidak berbeda jauh dengan pemeriksaan

fisik pada klien di klinik atau rumah sakit yang meliputi

pemeriksaan fisik head to toe dan pemeriksaan penunjang.

7. Harapan Keluarga Pada akhir pengkajian perawat

menanyakan harapan keluarga terhadap petugas kesehatan

yang ada.

H. Analisa Data

Pada analisa data, kegiatan yang dilakukan yaitu menetapkan

masalah kesehatan yang ada pada keluarga sesuai dengan data yang

didapatkan pada saat pengkajian, lalu menetapkan penyebab masalah

 39

tersebut yang diangkat dari lima tugas keluarga,yaitu :

a. Mengenal masalah kesehatan keluarga

b. Membuat keputusan tindakan kesehatan yang tepat

c. Memberi perawatan pada anggota keluarga yang sakit

d. Mempertahankan suasana rumah yang sehat

e. Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada di masyarakat.

I. Diagnosa Keperawatan

1. Perumusan Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah penilaian klinik tentang respon

individu, keluarga atau komunitas terhadap masalah kesehatan

atau proses kehidupan yang aktual dan potensial (Gusti, 2013).

Diagnosa keperawatan keluarga dirumuskan berdasarkan data

yang didapatkan pada pengkajian. Komponen diagnosa

keperawatan meliputi :

2. Problem atau Masalah

Adalah suatu pernyataan tidak terpenuhinya kebutuhan dasar

manusia yang dialami oleh keluarga atau anggota keluarga.

a. Ethiologi atau Penyebab

Adalah suatu pernyataan yang dapat menyebabkan

masalah dengan mengacu kepada lima (5) tugas keluarga,

yaitu :

1) Mengenal masalah kesehatan keluarga

 40

2) Membuat keputusan tindakan kesehatan yang

tepat.

3) Memberi perawatan pada anggota keluarga yang

sakit.

4) Mempertahankan suasana rumah yang sehat.

5) Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada

dimasyarakat.

Secara umum faktor-faktor yang berhubungan atau ethiologi dari

diagnosis keperawatan keluarga adalah adanya :

a) Ketidaktahuan (kurang pengetahuan,

pemahaman, kesalah persepsi).

b) Ketidakmauan (sikap dan motivasi).

c) Ketidakmampuan (kurangnya ketrampilan

terhadap suatu prosedur atau tindakan,

kurangnya sumber daya keluarga baik finansial,

fasilitas, sistem pendukung, lingkungan fisik dan

psikologis).

d) Tanda (sign) dan Gejala (Symptom)

Adalah sekumpulan data subjektif dan objektif

yang diperoleh perawat dari Keluarga secara

langsung atau tidak langsung. Tipologi diagnose

keperawatan meliputi :

1. Diagnosa actual Adalah masalah keperawatan yang

 41

sedang dialami oleh keluarga dan memerlukan bantuan

dari perawat dengan cepat.

2. Diagnosa resiko / resiko tinggi Adalah masalah

keperawatan yang belum terjadi, tetapi tanda untuk

menjadi masalah keperawatan aktual dapat terjadi cepat

apabila tidak segera mendapat bantuan perawat.

3. Diagnosa potensial Adalah suatu keadaan sejahtera dari

keluarga ketika keluarga telah mampu memenuhi

kebutuhan kesehatannya dan mempunyai sumber

penunjang kesehatan yang memungkinkan dapat

ditingkatkan.

K. Penilaian (Skoring) Diagnosa keperawatan Skoring diagnosis

keparawatan menurut Bailon dan Maglaya, 1978 dalam Suprajitno,

2004).

TABEL 2.1

SKORING DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA

KRITERIA SKOR BOBOT

1. Sifat Masalah
a. Tidak / kurang sehat 3 1
b. Ancaman kesehatan 2
c. Keadaan sejahter 1
2. Kemungkinan masalahdapat
diubah
a. Mudah 2 2
b. Sebagian 1
c. Tidak dapat 0
 42

3. Potensial masalah untuk dicegah

a. Tinggi 3 1
b. Cukup 2
c. Rendah 1
4. Menonjolnya masalah
a. Masalah berat harus segera 2 1
ditangani
b. Ada masalah, tetapi tidak 1
perlu ditangani
c. Masalah tidak dirasakan 0

Proses skoring dilakukan bila perawat merumuskan

diagnosa keperawatan lebih dari satu. Proses skoring dilakukan

untuk tiap diagnosis keperawatan :

a. Tentukan skor untuk setiap kriteria yang dibuat.

b. Selanjutnya skor dibagi dengan angka skor

tertinggi dan dikalikan dengan nilai bobot.

c. Jumlahkan skor untuk semua kriteria (skor

tertinggi sama dengan jumlah bobot, yaitu 5).

Skor yang diperoleh

X Bobot
Skor tertinggi

J. Diagnosa keperawatan

1) Gangguan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan

2) Penurunan kapasitas adaptif intrakranial b.d edema serebral

3) Gangguan komunikasi verbal b.d gangguan muskuleskeletal

4) Gangguan citra tubuh b.d perubahan fungsi tubuh

5) Defisit perawatan diri b.d gangguan meskuleskeletal

 43

6) Resiko perfusi serebraltidak efektif d.d arterosklerosis

a. Intervensi keperawatan

1. Gangguan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif 1.Mengeluh sulit menggunakan ekstremitas

Objektif 1.Kekuatan otot menurun

2.Rentang gerak (ROM) menurun

Gejala dan Tanda Minor

Tabel 3.2
Gejala dan Tanda Minor

Subjektif 1.Nyeri saat bergerak

2.Enggan melakukan pergerakan

3.Merasa cemas saat bergerak

Objektif 1.Sendi kaku

2.Gerakan tidak terkoordinasi

3.Gerakkan terbatas

4.Fisik lemah

SLKI : mobilitas fisik

Pergerakan ekstremitas 1 2 3 4 5

Kekuatan otot 1 2 3 4 5

Rentang gerak ( ROM) 1 2 3 4 5

 44

Nyeri 1 2 3 4 5

Kecemasan 1 2 3 4 5

Kaku sendi 1 2 3 4 5

Gerakan tidak terkoordinasi 1 2 3 4 5

Gerakan terbatas 1 2 3 4 5

Kelemahan fisik 1 2 3 4 5

Intervensi keperawatan ( SIKI) : Dukungan mobilisasi

1. Dukungan Ambulasi

a. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya.

b. Identifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi.

c. Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi.

d. Anjurkan melakukan ambulasi dini.

e. Ajarkan ambulasi sederhana yang harus dilakukan (mis. Berjalan dari

tempat tidur ke kursi roda, berjalan dari tempat tidur ke kamar mandi,

berjalan sesuai toleransi).

2. Edukasi Teknik Ambulasi

a. Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi.

b. Sediakan materi, media dan alat bantu jalan (mis.tongkat, walker, kruk)

c. Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan.

d. Jelaskan prosedur dan tujuan ambulasi tanpa alat bantu.

e. Anjurkan menggunakan alas kaki yang memudahkan berjalan dan

mencegah cedera.

f. Ajarkan duduk di tempat tidur, di sisi tempat tidur (menjuntai), atau di

 45

kursi, sesuai toleransi.

g. Ajarkan berdiri dan ambulasi dalam jarak tertentu

2. Penurunan kapasitas adaptif intrakranial b.d edema serebral

Gejala dan tanda mayor

Subjektif 1. sakit kepala

Objektif 1. Tekanan darah meningkat dengan tekanan

nadi (pulse pressure) melebar

2. Bradikardi

3.Pola napas ireguler

4. tingkat kesadaran menurun

5. respon pupil melambat atau tidak sama

6. refles neurologis terganggu

Gejala dan tanda minor

Subjektif (tidak tersedia)

Objektif 1.Gelisa

2.agitasi

3.muntah ( tanpa disertai mual)

4.tampak lesu/lesu

5.fungsi kognitif terganggu

6.tekanan intrakranial (TIK) >20 mmHg

7.papiledema

8.postur deserebrasi

Kondisi klinis
 46

• cedera kepala

• iskemik serebral

• tumor serebral

• hidrosefalus

• hematoma kranial

• pembentukan arteriovenous

• edma vasogenik atau sitotoserebral

• hipermia

• obstruksi aliran vena

SLKI : kapasitas adaptif intrakranial

Pernyataan mampu melaksanakan aktivitas 1 2 3 4 5

Pernyataan keyakinan tentang kinerja peran 1 2 3 4 5

Berpartisipasi dalam perawatan 1 2 3 4 5

Pernyataan frustasi 1 2 3 4 5

Ketergantungan pada orang lain 1 2 3 4 5

Perasaan diasingkan 1 2 3 4 5

Pernyataan kurang kontrol 1 2 3 4 5

Pernyataan rasa malu 1 2 3 4 5

Perasaan tertekan (depresi) 1 2 3 4 5

pengasingan 1 2 3 4 5

SIKI : manajemen peningkatan tekanan intrakranial

Observasi :
 47

- identifikasi penyebab peningkatan TIK

- monitor tanda dan gejala peningkatan TIK

- monitor MAP (mean arterial pressure)

- monitor cvp (central venous prssure),jika perlu

- monitor PAWP, jika perlu

- monitor PAP

- monitor ICP (intra kranial pressure)

- Monitor CPP (cerebral ferpusion pressure)

- monitor gelombang ICP

- monitor status pernapasan

- monitor intek dan output cairan

- monitor cairan serebro-spinalis

Terapeutik :

- minimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang tenang

- berikan posisi semi fowler

- hindari manufer vaisava

- cegah terjadinya kejang

- hindari penggunaan PEEP

- hindari pemberian caira IV hipotonik

- atur ventilator agar paCo2 optimal

-pertahankan suhu tubuh normal

Kolaborasi

- kolaborasi pemberian sedasi dan anti konvulsan,jika perlu

 48

- kolaborasi perberian diuretik, jika perlu

- kolaborasi pemberian pelunak tinja, jika perlu

3.gangguan komunikasi verbal b.d gangguan musuleskeletal

Gejala dan tanda mayor

Subjektif (tidak tersedia)

Objektif 1. Tidak mampu bicara atau mendengar

2.menunjuk respon tidak sesui

Gejala dan tanda minor

Subjektif (tidak tersedia)

Objektif 1. Afasia

2. disfasia

3. apraksia

4. disleksia

5. disartria

6. afonia

7. pelo

8. gagap

9. dislalia

10. tidak ada kontak mata

11. silit memahami komunikasi

12. sulit mempertahankan komunikasi

13.tidak mampu menggunakan ekspresi wajah

14.sulit menyusun kalimat

 49

15.sulit mengungkapkan kata-kata

16. defisit pengelihatan

17. delusi

Kondisi klinis terkait

1.stroke

2. cedera kepala

3. trauma wajah

4. tumor

5. peningkatan intrakranial

6. miastenia gravis

7. penyakit alzheimer

8. fraktur rahang

9. skizofrenia

10.autisme

SLKI : komunikasi verbal

Kemampuan berbicara 1 2 3 4 5

Kemamuan mendengar 1 2 3 4 5

Kesesuaian ekspresi wajah/tubuh 1 2 3 4 5

Kontak mata 1 2 3 4 5

Afasia 1 2 3 4 5

Disfasia 1 2 3 4 5

Disieksia 1 2 3 4 5

Disatria 1 2 3 4 5
 50

Afonia 1 2 3 4 5

Disialia 1 2 3 4 5

Pelo 1 2 3 4 5

Gagap 1 2 3 4 5

Respon perilaku 1 2 3 4 5

Pemahaman komunikasi 1 2 3 4 5

SIKI : promosi komunikasi defisit bicara

Observasi

- monitor kecepatan,tekanan, kuantitas, volume dan diksi bicara

- monitor proses kognitif, anatomis, dan fisiologi yang berkaitan dengan bicara

- monitor frustasi, marah, depresi, atau hal lain yang menganggu bicara

- identifikasi perilaku emosional dan fisik sebagai bentuk komunikasi

Terapeutik

- gunakan metode alternatif

- sesuai gaya komunikasi dengan kebutuhan

- modifikasi lingkungan untuk meminimalkan bantuan

- ulangi apa yang disampaikan pasien

- berikan dukungan psikologi

- gunakan juru bicara

Edukasi

- anjurkan bicara perlahan

- ajarkan pasien dan keluarga proses kognitif, anatomis dan fisiologis yang
 51

berhubunga dengan kemampuan bicara

Kolaborasi

-rujuk ke ahli patologi bicara atau terapis

4.gangguan citra tubuh b.d perubahan fungsi tubuh

Gejala dan tanda mayor

Subjektif 1.mengungkapkan kecacatan/kehilangan bagian tubuh

Objektif 1. Kehilangan bagian tubuh

2.fungsi/struktur tubuh berubah/hilang

Gejala dan tanda minor

Subjektif 1. Tidak mau mengungkapkan kecacatan/kehilangan bagian

tubuh

2.mengungkapkan perasaan negatif tentang perubahan

tubuh

3.mengungkapkan kekhawatiran pada penolakan

4. mengungkapkan perubahan gaya hidup

Objektif 1.menyembunyikan/menunjukkan bagian tubuh secara

berlebihan

2.menghindarimelihat/menyentuh bagian tubuh

3.fokus berlebihan pada perubahan tubuh

4.respon nonverbal pada perubahan dan persepsi tubuh

5.fokus pada penampilan dan kekuatan masa lalu

6.hubungan sosial berubah

Kondisi klinis
 52

1. mastektomi

2. amputasi

3. jerawat

4. parut atau luka bakar yang terlihat

5. obesitas

6. hiperpigmensi pada kehamilan

7. gangguan psikiatrik

8. program terapi neoplasma

9. alopecia chemically induced

SLKI : citra tubuh

Melihat bagian tubuh 1 2 3 4 5

Menyentuh bagian tubuh 1 2 3 4 5

Verbalisasi kecacatan bagian tubuh 1 2 3 4 5

Verbalisasi kehilangan bagian tubuh 1 2 3 4 5

Verbalisasi perasaan negatif tentang 1 2 3 4 5

Perubahan tubuh

Verbalisasi kekhawatiran pada 1 2 3 4 5

Penolakan/reaksi orang lain

Verbalisasi perubahan gaya hidup 1 2 3 4 5

Menyembunyikan bagian tubuh berlebihan 1 2 3 4 5

Menunjukkan bagian tubuh berlebihan 1 2 3 4 5

Fokus pada bagian tubuh 1 2 3 4 5

Fokus pada penampilan masa lalu 1 2 3 4 5

 53

Fokus kepada kekuatan masa lalu 1 2 3 4 5

Respon nonverbal pada perubahan 1 2 3 4 5

Tubuh

Hubungan sosial 1 2 3 4 5

SIKI : promosi citra tubuh

Observasi

-Identifikasi harapan citra tubuh berdasarkan tahap perkembangan

- identifikasi budaya, agama, jenis kelamin, dan umur terkait citra tubuh

- identifikasi perubahan citra tubuh yang mengakibatkan isolasi sosial

- monitor prekuensi pernyataan kritik terhadap diri sendiri

- monitor apakah pasien bisa melihat bagian tubuh yang berubah

Terapeutik

-diskusikan perubahn tubuh dan fungsinya

- diskusikan perbedaan penampilan fisik terhadap harga diri

- diskusi perubahan akibat pubertas, kehamilan dan penuaan

- diskusikan kondisi stres yang mempengaruhi citra tubuh

- diskusi cara mengembangkan harapan citra tubuh secara realistis

- diskusi persepsi pasien dan keluarga tentang perubahan citra tubuh

Edukasi
 54

-jelaskan kepada keluarga tentang perawatan perubahan citra tubuh

- anjurkan mengungkapkan gambaran diri terhadap citra tubuh

- anjurkan menggunakan alat bantu

- Anjurkan mengikuti kelompok pendukung

- latih fungsi tubuh yang dimiliki

- latihan peningkatan penampil diri

-latih pengunkapan kemampuan diri

5.defisit perawatan diri b.dgangguan muskeleskeletal

Gejala dan tanda mayor

Subjektif 1. Menolak melakukan perawatan diri

Objektif 1. Tidak mampu mandi/mengenakan

pakaian/makan/ketoilet/berhian secara mandiri
2.minat melakukan perawatan diri kurang

Gejala dan tanda minor

Subjektif (tidak tersedia)

Objektif (tidak tersedia)

Kondisi klinis terkait

1.stroke

2.cedera medula spinalis

3.depresi
 55

4.arthritis reumatoid

5.retardasi mental

6.delirium

7.demensia

8.gangguan amnestik

9.skizofrenia dan gangguan psikotik lain

10.fungsi penilaian terganggu

SLKI : perawatan diri

Kemampuan mandi 1 2 3 4 5

Kemampuan mengenakan pakaian 1 2 3 4 5

Kemampuan makan 1 2 3 4 5

Kemampuan ke toilet (BAB/BAK) 1 2 3 4 5

Verbalisasi keinginan melakukan 1 2 3 4 5

Perawatan diri 1 2 3 4 5

Minat melakukan perawatan diri 1 2 3 4 5

Mempertahankan kebersihan diri 1 2 3 4 5

Kempertahankan kebersihan mulut 1 2 3 4 5

SIKI : dukungan perawatan diri

Observasi :

-identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri sesuai usia

- monitor tingkat kemandirian

- identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri, berpakaian, berhias dan makan
 56

Terapeutik

-sediakan lingkungan yang terapeutik

-siapkan keperluan pribadi

- dampingindalam melakukan perawatn diri sampai mandiri

- fasilitasi untuk menerima keadaan ketergantungan

- fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak mampu melakukan perawatan diri

- jadwal rutinitas perawatan diri

Edukasi

-anjurkan melakukan perawatan diri secara konsisten sesuai kemmpuan

12. Kerangka Konsep

Klien di wilayah puakesmas citramedika kota

lubuk linggau dengan diagnosa stroke non
hemoragik

Masalah keperawatan pada klien stroke non

hemoragik:
1. Gangguan mobilitas fisik b.d
penurunan kekuatan
2. Penurunan kapasitas adaptif
intrakranial b.d edema serebral Intervensi :
3. Gangguan komunikasi verbal b.d 1. Berikan
pendidikan
gangguan muskuleskeletal
kesehatan
4. Gangguan citra tubuh b.d penurunan 2. Berika
fungsi tubuh penerapan
 57

Penerapan ROM aktif

exercise

Evakuasi yang diharapkan

yaitu peningkatan kekuatan
otot